神與佛一例冠心病合并冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征患者診治及感想

1、神與佛一例冠心病合并冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征患者診治及感想,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科廈門市心血管病研究所王振河,第一部分：病歷診療基本情況,患者基本信息：性別：女 年齡：75歲職業(yè)：無(wú) 婚姻：已婚入院日期：2015-06-16主訴：反復(fù)胸悶痛6年，再發(fā)并加重10天,病例特點(diǎn),現(xiàn)病史：1、6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反

2、復(fù)胸悶痛不適，主要位于胸骨后，可向后背放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，多發(fā)生于下午及夜間，持續(xù)十分鐘后緩解，就診外院，確診“冠心病”，并行左主干及前降支支架植入術(shù)，術(shù)后胸悶痛緩解2、半年前再發(fā)胸悶痛不適，性質(zhì)同前，再次就診外院，2015-2-10行冠脈造影：右冠優(yōu)勢(shì)型，LM正常，LM-LAD近段原支架內(nèi)血流通暢，輕度內(nèi)膜增生，中段40%-50%狹窄，遠(yuǎn)段60%狹窄，LCX開(kāi)口80%狹窄，RCA近段40%狹窄，中段30%狹窄，遠(yuǎn)段40%狹窄。診斷：“

3、冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅲ級(jí)”，予利尿、擴(kuò)冠、抗心室重構(gòu)等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院3、10天前靜息狀態(tài)下再次出現(xiàn)胸悶痛，伴心悸、氣促，輕微活動(dòng)后可緩解，就診平和縣醫(yī)院，診斷“心房顫動(dòng)、急性左心衰、心功能Ⅲ級(jí)，甲狀腺功能異?！?，予抗心律失常、強(qiáng)心、利尿、改善循環(huán)、抗栓等處理，房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，胸悶痛較前好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診療轉(zhuǎn)診我院4、發(fā)病來(lái)，精神、睡眠、食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯改變。,病例特點(diǎn),既往史：平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病，

4、否認(rèn)肝炎、結(jié)核??；否認(rèn)傷寒、痢疾等傳染性疾病史。無(wú)手術(shù)、輸血及過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)精神、心理疾病史個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于原籍，無(wú)地方病區(qū)及疫區(qū)接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)及有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史家族史：家族成員中無(wú)“糖尿病、冠心病”病史，無(wú)血友病等遺傳性疾病史，無(wú)傳染病史,病例特點(diǎn),體格檢查：T：36.6℃ H：64次/分 R：20次/分 BP：149/81mmHg神志清楚，頸軟，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈

5、回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺未見(jiàn)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，觸診心尖搏動(dòng)正常，叩診心界無(wú)擴(kuò)大，聽(tīng)診心率64次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，病理征未引出。,實(shí)驗(yàn)室檢查：急查血RT、腎功能、心肌酶學(xué)、凝血功能,影像學(xué)檢查：入院ECG,影像學(xué)檢查：UCG and Holter,（2015-04-05）外院心臟彩超：房間隔膨脹瘤形成，二尖瓣后瓣根部輕

6、度鈣化，左房及左室輕度擴(kuò)大，左室壁整體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，左室整體收縮功能輕度減退，舒張功能Ⅰ級(jí)減退。,影像學(xué)檢查：CAG,影像學(xué)檢查：CAG,初步診斷,1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)心功能Ⅱ級(jí)心律失常：頻發(fā)房性早搏、短陣房速 頻發(fā)室性早搏、 陣發(fā)性心房顫動(dòng)2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥3、電解質(zhì)代謝紊亂：高鉀血癥,

7、診斷依據(jù),1、老年女性，反復(fù)胸悶痛6年，再發(fā)并加重10天，胸悶痛癥狀典型，既往曾行冠脈造影及PCI術(shù)，結(jié)合心電圖提示多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴T波倒置，心臟彩超示左室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)可診斷。目前患者無(wú)活動(dòng)后胸悶痛、氣促，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，肺部未聞及啰音，雙下肢無(wú)浮腫，故診斷心功能Ⅱ級(jí)?；颊咄庠篐olter及心悸時(shí)ECG示心律失常：心房顫動(dòng)，入院時(shí)復(fù)查心電圖為竇性心律。2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥根據(jù)患者外院檢查結(jié)果診斷3、電解質(zhì)代謝紊

8、亂：高鉀血癥根據(jù)入院急診腎功K6.6mmol/L可診斷。,處理：第一天,1.告病危，一級(jí)護(hù)理、心電血壓監(jiān)護(hù)、記24h出入量，并繼續(xù)查血生化、甲功。2、拜阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd雷貝拉唑鈉腸溶片20mg qd倍他樂(lè)克 6.25mg bid阿托伐他汀鈣20mg qn呋塞米20mg qd +20mg iv st甲硫咪唑5mg tid硝酸甘油 ivgtt替羅非班 ivgtt纖溶酶 ivgtt,入院時(shí),

9、轉(zhuǎn)歸：入院當(dāng)夜胸悶痛再發(fā)，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下型抬高；V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段假性正常化。,胸痛時(shí),處理：急查心肌酶學(xué)（次晨）、硝酸甘油ivgtt、嗎啡3mg im、地爾硫卓10mg iv，加用貝尼地平4mg qd，停用倍他樂(lè)克，并繼續(xù)抗心絞痛、心肌缺血治療，20分鐘后胸悶痛緩解，復(fù)查ECG：ST段恢復(fù)，但心率減慢：50次/分。,次日檢查結(jié)果回報(bào)：,處理：第二天,補(bǔ)充診斷：冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征:變

10、異型心絞痛 高脂血癥并繼續(xù)上述藥物治療。完善術(shù)前討論及術(shù)前檢查，擬第三天行回旋支PCI術(shù),處理：第三天CAG+PCI,處理：CAG+PCI,→90%,→40-50%,處理：CAG+PCI,→99%,→40%,次日,處理及隨訪,第四天：術(shù)后氯吡咯雷改為替格瑞洛，并繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防、抗甲亢藥物治療，因血壓110/65mmHg左右，ACEI未加用 第五天 ：患者無(wú)胸悶痛再發(fā)，無(wú)心

11、悸等不適，予出院。 隨訪：患者出院后多次電話隨訪，訴患者規(guī)律服藥，一般情況可，無(wú)胸悶痛、心悸再發(fā)。,病例診療分析總結(jié),診療小結(jié)：患者因“反復(fù)胸悶痛6年，再發(fā)并加重10天”入院，外院心電圖示：心律失常：陣發(fā)性心房顫動(dòng)、頻發(fā)室早、頻發(fā)房早、短陣房速；入院后行生化檢查提示高脂血癥、電解質(zhì)代謝紊亂：高鉀血癥；行CAG示LCX開(kāi)口狹窄99%，LAD遠(yuǎn)端狹窄90%；入院當(dāng)夜胸悶痛發(fā)作時(shí)，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下型抬高

12、，硝酸甘油ivgtt、嗎啡3mg im、地爾硫卓10mg iv，加用貝尼地平4mg qd，停用倍他樂(lè)克后患者癥狀緩解，心電圖恢復(fù)原狀。予抗栓、調(diào)脂、擴(kuò)冠、抗心律失常、抗甲亢等藥物治療，并行LCX及LAD支架植入術(shù)，術(shù)順，術(shù)后患者無(wú)胸悶痛、心悸再發(fā)，一般情況可，予辦理出院。囑患者出院后繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防、抗甲亢藥物治療，注意休息、避免勞累，長(zhǎng)期心內(nèi)科門診隨診。,出院診斷：,1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈支架植入

13、后狀態(tài)心功能Ⅱ級(jí)心律失常：頻發(fā)房性早搏、 頻發(fā)室性早搏、 陣發(fā)性心房顫動(dòng) 陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速2、冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征3、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥4、電解質(zhì)代謝紊亂：高鉀血癥5、高甘油三酯血癥,討論一、冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí),該流程圖旨在尋找提示CAS 的證據(jù)，而CASS 的臨床類

14、型主要根據(jù)臨床表現(xiàn)確立,二、本病例符合CASS診療標(biāo)準(zhǔn),診斷：1、患者在靜息狀態(tài)下或夜間休息發(fā)作胸悶痛，輕微活動(dòng)后可緩解，靜息狀態(tài)ECG示持續(xù)性多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴T波倒置，胸悶痛發(fā)作時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴前壁導(dǎo)聯(lián)ST段假性正?；–AS 性心絞痛）2、患者入院后在強(qiáng)力抗栓狀態(tài)下仍出現(xiàn)胸悶痛，靜脈注射地爾硫卓、停用倍他樂(lè)克改為貝尼地平后胸悶痛緩解，提示胸痛為冠脈痙攣所致3、患者冠心病診斷明確，既往無(wú)其他疾病史，胸痛發(fā)作后出現(xiàn)急性

15、左心衰（平和縣醫(yī)院），心律失常（外院Holter、平和縣醫(yī)院ECG）（CAS誘發(fā)心衰、心律失常）,治療,胸悶痛發(fā)作急性期：硝酸甘油 ivgtt、地爾硫卓iv、嗎啡im、加用貝尼地平，停用倍他樂(lè)克并繼續(xù)強(qiáng)力抗栓治療穩(wěn)定期：出院時(shí)予鹽酸貝尼地平、依姆多、阿托伐他汀鈣、拜阿司匹靈、替格瑞洛、雷貝拉唑鈉腸溶片，因患者為PCI術(shù)后,核心分享點(diǎn),德不近佛者不為醫(yī)，技不如神者不為醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的最大特點(diǎn)就是一刻也不能脫離實(shí)踐，不能離開(kāi)病人,德近佛者

16、,佛：救人一命勝造七級(jí)浮屠 我不入地獄誰(shuí)入地獄本人：第一條有：下夜班趕赴平和、后將病人轉(zhuǎn)至我院，夜間病人變癥后接到家屬電話趕至病房并電話值班醫(yī)師行心電圖檢查及處置等第二條沒(méi)有：不打算讓孩子學(xué)醫(yī)指導(dǎo)及參與該患者診療的吳炯仁教授、李衛(wèi)華院長(zhǎng)、謝強(qiáng)、姜毅主任及在座大多數(shù)老師：兩者均備第一：幾十年從醫(yī)經(jīng)歷，救人之心不言自明第二：從事介入研究數(shù)十年，沒(méi)有犧牲精神萬(wàn)難堅(jiān)持,技如神者,神：技藝超群 起

17、死回生本人：目前免談，或許臨床基本理論、基本知識(shí)、基本技能較扎實(shí)及臨床責(zé)任心較強(qiáng)指導(dǎo)及參與該患者診療的吳炯仁教授、李衛(wèi)華院長(zhǎng)、謝強(qiáng)、姜毅主任及在座大多數(shù)老師：兩者均備第一：該患者行PCI過(guò)程中數(shù)次均有千鈞一發(fā)、電光火石之感，若無(wú)超群技藝絕不能完成該手術(shù)第二：患者被外院告知不能處理，最多能活半年，患者及家屬在家整日以淚洗臉；術(shù)后一切生活如常，對(duì)患者及其家庭來(lái)說(shuō)真是起死回生,提煉診療過(guò)程中最精華、對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義的部分