機(jī)械通氣的撤機(jī)

1、機(jī)械通氣的脫機(jī)過程,ACCP-SCCM-AARC脫機(jī)/停機(jī)指南,確保所有引起呼吸機(jī)依賴的因素已消除Chest 2001 Dec Special Issue,影響因素消除,COPD急性發(fā)作－控制哮喘重度發(fā)作－逆轉(zhuǎn)藥物過量－消除ARDS/ALI－逆轉(zhuǎn)胸壁不穩(wěn)定－穩(wěn)定心肌或心血管不穩(wěn)定－穩(wěn)定,ACCP-SCCM-AARC指南,停機(jī)前評(píng)估適當(dāng)?shù)难鹾?P/F≥150mmHg PEEP≤8cmH2O

2、 FiO2≤0.5 pH≥7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：只需小劑量升壓藥自主吸氣努力一些不能完全滿足上述條件的患者仍能準(zhǔn)備停機(jī),評(píng)價(jià)自主呼吸努力,淺快呼吸指數(shù),監(jiān)測(cè)暫停機(jī)械通氣后第一分鐘內(nèi)的自主呼吸FiO2：室內(nèi)空氣計(jì)算VT的平均數(shù)計(jì)數(shù)1分鐘的呼吸頻率,淺快呼吸指數(shù)（RR/VT）,40/.2=20020/.5=40,ACCP-SCCM-AARC指南,3. 通過自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估。能耐受自主呼吸試驗(yàn)30-120

3、分鐘——可停機(jī),脫機(jī)試驗(yàn),脫機(jī)情況,Brochard et al,T-piece－2小時(shí) 脫機(jī)SIMV－50％ A/C 頻率 根據(jù)耐受程度降低 4次/分鐘持續(xù)24小時(shí) 脫機(jī)PSV－保持頻率20-30次/分鐘 根據(jù)耐受程度降低 8cmH2O持續(xù)24小時(shí) 脫機(jī),Esteban et al,T-piece(s)－2小時(shí) 脫機(jī)T-piece(m)－2小時(shí) 脫機(jī)SIMV－50％ A/C 頻率 根據(jù)耐

4、受程度降低 5次/分鐘持續(xù)2小時(shí) 脫機(jī)PSV－保持頻率≤25次/分鐘 5cmH2O持續(xù)2小時(shí) 脫機(jī),脫機(jī)時(shí)間－天數(shù),患者情況,Esteban AJRCCM 1999; 159:512,30分鐘和120分鐘自主呼吸試驗(yàn)237/270 (87.8%) 脫機(jī)－30分鐘試驗(yàn)216/256 (83.4%) 脫機(jī)－120分鐘試驗(yàn) (P = 0.32)32 (13.5%)在48小時(shí)內(nèi)再插管－30分鐘29 (13.4%)

5、在48小時(shí)內(nèi)再插管－120分鐘再插管患者死亡率32.8%，成功脫機(jī)患者4.6% (P <0.001),ACCP-SCCM-AARC指南,在此基礎(chǔ)上去除人工氣道： 氣道開放 氣道保護(hù)5. 每24小時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn),ACCP-SCCM-AARC指南,麻醉/鎮(zhèn)靜的手術(shù)患者爭(zhēng)取早期拔管脫機(jī)方案需要改進(jìn),呼吸治療師操作方案,對(duì)照組,內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為合適時(shí)下令脫機(jī),Ely的方案,每天上午評(píng)價(jià)患者，如果：

6、 PaO2/FiO2 > 200 PEEP < 5 cmH2O 氣道反射正常 RR/VT < 105 無需持續(xù)注射升壓藥或鎮(zhèn)靜劑患者進(jìn)行T-piece/CPAP試驗(yàn),CPAP/T-Piece試驗(yàn),通過呼吸機(jī)流量觸發(fā)一些患者使用CPAP激活呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)和報(bào)警,CPAP/T-Piece試驗(yàn)停止,RR > 35/minSaO2 140/min或持續(xù)增加20％收縮壓>

7、180mmHg，舒張壓> 90mmHg煩躁加重出汗增加,Ely NEJM 1996,Ely NEJM 1996,自主呼吸試驗(yàn),T-piece－絕大多數(shù)5 cmH2O CPAP－COPD, auto PEEP7 cmH2O PSV－COPD，小的氣管內(nèi)插管或鼻插管PSV和CPAP－COPD，auto PEEP和小的氣管內(nèi)插管,再插管率,脫機(jī)試驗(yàn)失敗(Ely NEJM 1996),RR > 35/minSaO2

8、140/min或持續(xù)增加20％血壓變化≥20％，收縮壓> 180mmHg，舒張壓> 90mmHg出汗煩躁加重不根據(jù)PaCO2決定,ACCP-SCCM-AARC指南,患者需延長(zhǎng)機(jī)械通氣決定氣管切開 需高劑量鎮(zhèn)靜劑耐受氣管內(nèi)插管 低限的呼吸力學(xué) 希望減少外加的呼吸功 可說話帶來的心理收益 需要增加活動(dòng)度,ACCP-SCCM-AARC指南,呼吸機(jī)依賴：3個(gè)月脫機(jī)失

9、敗脫機(jī)失敗患者必須轉(zhuǎn)換合適的設(shè)備PMV患者：緩慢脫機(jī)，逐漸延長(zhǎng)自主呼吸試驗(yàn),脫機(jī)困難患者Ely Respir Clinics NA 2000 June,喘息心臟病電解質(zhì)焦慮，誤吸，堿中毒神經(jīng)肌肉疾病敗血癥，鎮(zhèn)靜劑營(yíng)養(yǎng)阿片，肥胖甲狀腺疾病,COPD常規(guī)脫機(jī),每日評(píng)價(jià)自主呼吸試驗(yàn)使用T-piece或CPAP/PSV=0評(píng)價(jià)自主呼吸能力在試驗(yàn)間歇使用輔助通氣/PSV如反復(fù)失敗，試用5 cmH2O CPAP or/a

10、nd 7 cmH2O PSV如患者看似能脫機(jī)但SBT失敗，考慮拔管行NPPV,NPPV脫機(jī),Nava Ann Intern Med 1998; 128:721 COPD, T-piece, 48 hr機(jī)械通氣, 試驗(yàn)失敗n = 50 隨機(jī)分為PSV或NPPV 機(jī)械通氣時(shí)間16.8±11.8 PSV vs 10.2±6.8 NPPV* ICU時(shí)間24.0±13.7 PSV vs 15

11、.1±5.4 NPPV* 生存率72% PSV vs 92% NPPV* 醫(yī)院內(nèi)肺炎7 PSV vs 0 NPPV*Girault AJRCCM 1999;160:86 與Nava的試驗(yàn)相似 各組間無差異,Ferrier AJRCCM 2003;168:70,連續(xù)3天脫機(jī)試驗(yàn)失敗(n=43)約50％為COPD患者NPPV縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣 (9.5±8.3 vs 20.1±13

12、.1days)*NPPV縮短ICU時(shí)間(14.1±9.2 vs 25.0±12.5 days)NPPV縮短住院天數(shù)(27.8±14.6 vs 40.8±21.4 days)*NPPV減少肺炎(5 vs 13)*NPPV減少感染性休克(2 vs 9)*NPPV降低死亡率(30% vs 44% )*,脫機(jī)困難患者Ely Respir Clinics NA 2000 June,喘息心臟病