腫瘤介入以及綜合治療

1、第三醫(yī)院腫瘤科,腫瘤介入及綜合治療,周姐倫,第一節(jié) 腫瘤的綜合介入治療,定義 ： 腫瘤介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或非血管途徑對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)，,腫瘤介入分類,1.血管內(nèi)介入包括：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注術(shù)和經(jīng)導(dǎo) 管動(dòng)脈栓塞術(shù)。 2.非血管內(nèi)介入包括：無(wú)水乙醇消融術(shù)、射頻 消融術(shù)、微波消融術(shù)、氬氦刀、高能聚焦超 聲和粒子植入術(shù)等。,,一、血管內(nèi)介入 經(jīng)

2、導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞和灌注術(shù)（Transcatheter Arterial Chemoembolization, TACE）主要特點(diǎn)是阻斷腫瘤血供的同時(shí)用化療藥物局部注射，機(jī)制主要是阻塞靶血管使腫瘤產(chǎn)生缺血壞死，從而達(dá)到“餓死”和 “藥死”腫瘤的目的。,,二、非血管內(nèi)介入 1.無(wú)水乙醇消融術(shù)： 在超聲或CT引導(dǎo)下直接將乙醇注入腫瘤中央，使腫瘤細(xì)胞及附近血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫水蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死/缺血。即：“醉死”腫瘤。主要

3、臨床應(yīng)用：肝癌。,,2. 射頻消融術(shù)：射頻腫瘤消融術(shù)的原理是在CT、超聲的引導(dǎo)下，將多極子母針消融電極準(zhǔn)確刺入腫瘤部位，射頻消融儀將射頻脈沖能量通過(guò)多極針傳導(dǎo)到腫瘤組織中，使腫瘤組織產(chǎn)生局部高溫（70℃——95℃），從而達(dá)到使腫瘤組織及其鄰近的可能被擴(kuò)散的組織凝固壞死的目的。即：“燒死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝癌、肺癌、腎癌等。,,3. 微波消融術(shù)：在CT、超聲等影像設(shè)備監(jiān)控等特點(diǎn)下，用專門的治療針經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，利用微波爐

4、一樣的原理，使腫瘤組織局部在幾分鐘內(nèi)達(dá)到70℃以上的溫度，引起腫瘤靶組織發(fā)生凝固性壞死。即：“燒死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝癌、肝血管瘤、 外周型肺腫瘤、腎腫瘤、子宮肌瘤等。,,4. 氬氦刀：在CT或B超定位引導(dǎo)下將氬氣刀準(zhǔn)確穿刺進(jìn)入腫瘤體內(nèi)，首先啟動(dòng)氬氣，在15秒內(nèi)將病變組織冷凍至零下140℃~170℃；關(guān)閉氬氣，再啟動(dòng)氦氣， 可使病變組織溫度從零下140℃上升至零上20℃~40℃從而施行快速熱療。 此種冷熱逆轉(zhuǎn)療法，

5、對(duì)病變組織的摧毀尤為徹底。即：“凍死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝、肺、乳房、子宮、腎、前列腺癌。,,5. 粒子植入術(shù)：又稱腫瘤體內(nèi)粒子刀、內(nèi)放療或組織間放療或近距離治療。是指將封密放射源放入腫瘤組織內(nèi)，通過(guò)放射性粒子持續(xù)釋放射線來(lái)達(dá)到殺傷腫瘤的目的,使腫瘤得到最大照射(調(diào)強(qiáng) )周圍正常組織受到盡可能小的照射(適形)。即：“照射”死腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：肝癌、肺癌、胰腺癌等。,,6. 高能聚焦超聲（H I F

6、U）: 高能聚焦超聲波與生物組織相互作用后產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等生物效應(yīng)來(lái)治療病變組織，即：“燒死”腫瘤。目前臨床應(yīng)用較多的是：晚期、復(fù)發(fā)、不能再次手術(shù)的實(shí)質(zhì)性腫瘤(如腹腔、盆腔以及體表腫瘤)。另外對(duì)于良性疾病，如：子宮肌瘤、前列腺增生等治療效果亦顯著。,,其他綜合治療　　1. 分子靶向治療：分子靶向藥物（molecular targeted drug）是近年來(lái)，能夠特異性作用于腫瘤發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用的靶分子及其調(diào)控的信號(hào)傳導(dǎo)通路

7、，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、腫瘤壞死因子a（TNF-a）等，從而達(dá)到靶向治療腫瘤目的。,,2. 生物治療：應(yīng)用生物學(xué)方法改善宿主個(gè)體對(duì)腫瘤應(yīng)答或直接的生物學(xué)效應(yīng)治療，主要包括免疫治療、基因治療。其中免疫治療包括腫瘤疫苗、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）、免疫核糖核酸、白細(xì)胞介素-2、干擾素等，基因治療包括仰癌基因治療、自殺基因治療、免疫基因治療等。,,3. 放射免疫治療：目前，是利用單克隆抗體（mAb

8、）為載體，耦聯(lián)放射性核素特異性殺傷腫瘤細(xì)胞的導(dǎo)向治療。利卡?。ǖ狻?31I〕-美妥昔單抗）中美妥昔單抗特異性結(jié)合到肝癌細(xì)胞抗原HAB18G/CD147，不但可以將放射性核素帶到腫瘤細(xì)胞并直接殺死，還可以通過(guò)抗體依賴的細(xì)胞毒性作用殺傷腫瘤細(xì)胞，而且抗體能夠被腫瘤快速攝取，在體內(nèi)正常組織中可快速清除，毒性低。,,腫瘤綜合治療的目的是使腫瘤：餓死藥死醉死燒死凍死照死殺死,第二節(jié) 肝癌的綜合介入治療,肝癌介入治療就是在X線電視引導(dǎo)

9、下， 將穿刺針、導(dǎo)管插入肝臟的腫瘤區(qū)進(jìn)行 診斷及治療的一種方法。,臨床表現(xiàn),肝癌缺乏特征性的癥狀，通常表現(xiàn)為 肝區(qū)疼痛、乏力、納差、消瘦等癥狀。,病理分型,1.塊狀型：腫塊直徑在5㎝以上稱為塊型， 超過(guò)10㎝稱為巨塊型。 2.結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)與四周分解清楚，最大直 徑不超 過(guò)5㎝。 3.彌漫型：長(zhǎng)發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，此型少見(jiàn)。 4.小肝癌型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)直徑小于3㎝或癌結(jié)

10、節(jié)數(shù) 目不超過(guò)兩個(gè)且直徑總和小于3㎝以下。,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲胎蛋白（AFP）對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)特異性。放射免疫法測(cè)定血清AFP ≥ 400ug/L,但臨床上AFP陽(yáng)性率約為60%~70%。,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù),基本原理 1.正常肝臟血供70%～75%的來(lái)源于門靜脈， 25%～30%來(lái)源于肝動(dòng)脈；而肝癌血供的 95%～99%來(lái)自于肝動(dòng)脈，是經(jīng)肝動(dòng)脈栓 塞術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,經(jīng)導(dǎo)管肝

11、動(dòng)脈化療栓塞術(shù),基本原理 2.肝癌血管具有虹吸作用，腫瘤血管缺乏平 滑肌，腫瘤組織無(wú)庫(kù)普弗細(xì)胞，缺乏吞噬 能力，有利于碘化油較長(zhǎng)時(shí)間并特殊集聚 在腫瘤血管及組織內(nèi)，使其缺血缺氧壞死， 而對(duì)正常肝組織影響較小，此為經(jīng)肝動(dòng)脈 栓塞的腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)。,適應(yīng)證,1.手術(shù)不能切除的原發(fā)性肝癌。2.富血供的轉(zhuǎn)移性肝癌。3.肝癌切除術(shù)前栓塞，可使腫瘤縮小，利于切除。4.肝

12、癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。5.控制疼痛、出血及動(dòng)靜脈瘺。6.外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。7.肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者。,禁忌證,1.肝內(nèi)阻塞嚴(yán)重，患者明顯黃疸。 2.肝功能嚴(yán)重?fù)p害。 3.嚴(yán)重心、肺及腎功能不全。 4.瘤體積巨大，已經(jīng)占據(jù)肝臟體積的80%以 上。 5.腫瘤侵犯門靜脈主干，造成門靜脈主干 完全栓塞者。 6.大量腹水、惡病質(zhì)。,五、常用器材,穿刺針導(dǎo)管鞘RH導(dǎo)管微導(dǎo)管

13、Cobra導(dǎo)管等,,常用藥物和栓塞劑,1.藥物：氟尿嘧啶500～1000mg、順鉑60～100mg、 卡鉑400～500mg、多柔比星60～80mg、 表柔比星60～80mg、絲裂霉素16～20mg等。 2.栓塞劑：碘油、PVA 顆粒、彈簧鋼絲圈、 明膠海綿顆粒、無(wú)水乙醇等。,,造影方法： 采用Seldinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管頭端分別置于腹腔干和肝總動(dòng)脈造影。對(duì)比劑的流速應(yīng)根據(jù)肝動(dòng)

14、脈的粗細(xì)而定，通常為每秒4~6ml，總劑量為30~60ml。圖像采集時(shí)間約20秒。觀察動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。,操作步驟,正常的腹腔干等部位的DSA表現(xiàn)：,,腹腔干、肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈,,,CTA（右）顯示：腹腔干及其分支、腸系膜上動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈等,正常腹腔干動(dòng)脈,,肝動(dòng)脈造影表現(xiàn),1供血?jiǎng)用}及分支增粗、扭曲、拉直和移位等；2腫瘤血管形成，表現(xiàn)為瘤區(qū)內(nèi)紊亂、粗細(xì)不均、異常扭曲的血

15、管；3腫瘤染色呈結(jié)節(jié)狀或片狀濃染區(qū)；動(dòng)靜脈瘺，主要為肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈門靜脈分支顯影，典型者呈雙軌征，肝動(dòng)脈-肝靜脈分流表現(xiàn)為肝靜脈的早期顯4腫瘤包繞動(dòng)脈征；5門靜脈及肝靜脈癌栓，表現(xiàn)為門靜脈內(nèi)的充盈缺損及動(dòng)脈中晚期門靜脈癌栓部位條紋狀供養(yǎng)動(dòng)脈。肝靜脈癌栓表現(xiàn)為肝靜脈部位出現(xiàn)線條征，可延伸至下腔靜脈，有的甚至入右心房。,肝癌肝動(dòng)脈造影DSA表現(xiàn),,供血?jiǎng)用}增粗迂曲、動(dòng)脈繞行 “抱球征” 末端發(fā)出新生紊亂腫瘤血管,肝

16、癌肝動(dòng)脈造影DSA表現(xiàn),實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)腫瘤染色 腫瘤內(nèi)的引流靜脈 肝動(dòng)脈/門靜脈瘺,化療栓塞方法,1.用等滲鹽水將化療藥物稀釋至80～100ml 后緩慢注入靶血管，化療藥物灌注時(shí)間不應(yīng) 少于15～20分鐘。然后，注入碘化油和（或） 明膠海綿栓塞，注入碘化油時(shí)要實(shí)時(shí)監(jiān)控 下緩慢注入，以免引起碘化油返流、移位栓 塞，特別要注意是否有肝動(dòng)脈/肝靜脈瘺時(shí)， 碘化油進(jìn)入肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓

17、塞。,化療栓塞方法,2.栓塞完畢再行肝動(dòng)脈造影，觀察栓塞效果。 栓塞后的腫瘤DSA表現(xiàn)為腫瘤染色消失。 栓塞效果滿意后拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。,肝癌肝動(dòng)脈栓塞,栓塞前腫瘤染色 碘油沉積 栓塞后腫瘤染色消失,,碘化油CT顯示肝癌沉積密實(shí),巨塊型肝癌,動(dòng)脈期,碘油栓塞,肝癌膈動(dòng)脈供血,小肝癌,小肝癌,微導(dǎo)管超選擇插管,碘油栓塞,肝癌門靜脈 .肝靜脈瘺,肝癌門靜脈癌栓,門靜脈主干癌栓支

18、架置入,門靜脈造影示主干癌栓充盈缺損 支架置入后造影癌栓影消失,肝癌肝動(dòng)脈造影碘油栓塞,小肝癌,門靜脈瘺,,肝癌,肝癌,動(dòng)脈期,超選擇染色期,肝癌栓塞,碘油栓塞 明膠海 棉 栓塞后,肝癌,肝癌,肝癌,,轉(zhuǎn)移性肝癌,結(jié)節(jié)彌漫型,,肝癌,肝癌,動(dòng)脈期 栓塞后,肝癌,術(shù)后處理及注意事項(xiàng),術(shù)后穿刺側(cè)下肢

19、制動(dòng)24小時(shí)。觀察病人穿刺點(diǎn)壓迫止血情況，嚴(yán)密觀察病人生命體征變化。栓塞后患者通常會(huì)有不同程度的栓塞后綜合癥表現(xiàn)，對(duì)癥處理即可。3周后復(fù)查CT、超聲、MR和甲胎球蛋白等，決定是否復(fù)治。,,栓塞后綜合癥：栓塞后7天內(nèi)或更長(zhǎng)時(shí)間有惡心、嘔吐、高熱或腹痛，與腫瘤壞死程度有關(guān)，應(yīng)對(duì)癥給予止吐、解熱、鎮(zhèn)靜、止痛治療。,并發(fā)癥,1.急性肝功能衰竭 2.肝外誤栓、肝破裂 3.肝動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈瘤形成 4.肝膿腫、敗血癥 5.食管胃靜脈曲張破裂出

20、血 6.其他：腹水、胸腔積液、肝膿腫等,肝癌介入術(shù)后療效評(píng)價(jià),1.腫瘤組織體積變化的評(píng)價(jià): 臨床上介入治療 術(shù)后約30%～80%的肝癌瘤體明顯縮小。 2.腫瘤殘存的評(píng)價(jià): CT灌注成像能夠很好地反 應(yīng)肝癌TACE術(shù)后局部病灶和周圍正常組織的 血供情況。MRI在加權(quán)像上可反應(yīng)出腫瘤內(nèi) 和腫瘤周邊信號(hào)的增強(qiáng)或降低，彌散加權(quán)和 增強(qiáng)掃描均可以觀察腫瘤的殘存情況。 3.TACE術(shù)后約80％的病人

21、甲胎蛋白降低，其中 40％的可恢復(fù)正常。,,小 結(jié)　　肝癌的介入綜合治療方法較多，目前醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入分子生物時(shí)代，隨著對(duì)肝癌基礎(chǔ)領(lǐng)域研究的深入，加上介入治療技術(shù)和器材不斷改進(jìn)，我們深信，介入與分子生物技術(shù)的結(jié)合必將是使肝癌的治療進(jìn)入一個(gè)嶄新的階段。,,思 考 題：肝癌肝動(dòng)脈造影影像學(xué)的表現(xiàn)有哪些？提高肝癌臨床治療效果的有效方法是什么？肝癌非血管介入治療的方法有哪些？何謂栓塞后綜合征？如何評(píng)價(jià)介入治療肝癌的療效？,肝血管