飽胃病人麻醉處理辦法現(xiàn)狀會

1、飽胃病人麻醉處理現(xiàn)狀 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科 鄢建勤 崔雅萍,,飽胃的慨念：胃內(nèi)殘余有食物、消化液。導(dǎo)致飽胃的原因：術(shù)前沒有充分的禁食、或消化道排空困難：排空延遲或梗阻。,,排空延遲或梗阻：患者病情嚴重或高齡胃腸道蠕動減慢或不蠕動，如麻痹性腸梗阻；胃腸道機械性腸梗阻；胃的位置發(fā)生改變?nèi)纾菏车腊┦中g(shù)后、妊娠后期。,,嘔吐誤吸可以發(fā)生在任何階段：術(shù)前準備期麻醉前麻醉插管期

2、手術(shù)中麻醉手術(shù)后,CASE 1,患兒，男，2歲，體重11kg。診斷左腹股溝斜疝，擬在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。按常規(guī)術(shù)前半小時肌注阿托品0.3mg，核對病人，患兒嚴重哭鬧，入手術(shù)室后肌注氯氨酮55mg，約5分鐘后突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生嘔吐，立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準備，以手指從嘴中掏出部分嘔吐物。此時患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴重，測脈搏約180次/分，迅速準備氧氣并氣管插管，但喉鏡窺喉時發(fā)現(xiàn)咽腔嘔吐物、分泌

3、物較多，聲門無法暴露，備好吸引器吸凈嘔吐物并插入氣管導(dǎo)管后，患兒心跳已停止。因未建立靜脈通路，從氣管注入腎上腺素稀釋液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,純氧手控呼吸并胸外按壓，心搏仍未恢復(fù)，繼續(xù)腎上腺素2mg,阿托品1mg氣管內(nèi)注入仍無效，終因搶救無效死亡。,,家長未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒進食，術(shù)晨患兒食用一袋牛奶（約150ml），麻醉前麻醉醫(yī)師沒有進行最后的確認。,CASE 2,某院醫(yī)療鑒定病例： 外傷后急診剖腹手術(shù)，l硫噴

4、托鈉，司可林麻醉誘導(dǎo)時嘔吐誤吸，缺氧，后留下嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥,進行醫(yī)療鑒定。,CASE 3,某院某男，顱腦和腹部外傷，可疑有消化道穿孔，在某ICU觀察，3天后行擬剖腹探查，在移動病人時嘔吐誤吸死亡。,全身麻醉嘔吐誤吸的發(fā)生率與死亡率,,飽胃病人發(fā)生反流誤吸的另一個條件： 嘔吐與反流,,發(fā)生嘔吐與反流危險因素包括：胃內(nèi)壓增加、反流傾向增加和喉部機能不全,,反流誤吸是一個麻醉中或?qū)Σ∪藖碚f是一件很恐怖或災(zāi)

5、難性事件，它的病理生理改變?nèi)缦拢?，胃內(nèi)容物所致的機械性梗阻；2，與胃酸有關(guān)的反應(yīng)；3，與細菌感染有關(guān)的并發(fā)癥。,機械性梗阻,機械性梗阻是病人立即缺氧和死亡的原因， 迅速的清除嘔吐物，改善患者氧合以及氣管插管預(yù)防呼吸衰竭是患者存活的關(guān)鍵。,與胃酸有關(guān)的反應(yīng),誤吸入的胃酸可通過以下兩種方式導(dǎo)致?lián)p傷：1）馬上發(fā)生的直接損傷5秒鐘之內(nèi)主支氣管到肺泡內(nèi)化學(xué)性燒傷發(fā)生15秒鐘之內(nèi)所有的胃酸都被中和。6小時之內(nèi)表皮細胞層脫落并且纖毛細

6、胞和非纖毛細胞幾乎完全喪失。3天后細胞再生并且7天后完全修復(fù)。2）后續(xù)發(fā)生的炎癥反應(yīng)。肺泡2型細胞對鹽酸特別敏感并且在誤吸入胃酸4小時之內(nèi)衰亡。在這4小時之內(nèi)釋放大量的溶血磷脂酰膽堿導(dǎo)致肺泡壁通透性增加和肺水增加。增加的肺水使得通氣/血流比值失調(diào)并且增加了肺泡和動脈之間的氧分壓差。,細菌相關(guān)性并發(fā)癥,胃內(nèi)容物并非是無菌的。由誤吸導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺部感染通常由厭氧菌引起。院內(nèi)獲得性肺炎通常由需氧菌和厭氧菌混合感染。,,麻醉科最關(guān)注的

7、是：誤吸發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)期、術(shù)后蘇醒期！！,,預(yù)防飽胃病人反流 誤吸的方法與爭議,之一,傳統(tǒng)的清醒下插管？？？有問題：1，難以操作2，病人掙扎刺激咽喉部引起嘔吐3，給用其他方法帶來法律上問題。,之二：快速順序誘導(dǎo)插管與預(yù)防飽胃病 人的嘔吐誤吸的爭議,快速順序誘導(dǎo) （RSII）是飽胃麻醉誘導(dǎo)的一種方法，因為誘導(dǎo)與插管這段時間氣道失去保護，因此成為胃內(nèi)容物誤吸的關(guān)鍵時刻。 RSII目的

8、在于誘導(dǎo)有高度誤吸危險病人的快速氣管插管， 使將喪失保護性氣道反應(yīng)到插入帶套囊的氣管導(dǎo)管的時間間隔最小化 。,有關(guān)快速誘導(dǎo)插管術(shù)語,麻醉文獻中“快速誘導(dǎo)”和急診醫(yī)學(xué)文獻中“快速插管”的術(shù)語似乎都是不適當?shù)暮筒怀浞值?。因此?yīng)用“快速順序誘導(dǎo)插管”這個術(shù)語來描述這種方法顯得更精確,RSII歷史,1951年琥珀酰膽堿的引入及1961年壓迫環(huán)狀軟骨的描述，形成快速誘導(dǎo)的慨念。1970年將這一慨念發(fā)表在原版雜志以及現(xiàn)代的教科書中。,快速順序誘導(dǎo)法

9、的傳統(tǒng)內(nèi)容：,給氧去氮；快速注入預(yù)先已決定好的硫噴妥鈉的劑量緊接著注入琥珀酰膽堿；然后壓迫環(huán)狀軟骨，避免在插入帶氣囊的氣管導(dǎo)管之前使用正壓通氣 。,,快速誘導(dǎo)插管法引進后，這種方法已廣泛應(yīng)用，并被推薦用于所有有高度誤吸危險病人的的麻醉誘導(dǎo)，并幾近達到用于飽胃病人麻醉誘導(dǎo)的一種標準方法的地位。但是，在如何最佳施行問題上仍然存在爭議。這也難以真正成為標準的原因。,快速順序誘導(dǎo)插管的麻醉方法,理想的麻醉藥物：能夠快速使病人意識喪失（

10、LOC），避免知曉，可控性好。提高在不充分肌松情況下的插管條件（ICs），降低血流動力學(xué)波動減小對喉鏡和插管的不良反應(yīng)。 目前具備這些優(yōu)點的藥物很少。,目前常用的藥物的優(yōu)缺點,Stept和Safar是使用硫噴妥鈉使80名病人達到滿意效果的。硫噴妥鈉因起效迅速，常常引起血流動力學(xué)的巨大波動 White對硫噴妥鈉，氯胺酮，咪達唑侖，以及氯胺酮-咪達唑侖復(fù)合在RSII中的應(yīng)用進行了比較。其中咪達唑侖起效最慢，硫噴妥鈉降低

11、平均動脈壓，而氯胺酮使平均動脈壓升高，氯胺酮-咪達唑侖復(fù)合時血流動力學(xué)最穩(wěn)定，而且副作用最小。,,Fuchs-Buder等人發(fā)現(xiàn)硫噴妥鈉和依托咪酯在羅庫溴銨應(yīng)用1分鐘后的插管條件無明顯差異，但是，依托咪酯降低插管反應(yīng)的作用較硫噴妥鈉強。 Skinner等人發(fā)現(xiàn)應(yīng)用羅庫溴銨1分鐘后插管，依托咪酯較丙泊酚的ICs差，故依托咪酯-羅庫溴銨復(fù)合不推薦在RSII中應(yīng)用。依托咪酯在急診科是最受歡迎的RSII誘導(dǎo)藥物。顯然，對血流動力學(xué)影響較小的優(yōu)點

12、使其成為較好的誘導(dǎo)藥物，而硫噴妥鈉和丙泊酚則可能導(dǎo)致嚴重的低血壓,,Dobson等人比較丙泊酚和硫噴妥鈉在RSII中的應(yīng)用（復(fù)合羅庫溴銨0.6mg/kg），發(fā)現(xiàn)丙泊酚組的ICs較好。應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)時獲得較好的ICs似乎是因為它能更好的抑制咽喉反射。從ICs角度上，忽略低血壓的角度來看，丙泊酚似乎是較好的誘導(dǎo)藥物。,,Jabre等人比較了依托咪酯和氯胺酮在重癥病人RSII中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)兩組ICs無明顯差異，但是，腎上腺功能不足發(fā)生率依托咪

13、酯組顯著增高。故作者推論，氯胺酮較依托咪酯安全，在重癥膿毒癥病人的RSII應(yīng)用較好。,誘導(dǎo)藥物的劑量和肌松藥的給藥時間,誘導(dǎo)藥物的劑量和給藥時間是爭論的另一個熱點。 傳統(tǒng)的觀點是快速注入預(yù)先計算的誘導(dǎo)藥物，緊接著注入肌松藥。 事實上，“快誘導(dǎo)”意味著給藥要快速，藥物間的銜接也要快。,,Stept和Safar推薦快速注入預(yù)先決定的誘導(dǎo)藥物（如硫噴妥鈉150mg）然后肌肉松弛劑。但是，復(fù)合用藥存在兩大危險，一是藥物劑量不足，導(dǎo)

14、致知曉，二是劑量過大，導(dǎo)致血流動力學(xué)的嚴重波動 ，因為很多病人存在嚴重的血容量不足，這類病人的代償機制已經(jīng)耗竭。,,傳統(tǒng)的“預(yù)先決定的劑量”技術(shù)存在爭議，因為此技術(shù)要求在較短的時間施行插管，因為它消除了建立意識消失的時間。,,又有人提出：先使用“睡眠劑量”達到意識消失的劑量，然后給予肌松藥，這將延長總的誘導(dǎo)時間。提倡后者的人員認為，雖然總的誘導(dǎo)時間延長，但是無論哪種誘導(dǎo)技術(shù)，意識消失到插管的時間間隔是一樣的。,,Barr和Thornl

15、ey比較了兩種誘導(dǎo)技術(shù)從給藥到插管的總時間（使用硫噴妥鈉和司可林誘導(dǎo)）。奇怪的是，后面一種技術(shù)的平均時間較短（70S比78S）。目前，沒有數(shù)據(jù)比較較長誘導(dǎo)時間所帶來的潛在誤吸危險與預(yù)先決定給藥劑量技術(shù)所導(dǎo)致的血流動力學(xué)的不穩(wěn)定及知曉的發(fā)生率，但是肌松藥的給藥時間是由麻醉醫(yī)生自由裁決的。,,總之，目前的麻醉藥給藥方法：1，快速給予預(yù)先決定的劑量2，先給予一個睡眠劑量,RSII的另一個輔助藥——阿片類藥物,傳統(tǒng)的阿片類藥物起效慢并有呼吸

16、抑制。不做為RSII的用藥。但新一代的起效快的阿片類藥物的引入，數(shù)個研究在觀察其在RSII的使用。,,在硫噴妥鈉、丙泊酚或依托咪酯加司可林之前應(yīng)用2ug/kg芬太尼比不用芬太尼血流動力學(xué)更穩(wěn)定。阿芬太尼和瑞芬太尼起效時間更快，而且在抑制插管時的心血管反應(yīng)非常有效。行硫噴妥鈉和司可林給ASA1級病人麻醉時，給予阿芬太尼30ug/kg幾乎可以完全抑制插管時的心血管和兒茶酚胺反應(yīng)。給予瑞芬太尼1ug/kg能獲得較穩(wěn)定的血流動力學(xué)。發(fā)現(xiàn)阿片類

17、藥物也能提高ICs，因為它能促進行羅庫溴銨RSII的插管。,利多卡因在RSII應(yīng)用的益處存在爭議,倡導(dǎo)者使用利多卡因降低插管時的血流動力學(xué)反應(yīng)，提高部分麻痹時的ICs，降低顱腦創(chuàng)傷病人的顱內(nèi)壓以及降低丙泊酚注射痛的發(fā)生率。持反對意見的人員認為因為缺乏利多卡因益處的充足證據(jù)（除降低注射痛）和有導(dǎo)致低血壓的危險，故避免應(yīng)用利多卡因。利多卡因注射后需幾分鐘才能起效，這可能在緊急RSII情況下是不適用的。,肌肉松弛劑的選擇與最佳劑量,（一）司可

18、林 1，劑量：Naguib等人發(fā)現(xiàn)2mg/kg的司可林也不能保證所有病人1分鐘后滿意的插管條件，他推薦RSII司可林的使用劑量是1.5mg/kg,司可林應(yīng)用之前去肌肉震顫,多年來存在增加去震顫藥物的劑量這一趨勢。推薦使用劑量是非去極化肌松藥使95%的病人肌肉松弛劑量的十分之一。對于羅庫溴銨而言，劑量為0.03mg/kg，3分鐘后使用司可林，但，去肌肉震顫可能導(dǎo)致咽部肌肉麻痹，尤其是當劑量沒有精確計算或病人對非去極化肌松藥特別敏感時。麻

19、痹的感覺及呼吸困難對病人來說是非常痛苦的。故在麻醉誘導(dǎo)前誤吸可能發(fā)生，因為食管上端括約肌松弛及吞咽反射的消失。,二，SII中應(yīng)用非去極化肌松藥：預(yù)給量法和限時法,當司可林應(yīng)用禁忌時，非去極化肌松藥能誘導(dǎo)氣管插管。但是，起效時間要遠比司可林慢，這將置病人于插管前處于誤吸危險中,,增加非去極化肌松藥的劑量能縮短起效時間，但是將導(dǎo)致阻滯作用時間的延長。預(yù)給量法和限時技術(shù)是非去極化肌松藥在RSII應(yīng)用中的最常用的方法。,預(yù)給量法,Kopman

20、等人發(fā)現(xiàn)最佳的預(yù)給劑量為95%有效劑量的十分之一。顯然地，要采用此種技術(shù)，需要考慮一下幾點：最佳的預(yù)給肌松藥物，最佳的劑量，最佳的預(yù)給時間間隔，最佳的插管劑量以及使用插管劑量肌松藥后的最佳插管時間。,,Schwarz等人分別介紹了預(yù)給藥法。使用了泮庫溴銨0.015mg/kg作為預(yù)給量，3分鐘后給予插管劑量（0.08mg/kg）。他們發(fā)現(xiàn)95%的患者于59-86S后抽搐反應(yīng)喪失，給予插管劑量后60S所有病人均達到滿意的ICs。,限時法,時

21、限原則即使用單次大劑量非去極化肌松藥的時間須在應(yīng)用誘導(dǎo)藥物起效（表現(xiàn)為上瞼下垂和手臂軟弱）之后，如： 1.5mg/kg羅庫溴銨（相當于5倍ED50），60秒插管。,有關(guān)插管前手控通氣---爭議,傳統(tǒng) 認為：RSII中避免氣管插管前使用面罩正壓通氣（PPV ），避免氣體將進入胃內(nèi)，從而增加反流和誤吸的危險 。倡導(dǎo)非PPV的人員認為正常氣道的患者充足氧處理后不需要PPV，因為從意識消失到氣管插管的時間間隔通常非常短60秒。他們也認為PPV

22、增加胃反流的危險性。,,美國困難氣道協(xié)會發(fā)表了實施RSII的指南。在這個指南的腳注陳述插管前溫和的面罩通氣（吸入氣壓力小于20cmH2O）是可以接受的（由熟練的實踐者做）。手控面罩通氣保持氣道壓小于15cmH2O時不會導(dǎo)致胃液反流。,,在下列情況有些專家強烈推薦插管前常規(guī)使用PPV：肥胖、妊娠、小兒和危重病人易導(dǎo)致血氧不足，或者在真正急癥情況下，有效的給氧去氮不能完全滿意。即便充足的給氧，一些患者麻醉誘導(dǎo)之后仍快速發(fā)生血氧不足，因為他們

23、的功能余氣量很低。如果插管失敗，可能在進行急救開始時就出現(xiàn)嚴重危及生命的低氧血癥。,,倡導(dǎo)PPV者認為避免低氧血癥的危險比潛在胃液反流危險要有價值。但是，值得注意的是，前面的爭議只適合預(yù)防性使用PPV，因為雙方都認為在RSII的任何時候發(fā)生低氧血癥時應(yīng)該實施營救性通氣（維持壓迫環(huán)狀軟骨）。盡管仍存在爭議，RSII時行手控PPV有另一個好處就是它可以檢驗面罩通氣的妥善性，因此可預(yù)先報警，這在避免大多數(shù)氣道災(zāi)難是非常重要的。然而，這種“檢

24、驗”氣道的預(yù)測價值可能非常低。,壓迫環(huán)狀軟骨（CP)的爭議,CP是Sellick于1961年提出。作者使用尸體，對環(huán)狀軟骨施加向頸椎的壓力可以使食管上端閉合，從而阻止反流液進入咽。然后Sellick在麻醉誘導(dǎo)時使用相同的手法對26例有高危誤吸危險的病人行CP。行CP時，沒有一例病人發(fā)生反流和嘔吐，其中3例病人于插管后減輕CP的壓力時馬上發(fā)生反流。,,,,單手技術(shù),環(huán)狀軟骨,雙手技術(shù),,手法,壓迫的重量,對于清醒病人，早期推薦使用壓力為4

25、.45kg，后更改為1kg，對于意識消失者，壓力增至3kg。使用正確的壓力是至關(guān)重要的，因為壓力不足將導(dǎo)致不完全的閉塞，而過度的壓力導(dǎo)致氣道受壓從而限制喉的暴露 。,極端的反對CP者：,認為即使正確的CP不但不能降低，而且能增高發(fā)生誤吸的危險性，行CP時降低食管下端壓力（從24降至15mmHg）,當壓力增至40mmHg時，食管下端的壓力繼續(xù)降至12mmHg。預(yù)先給以胃復(fù)安不能預(yù)防Cp引起的食管下端壓力的降低。也有些關(guān)于CP對喉暴露影響的

26、相反報道,麻醉誘導(dǎo)中病人的體位,V型體位： Stept和Safar推薦V形體位，此時軀干抬高30度以抵消反流，腳抬高以預(yù)防低血壓。此法是使喉的位置高于食管下端距離，使其超過預(yù)期胃內(nèi)壓得最大值，從而避免反流對支氣管樹的污染。頭高位對于產(chǎn)科病人的RSII也是推薦的。,反對V型體位,認為如果發(fā)生主動的嘔吐（而不是被動反流），胃內(nèi)容物可以到達喉，由于重力作用，胃內(nèi)容物不可避免的誤吸。 另一些人員認為頭低位更有利，因為任何嘔吐物或反流物將