大興麻培班張治國(guó)

1、內(nèi)容概要,阿片藥物滴定策略,癌痛治療充分鎮(zhèn)痛,阿片藥物劑量滴定,阿片類(lèi)止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱(chēng)為劑量滴定,阿片藥物劑量滴定的目的,,1,,,2,,,3,,,4,,充分、迅速控制疼痛,確定藥物合理治療劑量,確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡,全程掌握疼痛的解救量,何時(shí)需要滴定?,未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者需要阿片類(lèi)藥物治療對(duì)弱阿片藥物療效不滿(mǎn)意，需要強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類(lèi)

2、藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,阿片滴定 ---- 關(guān)鍵在選擇,一、選擇適宜的藥物和劑型,,EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定,二、選擇簡(jiǎn)便有效的給藥途徑,需考慮的因素,疼痛和治療需求,起效和達(dá)峰時(shí)

3、間,簡(jiǎn)便性安全性,口服給藥仍首選,三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝?,,,,,,判斷有無(wú)阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù),阿片未耐受者,嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物,阿片耐受者,按每日總量的10-20%,兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素,阿片耐受和阿片未耐受,按美國(guó) FDA 標(biāo)準(zhǔn)阿片耐受： 已按時(shí)服用阿片類(lèi)藥 物至少 1 周以上 且每日總

4、量至少為口服嗎 啡 50 mg 羥考酮 30 mg 氫嗎啡酮  8 mg 羥 嗎啡酮 25 mg

5、0; 或其他等效藥物 芬太尼貼劑：至少為 25 ug/h阿片未耐受： 未達(dá)上述持續(xù)止痛時(shí)間和劑量標(biāo)準(zhǔn),NCCN阿片滴定策略,2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑,,,,,,,,阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN),以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法,直接啟動(dòng)口服緩控

6、釋阿片類(lèi)藥物 (羥考酮) 和即釋阿片類(lèi)藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：- 每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性- 患者對(duì)過(guò)度服藥的認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)- 簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果,Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998Fincke et a

7、l. J Gen Intern Med 1998,NCCN成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：,,If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天處理爆發(fā)痛超過(guò)4次，建議背

8、景用藥選擇緩釋劑型的阿片類(lèi)藥物,利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù),奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于

9、加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，便于普及,,如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？,奧施康定劑量滴定方法(第1步),口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰),奧施康定劑量滴定方法(第2步),疼痛評(píng)分控制至1~3,次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛,奧施康定劑量滴定方法(第3步),滴定效果,,國(guó)內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無(wú)痛，沒(méi)有患者滴定超過(guò)4輪(4小

10、時(shí)),內(nèi)容概要,阿片藥物滴定策略,癌痛治療充分鎮(zhèn)痛,研究提示：癌痛患者疼痛控制情況不佳,1. Annals of Oncology 19: 1985–1991, 2. 2008解放軍護(hù)理雜志. 2007;24(2):25-27.,2008年系統(tǒng)綜述1：26項(xiàng)研究顯示，43%的癌癥患者的疼痛控制不好；亞洲人群這一比例更高達(dá)59.1%,采用自行設(shè)計(jì)的患者疼痛認(rèn)知及控制狀況調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)上海市三甲醫(yī)院746位癌癥患者進(jìn)行調(diào)查2,在患者疼痛緩解

11、程度上，采用0-10(沒(méi)有緩解到完全緩解)評(píng)分，5分以下的占52.9％，表明有一半多的患者疼痛沒(méi)有緩解,癌痛未控制的患者比例 (%),52.9%,緩解程度在5分以下的患者比例 (%),春天行動(dòng),華北、東北地區(qū)7808例癌痛流行病學(xué)調(diào)研活動(dòng)2011年3月17日下午在院的全部癌癥患者 總體患者癌痛發(fā)生率24.28%調(diào)查時(shí)點(diǎn)內(nèi)，410例患者NRS評(píng)分≥4，被判定為疼痛未控，占全部患者的22.74%當(dāng)日全部患者疼痛最高強(qiáng)度中位數(shù)為3，爆

12、發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)中位數(shù)為1,鎮(zhèn)痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一,對(duì)上海市76家醫(yī)院醫(yī)生及癌痛患者的調(diào)查結(jié)果,許德鳳. 中國(guó)腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.,對(duì)上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)師認(rèn)為，癌痛未緩解的最主要的兩個(gè)因素為未按時(shí)用藥和醫(yī)生用藥劑量不足。*疼痛未緩解的影響因素調(diào)查中，1115位醫(yī)師中的862位參與了調(diào)查，其中認(rèn)為未按時(shí)用藥的醫(yī)師有743位，

13、占86.2%；認(rèn)為醫(yī)師用藥不足的醫(yī)師有614位，占71.2%。,臨床醫(yī)生在應(yīng)用奧施康定時(shí)往往不敢大劑量應(yīng)用，導(dǎo)致有些患者鎮(zhèn)痛不足,43%的患者使用OXY的劑量不足,Therapeutics and Risk Management 2008:4(4)665-671,意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,基線(xiàn)時(shí)，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評(píng)分為3.5，高達(dá)71.9 %患者疼痛控制不佳，平均

14、NRS評(píng)分為7.81,意大利一項(xiàng)研究顯示：疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為足量奧施康定后疼痛控制良好,意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,7.81,轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后最終平均 NRS 為2.85,,,,,,,,,,,,,劇痛,無(wú)痛,2.85,,0,10,5,,3.5,,基線(xiàn)時(shí)，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評(píng)分為3.5，高達(dá)71.9 %患者疼痛控制不佳，平均NRS評(píng)分為7.81,Ferrar

15、ese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,,,低劑量奧施康定(＜80mg),43%,30%,,13%,,14%,嗎啡,芬太尼,其他,奧施康定,平均劑量=221.84 mg/d,,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,應(yīng)用奧施康定®，患者平均

16、NRS降低60%以上,平均NRS評(píng)分,疼痛得到緩解的患者比例 (%),應(yīng)用奧施康定®片，疼痛緩解患者比例增加81.9%， 平均NRS評(píng)分降低4.96,意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究， 入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定®對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定®的平均劑量為221.8

17、4mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評(píng)分法,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片前,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片后,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片前,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片后,50,100,5,10,中國(guó)麻醉藥品，特別是羥考酮年消耗量占全球比重低,International Narcotics Control Board (INCB): Consump

18、tion of principal narcotic drugs, 2003-2007 report; Consumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report .,中國(guó)羥考酮年消耗量占全球比重,中國(guó)麻醉藥品年消耗量占全球比重,年份,百分比 (%),無(wú)需擔(dān)心阿片藥物成癮問(wèn)題,阿片成癮是以失去控制地使用阿片類(lèi)藥物為特征的慢性復(fù)發(fā)

19、性疾病,包括軀體依賴(lài)和精神依賴(lài).軀體依賴(lài)主要表現(xiàn)為耐受和戒斷反應(yīng),而精神依賴(lài)主要表現(xiàn)為心理渴求和持續(xù)性強(qiáng)迫覓藥行為1成癮的核心特征是，患者明確知道自己的行為有害但卻無(wú)法自控,1. 劉海青等. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志. 2011(20); 06: 571-573. 2. 1.劉端祺. 中國(guó)醫(yī)療前沿. 2006;4:89,成癮的定義,規(guī)范化用藥“成癮”風(fēng)險(xiǎn)極低！2“成癮”風(fēng)險(xiǎn)＜4/10000,假性成癮,有些患者由

20、于疼痛控制不夠，表現(xiàn)出與成癮類(lèi)似的覓藥行為，一旦疼痛得到控制即停止，增加藥物劑量常?？梢允够颊邤[脫這種行為，即所謂假性阿片成癮。患者有持續(xù)性疼痛，并接受阿片類(lèi)藥物按需治療時(shí)，如果劑量不足或給藥間期過(guò)長(zhǎng)則可能產(chǎn)生這種假性成癮。如果假性成癮被誤認(rèn)為是成癮，患者則會(huì)受到不公正的待遇。醫(yī)患間產(chǎn)生信任危機(jī)，隨即影響治療質(zhì)量。可以通過(guò)很多方法來(lái)避免導(dǎo)致假性成癮的環(huán)境：   1. 充分進(jìn)行疼痛評(píng)估，信賴(lài)患者主訴。準(zhǔn)確評(píng)估疼痛是決定能否

21、充分控制疼痛的必要前提條件。   2. 慢性疼痛患者按時(shí)接受阿片類(lèi)藥物治療，將獲得持續(xù)鎮(zhèn)痛效果，防止疼痛反復(fù)發(fā)作。鎮(zhèn)痛藥的緩釋或長(zhǎng)效劑型可減少每日用藥的次數(shù)。   3. 由于患者即使在接受阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥按時(shí)用藥，仍然可能出現(xiàn)突發(fā)性疼痛，因此應(yīng)該為患者備用短效即釋制劑，以利于突發(fā)性疼痛的解救治療。,奧施康定®血藥濃度與劑量成正比，可預(yù)期,10mg、20mg、40mg、奧施康定®的血漿藥物濃度圖,奧

22、施康定®片不同劑量強(qiáng)度之間具有相應(yīng)比例的藥代動(dòng)力學(xué)，所以血藥濃度可預(yù)期,,,,,,,,NSAIDs治療不佳的患者，足量奧施康定®能有效緩解疼痛,意大利一項(xiàng)前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、多中心研究，309例NASIDs治療不佳的慢性癌痛、非癌痛、混合痛的患者（NRS=4-10），接受奧施康定® （口服，一天2次）治療至少28天。,Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14:113-121.,,

23、,9,8,7,6,,,,,,,,,,,0,5,1,2,3,4,0,1,3,7,14,21,28,平均NRS評(píng)分,治療天數(shù),7.84,3.35,2.17,,30,,0,,25,,,,,,20,15,10,5,平均奧施康定劑量(mg/d),25.91 mg/d,21.21 mg/d,11.36 mg/d,卡氏評(píng)分(Karnofsky, KPS)：是一種體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正常活動(dòng)、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分

24、100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好。,為期2年的回顧性、平行組研究 ，97例晚期癌癥患者中高劑量治療組 60~80%患者生活質(zhì)量得到明顯改善,許德鳳. 中國(guó)腫瘤. 2001;10(7):389-92.,足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,足量應(yīng)用奧施康定，60.36%

25、的患者未發(fā)生不良反應(yīng)其他患者在一周內(nèi)即可耐受,意大利一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定®對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定®的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。,足量應(yīng)用奧施康定，多數(shù)患者未發(fā)生不良反應(yīng),此研究的不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐等。,請(qǐng)勿需

26、擔(dān)心強(qiáng)阿片的安全性,強(qiáng)阿片類(lèi)藥物不會(huì)誘發(fā)潛在的或長(zhǎng)久的內(nèi)臟器質(zhì)性損傷。如能正確掌握其用藥方法，強(qiáng)阿片類(lèi)藥物具有相當(dāng)好的器官安全性對(duì)已知存在肝功能損傷的患者，在使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意適當(dāng)減少用量。避免阿片類(lèi)藥物在體內(nèi)的蓄積中毒其它臟器，同樣沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阿片藥物誘發(fā)的近期、遠(yuǎn)期毒性反應(yīng),http://www.caca.org.cn/system/2009/04/02/010022821.shtml,,奧施康定 10mg q12h