胸腰段骨折常見問題及治療對策

1、胸腰段骨折常見問題及治療對策,,胸腰段的骨折,脊柱脊髓損傷的發(fā)生和脊柱局部解剖結構密切相關C1-2、C5-6 、T11-12、L1-2和L4-5處的骨折脫位最為常見,約占脊柱骨折的90%以上胸腰段的骨折有約占整個脊柱骨折的2/3-3/4,概述,解剖特點,高發(fā)的結構因素,后柱包括后關節(jié)囊，黃韌帶，脊椎的附件，關節(jié)突和棘上及棘間韌帶,脊柱穩(wěn)定性,三柱概念,前柱包括椎體前2/3，纖維環(huán)的前半部分和前縱韌帶中柱包括椎體后1/3，纖維環(huán)的后

2、半部分和后縱韌帶,Denis F. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Nov-Dec;8(8):817-31. 1983年提出 Ferguson RL, Allen BL Jr. Clin Orthop Relat Res. 1984. 1984年完善（現在比較公認的）,胸腰段骨折的分類,Denis 分型 :4大類 16個亞型Wolter分類: CT掃描將椎管的橫斷面分成三等分，1、2、3表示其狹窄或受堵的指數

3、AO 分型 骨折形態(tài)分類 骨折穩(wěn)定性分類 國內綜合分類(趙定麟、張光鉑)胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS ）,,Denis三柱概念的提出,使人們對脊柱的結構及其功能單位的認識具有里程碑意義，其將胸腰椎骨折分為4大類:,胸腰段骨折的分類,Denis分型,該分類雖可表達脊柱受累范圍及穩(wěn)定性，但不能反應椎管受累情況,

4、A類,壓縮性骨折，4亞型,B類,爆裂性骨折，5亞型,D類,骨折脫位，3亞型,C類,安全帶骨折，4亞型,胸腰段骨折的分類,AO分類,AO學派在Whitesides兩柱理論的基礎上提出了“三—三—三”的分類系統(tǒng).按損傷機制分為壓縮、牽張和旋轉三個機制,分為A、B、C三類，每類再分3個亞型。,A型骨折：前柱壓縮骨折（ A1：嵌壓；A2：劈裂；A3：爆裂）B型骨折：A型骨折+后柱骨折；分離性損傷，特點是后部張力帶斷離 B1：牽張性、兩柱損傷

5、，以前柱椎間盤、后縱韌帶損傷和后柱小關節(jié)骨折或脫位為主B2：A型+后柱損傷B3：剪力，前、后柱移位的損傷，常合并脊髓嚴重損害C型骨折：B型骨折+旋轉性損傷,“三—三—三”分類法可以指導臨床治療：A型骨折：壓縮引起；伸直和撐開B型骨折：牽張引起；屈曲與壓縮C型骨折：旋轉外力；去旋矯正,胸腰段骨折的分類,AO分類,胸腰段骨折治療選擇,保守治療手術治療微創(chuàng)治療,臨床治療,胸腰段骨折的治療選擇,可依據TLICS評分系統(tǒng),非

6、手術治療的適應證（一般而言）,手術與非手術治療,TLICS(The Thoracolumbar Injury Severity Scale and Score)系統(tǒng)包括三個方面：① 骨折形態(tài)；② 后縱韌帶復合體(PLC)的完整性；③神經損傷情況,胸腰段骨折的治療選擇,手術與非手術治療,TLICS評分系統(tǒng),總分≤3分，非手術治療；總分=4分；非手術／手術治療；總分≥5分，手術治療,胸腰段骨折的治療選擇,手術與非手術治療,TLICS評分系統(tǒng)

7、,,藥物治療,,細胞生長因子,神經生長因子（NGF）堿性成纖維細胞生長因子（BFGF）,,,甲潑尼龍,對抗繼發(fā)炎癥反應減輕脂質過氧化反應，減少自由基生成,,,抗氧化劑,維生素CEPC-K1褪黑激素美西律鈣通道拮抗劑,,,神經節(jié)苷脂,對抗興奮性氨基酸中毒減輕脂質過氧化反應，減少自由基生成阻斷神經細胞SCI后凋亡,藥物治療,保守治療,這些藥物都有效嗎？,藥物治療,保守治療,Xu J, Kim GM, Ahrned SH, e

8、t al. Glucocorticoid receptor mediated suppression of activator protein-1 activation and matrix metallo-proteinase expression after spinal cord injury[J]. J Neurosci,2001,21(l):92-97.,Lammertse DP. Update on pharmaceutic

9、al trials in acute spinal cord injury[J].J Spinal Cord Med,2004,27(4):319-325.,美國FDA 批準的唯一一個治療創(chuàng)傷性急性脊髓損傷的藥物,藥物治療—甲潑尼龍,目前治療脊髓損傷的藥物中， 療效確切、使用方便且應用廣泛的藥物是激素， 最具代表的是甲基強的松龍 (Methylprednisolone, MP）,保守治療,美國第二次全國急性脊髓損傷研究(NASCIS Ⅱ

10、）報告中指: 在脊髓損傷后8h 內應用大劑量甲基強的松龍，半年及1 年后病人的神經功能恢復情況明顯優(yōu)于對照組，其運動和感覺功能均有顯著恢復第三次NASCIS 研究表明, 對SCI 傷后3h內用MP 者，宜使用24h 給藥法; 對傷后3-8h 內給MP 者,宜使用48h 給藥法，但超過8h 給藥會使病情惡化，因此建議8h 內給藥,Bracken MB, et al. A randomized, controlled trial of

11、methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the second national acute spinal cord injury study[J].N Engl J Med,1990,322(20):1405-1411,Seidl EC. Promising pharnacological agents

12、 in the management of acute spinal cord injury[J].Pharm Pract Manag Q,2000,20(1):21-27,保守治療,藥物治療—甲潑尼龍,發(fā)生非穿透性脊髓損傷3 h 內，第1 小時用藥30 mg ／ kg 隨后每小時5．4 mg ／ kg， 治療24 h發(fā)生非穿透性脊髓損傷3～8 h， 第1 小時用藥30 mg ／ kg，隨后每小時5．4 mg ／ kg，治療48 h

13、發(fā)生非穿透性脊髓損傷超過8 h，禁止使用甲強龍治療發(fā)生穿透性脊髓損傷禁止使用甲強龍治療,Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et al． Questionnaire survey of spine surgeons on the use of methylprednisolone for acute spinal cord injury． Spine，2006，31（9）：E250 E253．,此方案已成

14、為脊髓損傷后藥物治療的標準參考方案,分析美國國立脊髓損傷研究會的研究結果，將甲強龍治療指征和用法歸納如下：,保守治療,藥物治療—甲潑尼龍,藥物治療—甲潑尼龍,問題:,保守治療,Wise Y,Methylprednisolone and spinal cord injury.J Neurosurg. 2002 Jan;96(1Suppl):141-2,早期利用MP對細胞因子分泌的抑制作用晚期利用GM1對神經營養(yǎng)素分泌的促進作用,保守治療

15、,藥物治療—甲潑尼龍,,脊髓損傷的并發(fā)癥之一中樞性低鈉血癥,保守治療,藥物治療—甲潑尼龍,發(fā)生率為45﹪↑SCI的早期并發(fā)癥傷后約4～5天出現傷后約8～10天達到高峰SCI的嚴重并發(fā)癥可持續(xù)2～4周43%難以糾正與SCI的嚴重程度和損傷平面相關,保守治療,藥物治療—甲潑尼龍,中樞性低鈉血癥,,嚴格控制尿量<2500ml/day早期就要限制水的攝入<1500ml/day重癥<800ml/day緩慢補充

16、高滲鹽水靜脈泵入效果好5%NaCl每分鐘1～2ml，每天200～300ml （?僅供參考）,保守治療,藥物治療—甲潑尼龍,中樞性低鈉血癥,CSA,,,盡管 CSA 對 ASCI 有一定的神經保護作用, 但目前仍處于動物實驗階段,Antonio Ibarra, Cyclosporin-A enhances non-functional axonal growing after complete spinal cord transect

17、ion, B R A I N R E S E A R C H 1 1 4 9 ( 2 0 0 7 ) 2 0 0 – 2 0 9,神經節(jié)苷脂,,最近發(fā)表的一篇meta分析中，作者就目前對于神經節(jié)苷脂治療急性脊髓損傷的隨機對照實驗進行了薈萃分析，其結果顯示單純應用神經節(jié)苷脂并未改善患者的神經功能(0.57, 2.00 95%CI),Paul Chinnock, Ian Roberts Gangliosides for acute

18、spinal cord injury,chochrane(2008),保守治療,藥物治療—目前研究,,,,,,,恢復傷椎高度,手術治療,手術的目的,手術治療,手術的時機,手術治療,手術常見問題,間接復位恢復解剖序列通過韌帶的牽拉椎體最大程度的前凸直接復位延遲手術4-5天以上后凸骨塊大的移位,手術治療,手術常見問題—復位,椎管減壓的必要性 ？爆裂骨折的主要手術指征是不全性神經損傷闖入椎管內的骨性成分可以被重吸收的現象多數

19、學者認為減壓可以最大限度地增加神經恢復的可能性?,手術治療,手術常見問題—減壓,有限的減壓作用破壞了唯一殘留而未被損害的脊柱后柱這種不穩(wěn)定將引起畸形和神經問題的進一步發(fā)展,,手術治療,手術常見問題—減壓,椎板切除術?,對切除椎板進行后路減壓應該采取慎重 的態(tài)度。,Chan等報道胸腰椎爆裂骨折非手術治療效果良好，在隨訪時CT掃描顯示椎管內的骨片發(fā)生重塑，大部分病人無癥狀，也沒有神經功能惡化Knight發(fā)現在他選擇的爆裂型骨折模型

20、中，手術治療和非手術治療結果并無明顯差別,手術治療,手術常見問題—減壓,來自前方骨塊問題,Chan DPK, Seng NK, Kaan KT. Nonoperative treatment in burst fractures of the lumbar spine without neurologic deficits. Spine 1993;18:320.Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP,

21、Devanny JR, Jackson KV. Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures. Clin Orthop 1993;293:112.,Malcolm W. Fidler 通過臨床觀察發(fā)現在無神經損傷癥狀爆裂骨折患者，保守治療治療效果良好，在隨訪時CT掃描顯示椎管內的骨片發(fā)生重吸收，椎管前后徑逐步恢復,手術治

22、療,手術常見問題—減壓,來自前方骨塊問題,Malcolm W. Fidler. REMODELLING OF THE SPINAL CANAL AFTER BURST FRACTURE. APROSPECTIVE STUDY OF TWO CASES.The Journal of Bone and Joint Surgery.,手術治療,手術常見問題—減壓,14m,33m,33m,L2爆裂骨折，椎管前后徑只剩下40%，30m后恢復到7

23、5%,手術治療,手術常見問題—減壓,爆裂骨折是不穩(wěn)定的脊柱前方的力學支持結構遭到破壞以及不穩(wěn)定的結果會導致畸形的發(fā)展對不穩(wěn)定的認識必須考慮到軟組織的損害情況早期穩(wěn)定來自于內固定，而長期穩(wěn)定則有賴于骨性融合,手術治療,手術常見問題—穩(wěn)定,遠期穩(wěn)定,手術治療,手術常見問題—穩(wěn)定,完全復位的、不伴有椎間盤損傷的A型骨折，如欲保持椎間盤的高度及椎間活動度，可以不作植骨融合其他病例復位固定后應做植骨有椎間盤損傷者，應強調植骨融合。椎間盤

24、損傷難以愈合，日后可能出現不穩(wěn)定而導致內固定失敗術中未植骨或植骨未融合是導致胸腰椎骨折后期斷釘及后凸畸形的重要原因之一,手術治療,手術常見問題—穩(wěn)定,融合,是否需要植骨融合尚有一些爭議：支持意見：需要植骨融合。因為內固定的矯形與內固定只是暫時的，永久性穩(wěn)定仍靠自身骨融合不穩(wěn)定性骨折，需行植骨融合反對意見：Shirado的研究表明，單一器械固定與器械固定合并椎體問植骨的生物力學穩(wěn)定性與植骨與否沒有明顯的差異Sanderso

25、n認為，只要軟組織和骨折愈合順利，則無需同時行植骨融合。這樣既可減少術中的出血，又縮短了手術時間，從而減少了手術的創(chuàng)傷。這一點對危重患者的脊柱骨折處理更有意義,手術治療,手術常見問題—穩(wěn)定,植骨,對無神經損傷的病例，預防畸形發(fā)展，疼痛和神經系統(tǒng)并發(fā)癥是首要任務手術指征目前存在較大分歧明顯的畸形并不影響良好的功能伴有畸形的自發(fā)性前方椎體的融合可能比手術融合效果更好,手術治療,手術常見問題—穩(wěn)定,矯正畸形？,手術治療,手術常見問題—穩(wěn)

26、定,手術治療,手術常見問題—手術入路選擇,各有其優(yōu)、劣勢，根據病人各自的特點選擇選擇應基于骨折的類型、病人的情況以及各種內固定器的特點最大程度利于病人的康復，減少術后并發(fā)癥,手術治療,手術常見問題—手術入路選擇,可依據Parker等評分,Parker等依椎體粉碎程度、骨塊進入椎管的范圍以及后凸畸形程度等三方面進行評定，每項各打3分，最低為3分，最高為9分3-6分可單獨行后路手術，≥7分行單獨前路手術,手術治療,手術常見問題—手術入

27、路選擇,Parker評分,具體的評分方法是：在矢狀面CT片了解椎體粉碎程度，粉碎程度＜30%為1分；30%-60%為2分；＞60%為3分在軸向CT片了解骨塊進入椎管情況：椎管未受累為1分，受累＜50%為2分，受累＞50%為3分側位片觀察后凸畸形程度：畸形≤3度為1分，4-9度為2分，≥10度為3分,手術治療,手術常見問題—手術入路選擇,Parker評分,手術治療,手術常見問題—后路手術,骨科傳統(tǒng)術式，操作簡便。致壓物多來自椎管前

28、方，選擇術式時應予全面考慮。優(yōu)點：解剖簡單，創(chuàng)傷小、出血少，操作較容易短節(jié)段固定，最大限度保留脊柱的運動功能伴有多發(fā)肢體的損傷的病人，可加快其他損傷的處理，早期固定可以住院時間、減少死亡率 伴有椎板骨折、硬膜損傷的，可以同時進行椎板減壓及硬膜修補術可行側后方減壓，解除椎體后緣凸入的骨塊對脊髓及馬尾神經的壓迫,手術治療,手術常見問題—后路手術,椎弓根釘定位錯誤，引起脊髓損傷、神經根損傷、硬膜撕裂等并發(fā)癥骨質疏松患者，螺釘在松

29、質骨內切割致復位丟失螺釘及內置物過度負荷、疲勞斷裂椎體復位后，椎體高度雖然大部分恢復，但椎體內骨小梁支架結構并未同時恢復，失去支撐能力，內固定取出后出現塌陷和矯正高度丟失,手術治療,手術常見問題—后路手術,缺點,損傷以后柱為主，經后路處理受損組織脊髓完全性損傷，急診（傷后6小時以內）手術與不穩(wěn)定有關進行性脊髓損傷，并排除血管因素脊髓神經功能恢復到一定程度停滯不前，證實椎管后方有骨性致壓物屈曲分離骨折,胸腰段常見問題討論,手術

30、治療,手術常見問題—后路手術,適應癥,擠入椎體中的髓核、破碎的終板和骨小梁因沒有纖維環(huán)及韌帶附著，不能同時充分復位。椎體有明顯骨缺損，椎體內空隙骨不愈合，由纖維組織填充。前柱沒有有效的支撐，融合僅能承擔20%～30%的負重，載荷大部分加在內固定器上，易導致疲勞斷裂。,手術治療,手術常見問題—后路手術,斷釘原因,手術治療,手術常見問題—后路手術,術前 斷釘后,手術治療,手術常見問題—后路手術,手術治療,

31、手術常見問題—后路手術,傷椎加釘,手術治療,手術常見問題—后路手術,傷椎加釘,中和原理,手術治療,手術常見問題—前路手術,主要應用原理,有賴于后柱穩(wěn)定的基礎上，才能根據以上原理實施手術,支撐原理,直接、充分的減壓，并可在損傷節(jié)段與上、下相鄰椎體之間進行可靠的植骨在維持脊柱前柱高度方面，前路內固定更可靠前路內固定可以保留后柱結構的完整性遠期隨訪并發(fā)癥低于后路短節(jié)段內固定,手術治療,手術常見問題—前路手術,優(yōu)勢,手術損傷大、出血多、對

32、手術者的技術要求高前路手術有矯正度不足的問題，而且后路有嚴重損傷時，還需要再進行手術處理手術需要的支撐條件及對醫(yī)院的綜合要求高,手術治療,手術常見問題—前路手術,缺點,不完全脊髓損傷、前脊髓綜合征椎管前方有致壓物，而后路手術又難以切除者爆裂性骨折致前、中柱不穩(wěn)者椎體高度減少50%以上椎管壓迫超過50%陳舊性脊柱骨折伴有后凸畸形或不全癱者明顯椎間盤損傷并有大量椎間盤組織嵌人骨折椎體的患者,手術治療,手術常見問題—前路手術,

33、適應證,嚴重的前柱損傷，可行椎體置換,手術治療,手術常見問題—前路手術,這是一個創(chuàng)傷很大的手術然而當前后柱完全不穩(wěn)定，例如A3型爆裂加B2、B3、C型骨折，當脊髓功能尚有可能通過減壓挽救時，就應當采用前后路聯合手術這些手術創(chuàng)傷大且復雜，需要對患者全身狀態(tài)評估后才能確定?？傊?，從理論上講，前后路360°融合是理想的固定，但付出的代價也相當大，所以應慎之又慎,手術治療,手術常見問題—前后路聯合手術,脊柱序列Cobb’s角,手

34、術治療,術后評價指標,傷椎高度神經損傷分級,原骨折部位失穩(wěn)、疼痛減壓不徹底后凸畸形或矯正過度內置物松動、斷裂ASD,手術治療,術后并發(fā)癥,原因及對策,盡管現在認為術后并發(fā)癥的原因主要是手術方式和內固定器械選擇不當造成的 脊柱融合術后融合區(qū)鄰近節(jié)段病變(adjacent segment disease，ASD)的發(fā)生不可避免 其發(fā)生率隨著術后時間的延長而增加，融合方法與鄰近節(jié)段退變的發(fā)生密切相關,手術治療,術后

35、并發(fā)癥,原因及對策,康復工程,合并脊髓損傷，康復尤其重要目的是挖掘其自身潛力，最大限度地利用殘存功能，提高患者的生存質量,康復護理 保證呼吸康復訓練 （1）關節(jié)保護和訓練 （2）直立適應性訓練 （3）膀胱和直腸訓練 （4）壓瘡處理 （5）理療 （6）心理治療,早期處理,康復工程,恢復期處理,康復工程,康復工程,L1 F,康復工程,L1 F,康復工程,L2,康復工程,康復工程,手術—功能恢復—康復鍛練--功能恢復