老年人能力評估信息表

1、報告編號：HZCX17□□□□□□老年人能力評估報告老年人能力評估報告姓名：____________________評估地點(diǎn)：____________________評估時間：____________________1、首次評估□2、持續(xù)評估□評估類別：3、復(fù)檢評估□評估次數(shù)：__________________菏澤市誠信老年人能力評估中心菏澤市誠信老年人能力評估中心批準(zhǔn)：審核評估員：報告編號：HZCX17□□□□□□目錄A老年人能力評

2、估基本信息表A.1評估基本信息表A.1.1評估編號HZCX17□□□□□□A.1.2評估基準(zhǔn)日期年月日A.1.3評估原因1接受服務(wù)前初評2接受服務(wù)后的常規(guī)評估3狀況發(fā)生變化后的即時評估4因評估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評□A.2被評估者的基本信息表被評估者的基本信息表A.2.1姓名A.2.2性別1男2女A.2.3出生日期年月日A.2.4身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡號□□□□□□□□□A.2.6民族1漢族2少數(shù)

3、民族A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中技校中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□A.2.8宗教信仰0無1有A.2.9婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□A.2.10居住狀況1獨(dú)居2與配偶伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□A.2.11醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其