基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有效融合的慢病管理模式介紹

1、基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有效融合的慢性病管理模式介紹,深圳市觀瀾人民醫(yī)院社管中心牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心何能清 13554901545,主要內(nèi)容,一、基本情況二、背景資料三、管理模式四、成效五、體會六、工作展望,社 區(qū) 混合型社區(qū)、面積5平方公里人 口 服務(wù)人口3.1萬，期中常住非戶籍人口占94.6%用 房 1440平方米人 員 28名，其中副高職稱5名、中級職稱16名，碩士3名設(shè) 備

2、彩超、DR放射機、全自動生化儀和五分類血液分析儀門診量 日門診人次300-500,一、牛湖社康中心基本情況,1、“衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)試點”監(jiān)測單位 2008年觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心成為“衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)試點”監(jiān)測單位，需按“社區(qū)適宜技術(shù)規(guī)范”要求對社區(qū)高血壓、糖尿病病例進行規(guī)范化管理。,二、背景資料,2、2008年以前的慢病管理模式—單人兼職管理一名全科醫(yī)師兼職管理管理患者數(shù)少，提供服務(wù)少，只針對戶籍居民

3、不能按適宜技術(shù)要求完成試點任務(wù),3、2008-2009年慢病管理模式—?？茍F隊管理模式?？茍F隊 ?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、社區(qū)護士各1名 不參與全科門診 二樓健康管理室 慢性病患者健康管理其他全科醫(yī)師 慢病門診篩查登記，不管理其他社區(qū)護士 不參與管理工作,建立?？乒芾韴F隊的原因管理工作量大，單人不能完成全科門診患者多、常排隊，慢病建檔、資料錄入用時1小時以上，難以在全

4、科門診完成對管理規(guī)范及流程不熟悉，需專人探索經(jīng)驗不影響全科門診工作及收入工作熟悉后，對其他醫(yī)護人員輪訓(xùn),?？茍F隊管理模式的缺點篩查與管理脫節(jié)篩查病例數(shù)量少管理患者數(shù)有限慢病管理與全科診療分離慢病醫(yī)師與全科醫(yī)師互不認同,三、慢病管理新模式 ——全科醫(yī)師團隊責(zé)任制服務(wù),1、團隊組成及服務(wù)內(nèi)容人員組成：全科醫(yī)師為主、社區(qū)護士為輔、公衛(wèi)醫(yī)師參與全科團隊：由1名全科醫(yī)師和1名社區(qū)護士組成，共6個服務(wù)內(nèi)容：基本醫(yī)療服務(wù)

5、 慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。,(一)、團隊建設(shè),2、團隊人員職責(zé)全科醫(yī)師: 全程負責(zé)社區(qū)護士: 協(xié)助全科醫(yī)師，預(yù)約、隨訪、整理資料等團 隊 長：全面負責(zé)慢性病患者健康管理工作公衛(wèi)醫(yī)師：負責(zé)報表填寫、資料收集、整理和評估反饋中心主任：督導(dǎo)各團隊協(xié)調(diào)工作,(一)、團隊建設(shè),(一)團隊建設(shè),3、培 訓(xùn)：轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提高實操能力理論培訓(xùn)：師資培訓(xùn)、師資人員對內(nèi)部人

6、員的培訓(xùn)實操培訓(xùn)：團隊長技術(shù)指導(dǎo)、人員崗位輪換輪流講課：周一晨會上各團隊成員就相關(guān)內(nèi)容講課 并對有關(guān)問題進行交流與討論考試考核：結(jié)果與當月績效工資掛鉤,牛湖社康中心全科醫(yī)師服務(wù)團隊,全科醫(yī)師首診負責(zé)制： 在全科診療活動中，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)落實患者的檢查、診斷、治療和轉(zhuǎn)診等各項工作，對于重點人群應(yīng)主動提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)，并領(lǐng)導(dǎo)其服務(wù)團隊對其進行追蹤和管理。 （誰發(fā)現(xiàn)、誰

7、管理、誰負責(zé)）,(二)、管理制度,(三)篩查方式,慢性病患者篩查方式選擇：社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查： 數(shù)量有限健康體檢： 成本高，效率 （2009年6月體檢558人，篩查慢病患者47例，平均1萬元/例）雙向轉(zhuǎn)診： 2010年全年下轉(zhuǎn)慢性病人8人宣傳日活動： 數(shù)量有限首診測血壓測血糖：效率高、成本小 (2010年平均篩查慢性病患者60

8、例/月),(四)工作流程,慢病患者健康管理工作流程整合全科門診： 基本醫(yī)療、門診篩查健康管理室：新建專案、隨訪、整理資料輪班制度： 團隊醫(yī)師護士5天全科門診，1天健康管理室,1、制度設(shè)計,醫(yī)療安全重點環(huán)節(jié)管理制度全科醫(yī)師首診負責(zé)制首診測血壓血糖制度首診建檔制度晨會制度團隊協(xié)作制度,(五)支撐體系,晨會制度日交班（周一至周五） 匯報前一天的慢病篩查、管理、隨訪等情況，對特殊患者進行討論月交班（月初） 匯報本團隊

9、上月慢性病篩查、管理、隨訪及控制率等情況，并對相關(guān)問題展開集體討論,2、績效管理,適量減少醫(yī)療收入所占比重將基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入業(yè)務(wù)收入健康檔案：原有活動檔案每人每月0.5元；新建檔案每人次1元預(yù)防接種：按市區(qū)CDC要求，每接種1針次下?lián)?元高血壓、糖尿病管理：每例每月30元孕婦建冊管理： 每人每月30元 0～3歲兒童系統(tǒng)管理：每人每月10元精神病管理： 每例每月10元結(jié)核病管理：

10、每例每月10元,（1）醫(yī)院與社康中心的一級分配方案,篩選建立績效考核評估指標體系，通過時間成本法計算出各項服務(wù)成本，將公共衛(wèi)生服務(wù)納入考核按團隊績效考核績效考核與分配比例：基本醫(yī)療：數(shù)量占40%，質(zhì)量占10%；公共衛(wèi)生：數(shù)量占20%，質(zhì)量占10%；基本管理：20%,（2）社康中心二次分配方案,2、績效管理,(六)服務(wù)特點,全科門診：主要服務(wù)場所，為落實“兩大任務(wù)”的起始點管理制度：全科醫(yī)師首診負責(zé)制醫(yī)護人員：人人參與、團隊

11、服務(wù)有效融合：社區(qū)基本醫(yī)療與社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)特征：體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)特色 （主動、預(yù)約、連續(xù)、融合、可及）,四、成效,1、慢性病篩查情況,2、慢性病管理情況,3、觀瀾社康推廣情況,五、體會,落實首診測血壓測血糖制度是慢性病篩查最有效的方法全科醫(yī)師首診負責(zé)制更適合人口流動性大的社區(qū)“兩大任務(wù)”有效融合的服務(wù)體現(xiàn)了防治結(jié)合，是落實慢性病健康管理工作的關(guān)鍵績效管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的保障慢病管理全