cpap的治療進(jìn)展及常見問題

1、CPAP的治療常見問題及對策,無創(chuàng)通氣在睡眠呼吸疾病的應(yīng)用,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科 陳寶元,,打 鼾,OSA,上氣道狹窄和阻塞的示意圖,在應(yīng)用CPAP后氣道大小的變化,“氣流支撐機(jī)制”，防止氣道塌陷增加肺容量，間接擴(kuò)張上呼吸道。刺激上氣道的壓力及機(jī)械性感受器，使上氣道擴(kuò)張肌的張力增加。消除局部組織水腫，減小咽側(cè)壁的厚度 提高呼吸中樞對低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸調(diào)節(jié)功能。,氣道正壓無創(chuàng)通氣技術(shù)治療機(jī)制,BILEVEL

2、 Mode,BILEVEL S BILEVEL STBILEVEL T,BILEVEL S,BILEVEL S (Spontaneous) The system switches between the prescribed pressures EPAP and IPAP,The comfort Therapy Mode,Developed for reduction of respiration work For prev

3、ention of snoring obstructive sleep apnea,,,,,,Auto-CPAP FOT,Flow,Snoring,Artifact detection,Signals,Events,Central events,,Volume Contour,,Obstructive events,Severe Obstructions Slight Obstructions Incipient Obstru

4、ctions,,,,,Flow,Snoring,FOT,Pressure Adjustment,,,Event,,,,,,,SOMNOset - Auto-titration,Artefact detection,Signals,Events,Central events,,Volume Contour,,,Obstructive events,Severe Obstructions Slight Obstructions

5、 Incipient Obstructions,,,,,Flow,Snoring,FOT,,Pressureadjustment,,Pressure reaction,p,? > Threshold 2,? < Threshold 1,,,,,,,,,,,,,,Indexcreation,,Event 1 * factorEvent 2 * factor...Event n * Factor,,?,,S

6、ummation over x minutes:,,,,Snoring and airflow limitation detection is better than hypopnea and apnea detection only,,apnea,Normal breathing,snoring,Flow limitation,hypopnea,C P A P 的 療 效,,,療效分為即刻療效和持續(xù)治療后的延遲療效。

7、 AHI、睡眠低氧和睡眠結(jié)構(gòu)破壞可完全恢復(fù)到正常人水平。睡眠質(zhì)量得到提高。打鼾,晨起頭痛，白天嗜睡等癥狀減輕或消失。,即刻療效,,,● 治療最初3-12月療效達(dá)最佳水平，堅持治療上氣道和機(jī)體整體狀況全面好轉(zhuǎn)?！?患者系統(tǒng)性或局部炎癥反應(yīng)和全身多種促炎和炎性因子水平也明顯降低，包括上氣道局部炎性充血水腫好轉(zhuǎn)和治愈?！耦W舌肌功能障礙得到改善及上氣道的徑線增寬?！?治療后嗜中性粒細(xì)胞釋放氧自由基減少，同時機(jī)體的抗氧化能力提高。,

8、延遲療效,●交感神經(jīng)介質(zhì)為主的縮血管物質(zhì)水平下降，內(nèi)皮源性NO的釋放和內(nèi)皮依賴性舒血管物質(zhì)水平增加，全身血管內(nèi)皮功能改善?！袢臻g交感神經(jīng)興奮性降低、血壓和心率降低，心血管病的發(fā)生率和致死率降低?！裼行Ц纳谱笥倚募〗Y(jié)構(gòu)和心功能，伴心力衰竭者左心室功能和左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，消除患者末梢水腫?！衩黠@改善血管內(nèi)皮功能，緩解合并冠心病患者心肌缺血癥狀，ST段下移現(xiàn)象好轉(zhuǎn)或消失。改善傳導(dǎo)功能，減低和消除多種不同類型心律失常。,CPAP

9、 ≥ 倍他樂克,Guilleminault等，對12例診斷為OSA的孕婦進(jìn)行CPAP治療，整個妊娠期不但OSA癥狀明顯改善，無一例發(fā)生妊娠高血壓和先兆子癇。11例先兆子癇鼾癥患者，不符合OSA診斷條件，但存在明確的睡眠呼吸氣流受限，CPAP治療第二天血壓開始下降，CPAP治療夜間血壓明顯低于不治療夜。 研究證實治療鼾癥和OSA會有益于胰島素敏感性提高和血糖控制。由此會降低因糖尿病造成的胎兒損害。,Reece EA, et al.

10、 J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23:199-203.Guilleminault C,et al. Sleep Med 2004; 5: 43-51.Edwards N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 252-257.,治療鼾癥與OSA可改善妊娠內(nèi)環(huán)境，降低對胎兒損害,臨床研究報告，3個月CPAP治療可以提高胰島素敏感性，非肥胖OSA患者

11、療效優(yōu)于肥胖者。CPAP治療不但可改善胰島素敏感性，還有助于控制血糖和降低糖化血紅蛋白。一個月的CPAP治療血漿中總膽固醇水平有明確下降，而假性CPAP治療者治療前后差別無顯著性。6個月CPAP治療高密度脂蛋白和膽固醇水平均下降，血漿異常脂質(zhì)和脂蛋白比例有效地改善，平均高密度脂蛋白水平增加5.8％。,治療減輕OSA對糖和脂類代謝的損害,Reichmuth KJ, et al., Am. J. Respir. Crit. Care

12、 Med. 2005,172 :1590–1595.Harsch IA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004,169: 156–162.Babu, J. et al., Arch. Intern. Med . 2005, 165:447–452.,Mart´nez-Garc´a MA, et al. J Respir Crit Care Med 2009,180:36

13、–41.,CPAP治療降低死亡率,Marin JM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010 ;182:325-31.,ERJ Express. July 2, 2009 as doi: 10.1183/09031936.00192008,CPAP治療與生存比率,治療前氣道正壓滴定技術(shù),血氧飽和度壓力滴定法,病人血氧恢復(fù)90%以上的最小壓力。優(yōu)點：相對簡單，易學(xué)，有客觀說明，容易推廣。缺點：血氧

14、恢復(fù)到底多少為合理，精確值差異大，觀察參數(shù)少，UARS病人無法進(jìn)行壓力滴定。,PSG引導(dǎo)下壓力滴定法,根據(jù)觀察PSG的各個參數(shù)，綜合各項因素確定一個合適的CPAP壓力。優(yōu)點：客觀，全面，準(zhǔn)確，目前為國際金標(biāo)準(zhǔn)。缺點：費(fèi)工/時，復(fù)雜，經(jīng)驗因素。,全自動壓力滴定法,通過回放一晚的數(shù)據(jù)，根據(jù)各個類型儀器的設(shè)定參數(shù)確定合適的壓力優(yōu)點：無人為因素干擾，省人力，依從性較好，數(shù)據(jù) 多，可以更客觀確定壓力。缺點：儀器性

15、能差異大，呈現(xiàn)許多數(shù)值，回放軟件設(shè)計 差異性大/使用數(shù)學(xué)模型不同從而導(dǎo)致誤差大。,CPAP治療失敗原因分析,治療前缺乏對患者進(jìn)行OSA病 理生理改變及治療重要性的教育,如何鼓勵患者接受CPAP治療,解釋清晰到位發(fā)現(xiàn)影響接受PAP治療的可能障礙是什么?需簡要回答的問題我的確有OSA嗎 ?OSA影響我的健康嗎 ?該治療對我有什么益處 ?需要花多少錢 ?會否造成不方便 ?有無令人尷尬的問題 ?需提供有意

16、義的證據(jù)加以解釋,接受不等于依從CPAP治療,當(dāng)患者有明顯不適或功能紊亂時更易于接受對疾病的教育和相關(guān)治療，因而對治療的依從性也更高。OSA – 患者常常并無明顯癥狀有些患者接受PAP治療是為了他人需要, 而不是為了自己。 需要密切隨訪和支持常使臨床工作人員感到為難。,通過 ResScan檢測 - 依從性差,,應(yīng)用CPAP治療后出現(xiàn)不適或相關(guān)并 發(fā)癥（副反應(yīng)）未能得到及時糾正,美國睡眠呼吸暫停協(xié)會推薦提高開始使用CPA

17、P順應(yīng)性的技巧,讓病人及其家屬充分了解CPAP治療的原理 -意識到不治療睡眠呼吸暫停的后果 –病人理解治療的好處取得同床伙伴/家屬的支持與鼓勵醫(yī)務(wù)人員的鼓勵與暗示,美國睡眠呼吸暫停協(xié)會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法一,分布驟開始佩帶CPAP ，不要一開始就讓病人躺下來接受處方壓力的CPAP治療。首先讓病人熟

18、悉面罩和儀器，然后讓病人坐起來，打開儀器，一開始用比較低的壓力。 讓病人自己拿沒有頭套的面罩較松弛地扣在自己的面部，就這樣持續(xù)一會兒，直到病人能這樣呼吸維持一分鐘以上,美國睡眠呼吸暫停協(xié)會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法一,再帶上頭套，固定住面罩，注意讓頭套不能系的太緊也不能太松.讓病人感覺到舒服。通常讓病人自己來固定頭套，找找松緊度的感覺。然后讓病人仍然坐著，讓CPAP壓力緩慢上升到治療壓力. 如病人不適應(yīng)，可以重復(fù)此步驟。 一旦病

19、人能適應(yīng)這些，就讓病人躺下繼續(xù)治療。請記住，花些時間來教育，訓(xùn)練病人適應(yīng)佩帶面罩是非常重要的，對于病人本身和以后的長期治療是非常有益的。,美國睡眠呼吸暫停協(xié)會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法二,另一種優(yōu)化的方法是讓病人開始時僅僅佩帶面罩，并且在白天，不在臥室里。作些輕松的事，如聽聽音樂，每天都這樣帶一會，最好不要在睡覺前，直到能適應(yīng)佩帶面罩為止。,美國睡眠呼吸暫停協(xié)會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法二,病人也可以開始使用一個較低的壓力，清醒

20、著并從事輕松和安靜的工作，每天持續(xù)1-2個小時，直到病人可以適應(yīng)這個機(jī)器。使用儀器打個瞌睡對病人也很有利，有助于病人適應(yīng)使用CPAP.,CPAP使用中的常見問題--使用過程中,睡眠過程中無意識將面罩摘下睡眠過程中被“憋醒”睡眠過程中被“吹醒”睡眠時仍有張口呼吸/輕微鼾聲睡眠過程中經(jīng)常醒，睡不實儀器聲音大，無法入睡,問題的原因和解決方案,睡眠過程中無意識將面罩摘下 開始帶不適應(yīng)壓力不合適鼻腔的疾患儀器本身因素

21、如無加溫濕化,問題的原因和解決方案,1. 睡眠過程中被“憋醒”壓力過小壓力過大面罩漏氣/大小/佩帶不合適鼻咽腔疾患,2. 睡眠過程中被“吹醒”壓力過大面罩漏氣,睡眠時仍有張口呼吸/輕微鼾聲,開始使用時習(xí)慣性張口壓力小面罩尺寸不合適,睡眠過程中經(jīng)常醒，睡不實,面罩佩帶不合適？壓力不合適？開始佩帶時？原來患有失眠疾患？患有其他疾患？,儀器聲音大，無法入睡,是出氣口還是儀器本身的聲音？儀器擺放正確/放置實心物品上

22、？更換出氣閥更換儀器,CPAP使用中的常見問題--使用過程后,醒后鼻部/面部有壓痕或磨損用后晨起有頭疼，惡心，腹?jié)q，晨起頭暈等癥狀晨起痰多白天仍有易困等癥狀晨起仍有口/咽部干燥其他,醒后鼻部/面部有壓痕或磨損,面罩材料不合適？面罩大小不合適？頭套太緊？佩帶前沒有清洗面罩/面部？病人本身皮膚敏感？,用后晨起有頭疼，惡心，腹?jié)q，晨起頭暈等癥狀,壓力太大？糾正太快？氣體跑到消化道？頭套太緊？呼吸機(jī)沒有加溫濕化？

23、初次使用？病人耳鼻喉疾病？,問題的原因和解決方案,1. 晨起痰多----剛開始使用？濕化過大？感染？,2. 白天仍有易困等癥狀-----壓力過??？夜間佩帶時間少？,晨起仍有口/咽部干燥,呼吸機(jī)沒有濕化？壓力不合適繼續(xù)張口呼吸？口/咽部其他疾??？,面罩或機(jī)型選擇不適當(dāng),舒適的面罩對CPAP治療至關(guān)重要，不同材質(zhì)、不同構(gòu)型面罩的感覺差異較大。根據(jù)面型，選擇密封性能好、質(zhì)地柔軟、配戴方便易于使患者對CPAP治療留下良好初

24、印象，反之患者最初即不愿接受CPAP治療。用面罩后患者感覺呼氣阻力或鼻腔壓力過大，可利用延遲設(shè)置或改用BiPAP,CPAP壓力設(shè)定不合適或氣流不同步,合適CPAP壓力水平是治療成功關(guān)鍵，理想壓力水平能夠防止各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)呼吸暫停所需的最低壓力水平。OSA患者兩種，一種隨睡眠期及各種體位睡眠不同而最低有效治療壓波動較大，另一種波動較小。前一種使用恒定壓力水平CPAP治療易發(fā)生不適而致治療中斷，而使用auto-CPAP

25、可能避免這一弊端 。,使用BiPAP治療的患者，若使用機(jī)型因同步觸發(fā)靈敏度差或故障而感到氣流不同步時也可致治療失敗。應(yīng)該用同步觸發(fā)靈敏度佳的機(jī)型。,發(fā)生CPAP治療的相關(guān)副作用或并發(fā)癥 治療副作用除治療壓力不當(dāng)和氣流不同步以外，主要與鼻面罩不適有關(guān),SpacerMask frameMask cushionExhalation systemHeadgear,面罩組成,,,,,,不同類型的面罩,,,面部壓迫痕跡

26、 31 - 66 %鼻黏膜干燥 30 - 66 %鼻部不適 15 - 60 %眼結(jié)合膜炎 18 - 27 %面罩漏氣 14 - 20 %鼻炎、副鼻竇炎 14 %對面罩材料過敏 11 - 20 %胃腸脹氣

27、 7 - 16 %,cts or problems during,面罩相關(guān)并發(fā)癥 發(fā)生率,,Wist, Ficker, Müller, Hahn: Nebenwirkungen der nCPAP-Therapie beim obstruktiven SchlafapnoesyndromAtemwegs - und Lungenkrankheite

28、n, 3/1998,選用最合適的面罩開機(jī)時臥位進(jìn)行調(diào)節(jié)面罩大小矯正調(diào)節(jié)spacer或面罩于面罩下加墊 e.g. chamois leather更新面罩上角度調(diào)節(jié)器交替使用兩種不同的面罩局部涂油膏或其它皮膚創(chuàng)傷愈合劑 e.g. Bepanthen, PC 30 solution or PC 30 cream用塑形面罩,面罩壓迫痕跡時的處理,鼻腔內(nèi)油膏或油劑滴入 e.g. Bepanthen, Nasicur用

29、0.9%的氯化鈉溶液潤濕鼻腔用加溫濕化器五官科就診 手術(shù)改善鼻腔氣霧劑使用,鼻腔干燥時的處理,使用下頜吊帶換成全面罩用0.9%的氯化鈉溶液潤濕口腔口腔科就診,口腔干燥的處理,CPAP使用時仍張口呼吸或經(jīng)口漏氣,,,使用最適合的面罩 開機(jī)時進(jìn)行臥位調(diào)節(jié)面罩大小的校正調(diào)節(jié) spacer 或改變面罩類型使用合適的瓣片 (密閉膜)面罩下加墊片 e.g. chamois leather,面罩不適時的處理 （漏氣和結(jié)合膜炎

30、）,更新 spacer使用鼻腔面罩蒙眼罩用塑型面罩請眼科醫(yī)師就診斷,,,加溫濕化氣道正壓治療,可防止上氣道的干燥及癥狀降低鼻腔阻力可增加了CPAP治療的舒適度及依從性。。,,,鼻炎、副鼻竇炎的處理,鼻腔內(nèi)油膏或油劑滴入 用加溫濕化器 每日清潔面罩和濕化器 吸入： e.g. essential oil 五官科就診 抗菌素使用 手術(shù)治療 鼻腔氣霧劑使用,出現(xiàn)皮膚刺激癥時,是否頭帶過緊: 放松

31、頭帶是否面罩材料過久或已受損: 更新面罩和spacer是否對面罩材料過敏:皮膚科醫(yī)師就診使用舒適的瓣片面罩下加墊片 (e.g.chamois leather)該其它型的面罩使用可塑型面罩,,接受正壓通氣與依從性,通向理想治療的道路,,,患者認(rèn)識,依從治療,,理想治療,思想接受,時間,臨床教育,患者理解,隨訪及支持,,,,通向理想治療的道路,需要進(jìn)行診斷嗎?診斷結(jié)果?,,認(rèn)識,接受,依 從,不依從,不接受,,相信診斷