公共衛(wèi)生服務慢病管理項目培訓

1、1,,基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核 ——慢病相關指標,白城市疾病預防控制中心李俊孚,2,,內容提綱 ● 績效考核手冊（2019版）相關內容● 存在不足● 改進建議,3,,績效考核手冊相關內容 ● 考核目的● 考核內容● 考核指標● 考核方法,4,,高血壓患病率,高血壓知曉率,6,,● 高血壓、高血糖是慢性病主要危險因素● 全國每年因慢性病死亡的人數(shù)占80%● 慢性病可防可

2、控● 新醫(yī)改將高血壓和糖尿病患者管理納入基 本公共衛(wèi)生服務，為全面推進高血壓和糖 尿病防治提供了強有力的政策和經費保障。,7,,考核內容 高血壓患者健康管理服務 糖尿病患者健康管理服務,8,,績效考核指標,高血壓患者健康管理服務 分 值：5分考核方式：抽查高血壓患者規(guī)范管理情況考核指標：抽查的高血壓患者規(guī)范管理率 抽查的高血壓患者血壓控制率指標說明：核實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構

3、對管理的高血壓患者按照2019年國家規(guī)范提供健康管理服務的情況和血壓控制情況。,9,,績效考核指標,高血壓患者健康管理服務 數(shù)據(jù)來源：每個機構隨機抽查的高血壓患者健康管理檔案(應 滿足至少10份不失訪，其中至少有4份為65歲以下 高血壓患者)，核查2019年服務記錄。 抽樣方法：對紙質檔案或電子檔案采用等間隔方法，進

4、行隨 機抽樣。,10,,績效考核指標,抽樣方法： (1)了解樣本機構各類檔案基本情況。獲得考核所需的各類檔案的編碼底冊，了解檔案總數(shù)。 (2)采用等間隔抽樣方法。如: 樣本機構2019年建立的居民健康檔案共100份，擬抽查10份居民健康檔案，則抽樣間隔為10份。從第1~10份中隨機抽取一個編碼的樣本，如5號，進行核查，并按照

5、間隔數(shù)依次抽取其他樣本，如15號、25號，進行核查。 (3)如第一輪抽樣完后，抽查的樣本檔案數(shù)量不滿足考核需要，則再隨機抽取一個編碼的樣本，如6號，進行核查. (4)原始記錄為紙質檔案的，抽查紙質檔案；有紙質原始記錄的，優(yōu)先對原始記錄進行抽查。沒有紙質原始記錄，直接使用電子手段記錄的，可以抽查電子檔案,績效考核指標,檔案抽取原則（1）隨機、科學、公正，嚴格按照方案進行；

6、 （2）一旦抽取，不能更改；（3）一輪隨機抽取后，如核查不失訪的檔案數(shù)量不足，隨機進行第二輪抽取，直到滿足不失訪的檔案數(shù)量為止。,12,,績效考核指標,高血壓患者健康管理服務核查方式：電話核查 入戶核查,13,,績效考核指標,高血壓患者健康管理服務核查內容：（1）核查檔案信息是否真實； （2）在真實檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查檔案 填寫是否符合2019年國

7、家規(guī)范要求； （3）核查2019年最后一次隨訪記錄的血壓達標 情況。 （4）血壓控制達標值為<140/90mmHg。,14,,績效考核指標,高血壓患者健康管理服務 計算方法：①抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的真實檔案 中按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/抽查的真實的年內管理高血壓患者人數(shù)×100%。 ②抽查的患者血壓控制率

8、=抽查的真實檔案中最近一次年內隨訪血壓達標人數(shù)/抽查的真實的年內已管理高血壓人數(shù)×100%。,15,,績效考核指標,高血壓患者健康管理服務評分標準：①抽查高血壓患者規(guī)范管理：4分；得分=(抽查的規(guī)范管理率/60%×4分)－(不真實檔案數(shù)×1分)；抽查的規(guī)范管理率≥60%，得分=4分－(不真實檔案數(shù)×1分)；有4份及以上不真實檔案，得分為0分。②抽查患者血壓控制：1分；得分=抽查的患

9、者血壓控制率/40%×1分； 抽查的血壓控制率≥40%，得分=1分；血壓控制達標值為<140/90mmHg。,16,,績效考核指標,高血壓患者健康管理服務核查工具：高血壓患者健康管理核查表1基礎資料：6個問題2高血壓患者健康管理檔案聯(lián)系情況：4個問題3高

10、血壓患者健康管理檔案真實性核查：6個問題4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：8個問題,17,,績效考核指標,高血壓患者健康管理核查表1基礎資料：2高血壓患者健康管理檔案聯(lián)系情況：判斷是否失訪 失 防：聯(lián)系不上； 回答者不知道核查對象患什么慢性病； 回答者不了解/不記得健康體檢和面對面隨訪情況3高血壓患者健康管理檔案真實性核查：3.1您/核查對象2019年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務機

11、構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？①接受過 ②沒有，與健康體檢記錄相符（跳轉到3.3）③沒有，與健康體檢記錄不符（視為不真實）,18,,績效考核指標,高血壓患者健康管理核查表3 高血壓患者健康管理檔案真實性核查：3.4您/核查對象2019年接受過醫(yī)生的面對面隨訪管理嗎？ ①接受過 ②沒有，與記錄相符（跳轉到3.6） ③沒有，與記錄不符（視為不真實）3.5 與2019年最后1次隨訪記

12、錄不符的服務 (可多選。根據(jù)檔案記錄核實，其中有1項與記錄不符，即為不真實) ①詢問癥狀 ②測量血壓 ③詢問用藥情況 ⑤提供生活方式指導,19,,績效考核指標,高血壓患者健康管理核查表3 高血壓患者健康管理檔案真實性核查：3.6 高血壓患者健康管理檔案是否真實 ①真實 ②不真實 有4份不真實，此項0分4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：8個問題

13、,20,,績效考核指標,高血壓患者健康管理核查表4 高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.1健康管理檔案相應表單及內容是否符合《國家基本公共衛(wèi)生 服務規(guī)范（2019年版）》要求 ①是 ②否（視為不規(guī)范）4.2 2019年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范） ①有 ②有，未測量血壓 ③有，現(xiàn)存主要健康問題未 填寫 ④有，健康評價錯誤 ⑤有，危險因

14、素控制不正確 ⑥2019年沒有體檢,21,,績效考核指標,高血壓患者健康管理核查表4 高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.3 2019年記錄中面對面隨訪次數(shù)（除①以外，出現(xiàn)下列任何 一種情況均視為不規(guī)范） ①達到2019年國家規(guī)范要求次數(shù) ②沒有達到2019年國家 規(guī)范要求次數(shù) ③沒有隨訪4.4 2019年最后1次面對面隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項 的欄目

15、 （可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓值未填為不規(guī)范） ①隨訪日期 ②癥狀 ③血壓 ④生活方式指導 ⑤服藥依從性 ⑥此次隨訪分類 ⑦用藥情況 ⑧轉診 ⑨隨訪醫(yī)生簽名,22,,績效考核指標,高血壓患者健康管理核查表4 高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.5 2019年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是 否按國家規(guī)范

16、要求建議轉診 ①是 ②否（視為不規(guī)范）4.6 2019年最后1次隨訪記錄中患者血壓值是(mmHg) ----- 4.7 高血壓患者健康管理檔案是否規(guī)范 ①規(guī)范 ②不規(guī)范4.8 2019年最近一次隨訪血壓是否達標 ①是 ②否,績效考核指標,2型糖尿病患者健康管理服務 ①抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率=抽查的真實檔案中按照規(guī)范要

17、求進行糖尿病患者管理的人數(shù)/抽查的真實的年內管理糖尿病患者人數(shù)×100%。 ②抽查的患者血糖控制率=抽查的真實檔案中最近一次年內隨訪血糖達標人數(shù)/抽查的真實的年內已管理糖尿病患者人數(shù)×100%。,24,,績效考核指標,糖尿病患者健康管理服務評分標準：①抽查糖尿病患者規(guī)范管理：4分；得分=(抽查的規(guī)范管理率/60%×4分)－(不真實檔案數(shù)×1分)；抽查的規(guī)范管理率≥60%，得分=4分

18、－(不真實檔案數(shù)×1分)；有4份及以上不真實檔案，得分為0分。②抽查患者血糖控制：1分；得分=抽查的患者血糖控制率/35%×1分； 抽查的血糖控制率≥35%，得分=1分；空腹血糖控制達標值為≤7.0mmol/L 。,25,,績效考核指標,糖尿病患者健康管

19、理服務核查工具：糖尿病患者健康管理核查表1基礎資料：6個問題2糖尿病患者健康管理檔案聯(lián)系情況：4個問題3糖尿病患者健康管理檔案真實性核查：6個問題4糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性核查：8個問題,26,,績效考核指標,糖尿病患者健康管理核查表3 糖尿病患者健康管理檔案真實性核查：3.5 與2019年最后1次隨訪記錄不符的服務 (可多選。根據(jù)檔案記錄核實，有1項與不符，即為不真實) ①詢問癥狀 ②測量空腹血糖

20、③測量血壓 ④詢問用藥情況 ⑤詢問飲食情況,27,,績效考核指標,糖尿病患者健康管理核查表4 糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.2 2019年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何 一種情況均視為不規(guī)范） ①有 ②有，未測量血壓 ③有，未測量空腹血糖 ④有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫，健康評價錯誤 ⑥有，危險因素控制不正確 ⑦有，足背動脈搏動未測

21、 ⑧2019年沒有體檢4.4 2019年最后1次面對面隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或空腹血糖值未填為不規(guī)范。） ①隨訪日期 ②癥狀 ③血壓 ④空腹血糖 ⑤足背動脈搏動 ⑥生活方式指導 ⑦服藥依從性 ⑧此次隨訪分類 ⑨用藥情況 ⑩轉診 ⑾隨訪醫(yī)生簽名,目前存在問題,(一)無專人負責慢病管理工作 (二)高血壓（糖尿?。┑?/p>

22、記管理底數(shù)不清 (三)對服務規(guī)范理解不清 (四)隨訪表填寫： 復制現(xiàn)象 邏輯錯誤： 用藥不合理 空項,(五) 健康體檢：沒進行體檢、沒填寫體檢表、填寫項目不全(六) 沒有建議轉診(七) 使用09版高血壓和糖尿病隨訪表,改進建議,（一）專人管理：明確專人（可兼職）管理 1.負責匯總所有醫(yī)師團隊的高血壓和糖尿病病人建檔、

23、隨訪和控制情況相關信息，匯總報表，核對各項報表的高血壓和糖尿病數(shù)據(jù)是否一致，按時上報。 2. 負責對上級檢查對口接待。,改進建議,（二）底數(shù)問題 1.各項慢病報表數(shù)據(jù)保持一致 2.社區(qū)慢病報表高血壓（糖尿?。┕芾頂?shù)要和登記本的高血壓（糖尿?。┗颊呖倲?shù)保持一致。 3.社區(qū)登記本患者總數(shù)應和所有醫(yī)師團隊的登記患者數(shù)一致。 4.每個醫(yī)師團隊的登記本底數(shù)應和病人檔案數(shù)一致。 5.電子檔案要有打印的紙質登記本。

24、 6.電子檔案信息應和紙質檔案信息一致。,31,,改進建議,（三）服務規(guī)范 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 服務對象：轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 服務內容： 1篩查 2隨訪評估 3分類干預 4健康體檢,32,,改進建議,（三）服務規(guī)范 高血壓患者健康管理

25、服務規(guī)范 隨訪評估 1.測量血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥ 110mmHg；伴有其他異常情況，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。 2.不需要轉診的，按隨訪表詢問癥狀、測量體重、心率、計算BMI,詢問疾病情況和生活方式。,33,,改進建議,（三）服務規(guī)范 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 分類干預 1.血壓控制滿意（收縮壓<1

26、40mmHg，且舒張壓<90mmHg），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。 2.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意（收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≧90mmHg），或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加藥物，2周內隨訪。,34,,改進建議,（三）服務規(guī)范 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 分類干預 3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制

27、不滿意或藥物不良反應難以控 制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其 轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。 4.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定 生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。,35,,改進建議,（三）服務規(guī)范 糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 服務對象：2型糖尿病患者 隨訪評估：每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少4次面對面隨訪 糖尿病危急情況：血

28、糖≧16.7，或≤3.9，或出現(xiàn)其他癥狀，緊急處理后轉診。,36,,改進建議,（四）隨訪表填寫問題 1.信息真實 2.不空項 3.不能出現(xiàn)明顯邏輯錯誤：血壓（血糖）值超過正常，患者不服藥，在隨訪分類中確定為控制滿意； 4.體檢表的血壓血糖值和隨訪表在同一時間應一致 5.用藥調整：對于患者依次性好，堅持規(guī)律服藥而血壓（血糖）沒控制達標的情況，要增加劑量或調整用藥。 6.對連續(xù)兩次血壓控制不滿意的

29、患者；藥物不良反應難以控制；出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重建議轉診。,37,,改進建議,（四）隨訪表填寫問題 BMI 18.5＜BMI＜23.9：正常 24≤BMI＜27.9：超重 BMI≥28 ： 肥胖,38,,改進建議,（四）隨訪表填寫問題 生活方式指導： 詢問患者生活方式的同時，對其生活方式進行指 導，與其共同制定下次

30、隨訪目標。 日吸煙量 / 支： 日飲酒量 / 兩：男性1天飲酒量：高度白酒不超過1兩，38度1.5兩，啤酒750ml;女性： 38度1.5兩，啤酒450ml。,39,,改進建議,（四）隨訪表填寫問題 生活方式指導： 運動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 適宜運動量：3-

31、5次/周，30分鐘/次,40,,改進建議,(五)健康體檢 體檢表內容 癥狀、一般狀況、生活方式、臟器功能、查體、輔助檢 查、中醫(yī)體質辯識、現(xiàn)存主要健康問題、住院治療情況、 主要用藥情況、非免疫規(guī)劃接種史、健康評價、健康指 導,41,,改進建議,(五)健康體檢 項目：表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案 時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查 項目按照各專項

32、服務規(guī)范的要求執(zhí)行。 60歲以上老年人： 常規(guī)體格檢查外包括血常規(guī)、尿常規(guī)、 肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶 和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、 空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 其他年齡組高血壓和糖尿病患者： 常規(guī)體格檢查外包括對口腔、視力、聽力和運動功 能等進行粗測判斷。,42,,改進建議,(

33、五)健康體檢 填寫：規(guī)范：不空項，不出現(xiàn)邏輯錯誤。 抽查重點測血壓、空腹血糖、主要健康問題、健 康評價、危險因素控制、足背動脈搏動（糖尿病 患者必須進行此項檢查）等,43,,改進建議,(六)轉診 標準： (1) 測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓 ≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇 烈頭痛或頭

34、暈、惡心嘔吐等癥狀，或存在不能處理的 其他疾病時，須在處理后緊急轉診。 (2) 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以 控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者， 建議其轉診 (3) 糖尿病危急情況：血糖≧16.7，或≤3.9，或出現(xiàn)其他 癥狀，緊急處理后轉診。,44,,改進建議,（七）相關工作表單: 使用2019版高血壓、糖尿病隨訪表、