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1、—1—佛山市南海區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥佛山市南海區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格申請(qǐng)書店資格申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期佛山市南海區(qū)人力資源和社會(huì)保障局印制—3—藥店名稱是否連鎖藥店地址所在鎮(zhèn)（街道）是否獨(dú)立法人藥品經(jīng)營(yíng)許可證證號(hào)法定代表人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)郵政編碼社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)所有制形式負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話GSP認(rèn)證證書編號(hào)正式開業(yè)時(shí)間年月營(yíng)業(yè)面積M2擬設(shè)醫(yī)保專用區(qū)域M2開戶銀行及帳號(hào)人員構(gòu)成合計(jì)人其中：執(zhí)業(yè)藥師人藥師（士）人其它藥學(xué)人員人其他人
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