中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范2016

1、中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范2016年中國腦卒中大會558發(fā)布了《中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》，現(xiàn)整理如下，供各位參考學(xué)習(xí)。急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasmmogenactivatrtPA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國和許多國家

2、指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rtPA靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國等西方發(fā)達(dá)國家已普遍進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外醫(yī)療急救

3、轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開通急診「綠色通道」，建立卒中中心和卒中中心的認(rèn)證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應(yīng)盡快送達(dá)有能力進(jìn)行卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。為使溶栓這一有效療法能更好、更廣泛地在我國使用，提高缺血性腦卒中急性期的救治率，腦防委特組織全國腦血管病權(quán)威專家制定靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范如下，其中的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級采用《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的標(biāo)準(zhǔn)。溶栓相關(guān)公眾教育溶栓

4、相關(guān)公眾教育為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時(shí)救治，首先應(yīng)能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現(xiàn)的相關(guān)知識仍然十分匱乏。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記(CalifniaAcuteStrokePilotRegistryCASPR)報(bào)告若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則3h內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3%上升至28.6%因此開展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動是必要的。有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)在線宣傳、

5、社區(qū)宣講、板報(bào)以及電視廣告。卒中教育不應(yīng)僅針對潛在的患者，也應(yīng)包括他們的親屬、公共服務(wù)部門比如警察以及醫(yī)護(hù)人員，使他們能夠在必要時(shí)啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。公眾教育的關(guān)鍵是當(dāng)可疑卒中發(fā)生時(shí)應(yīng)立即撥打120等急救電話。推薦：應(yīng)積極開展針對大眾的科普宣傳和對醫(yī)生進(jìn)行腦卒中規(guī)范化診治的相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)全社會腦卒中應(yīng)盡早救治的意識，減少腦卒中就醫(yī)的時(shí)間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。院前處理院前處理院前處理范圍包括120等急救電

6、話系統(tǒng)的啟動與派遣、急救醫(yī)療應(yīng)答、現(xiàn)場分診，安置以及轉(zhuǎn)運(yùn)。院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是避免腦卒中患者在到達(dá)醫(yī)院前不必要的時(shí)間延誤，從而盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。1.院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

7、（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識障礙或抽搐。2.現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評估有無低血糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達(dá)急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；血糖、血脂、肝腎功能

8、和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)動脈血?dú)夥治?。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部X線檢查（若懷疑肺部疾?。?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。b.是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CTMRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c.是否

9、適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見下靜脈溶栓部分）。2.溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括T、PR、BP和意識狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A.呼吸與吸氧a.必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b.無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。B.心電監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢

10、查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。C.體溫控制a.對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b.對體溫38C的患者應(yīng)給予退熱措施。D.血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。E.血糖控制a.

11、高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。血糖超過l0mmolL時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10mmolL。b.低血糖：血糖低于3.3mmolL時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。靜脈溶栓靜脈溶栓溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶(UK)是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)

12、。本指導(dǎo)規(guī)范主要涉及靜脈溶栓。1.現(xiàn)有證據(jù)目前國內(nèi)外關(guān)于使用rtPA和尿激酶靜脈溶栓的研究證據(jù)較多，以下僅簡單介紹，詳細(xì)內(nèi)容可參見《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。（1）rtPA：已有多個臨床試驗(yàn)對急性缺血性腦卒中rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)提示3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出

13、血發(fā)生率治療組高于對照組；ECASSIII試驗(yàn)提示發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rtPA仍然有效。2012年發(fā)表的IST3試驗(yàn)提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST3試驗(yàn)的蕓萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rtPA治療的患者獲益最大。（2）尿激酶：