2022年區(qū)本級定點零售藥店協(xié)議管理申請書

1、附件3定點零售藥店協(xié)議管理申請書零售藥店名稱 成立日期統(tǒng)一社會信用代碼姓名 聯(lián)系方式法定代表人身份證號姓名 聯(lián)系方式醫(yī)保負(fù)責(zé)人身份證號姓名 聯(lián)系方式實際控制人身份證號藥品經(jīng)營許可證證號 發(fā)證機關(guān)發(fā)證日期有效期截止日期經(jīng)營方式 經(jīng)濟類型經(jīng)營范圍注冊地址倉庫地址營業(yè)地址行政區(qū)劃經(jīng)營藥品品種數(shù)量藥店負(fù)責(zé)人姓名藥店負(fù)責(zé)人手機號醫(yī)保目錄內(nèi)藥品數(shù)量是否配有專（兼）職醫(yī)保管理人員是否具備與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度是否建立藥品進(jìn)銷存信息

2、系統(tǒng)是否設(shè)立醫(yī)保/非醫(yī)保專區(qū)，并有明確標(biāo)示是否經(jīng)營中藥飲片是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)、注：本表以電子形式填寫， 申請單位法定代表人簽字、蓋單位公章后以PDF格式掃描上傳。執(zhí)業(yè)藥師 人 執(zhí)業(yè)中藥師 人從業(yè)藥師 人 從業(yè)中藥師 人其他藥師 人 藥師總?cè)藬?shù) 人已設(shè)主要管理制度、工作臺賬名稱單位承諾本單位承諾：所有上傳填報的資料全部真實完整、合法有效，如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：