核心制度應(yīng)知應(yīng)會(huì)

1、核心制度應(yīng)知應(yīng)會(huì),浙江醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部2017.2.10,患者十大安全目標(biāo),,,目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份；目標(biāo)二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤；目標(biāo)三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息；目標(biāo)四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；目標(biāo)五、提高用藥安全,目標(biāo)六、強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害；目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生;目標(biāo)九

2、、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化;目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（18項(xiàng)）,首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度,抗菌藥物分級(jí)管理制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度分級(jí)護(hù)理制度危急值報(bào)告制度病歷管理制度信息安全管理制度死亡病例討論制度值班和交接班制度,有個(gè)病人來了（首診負(fù)

3、責(zé)制），有點(diǎn)重，請(qǐng)上級(jí)一起看（三級(jí)查房制度），上級(jí)也覺得重，請(qǐng)其他科一起看（會(huì)診制度），大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難危重病歷會(huì)診討論制度），大家商量一下，要搶救?。ㄎＶ夭∪藫尵戎贫龋?，要手術(shù)啊，這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，打申請(qǐng)給醫(yī)務(wù)科（新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度），誰做（手術(shù)分級(jí)管理制度），怎么做（術(shù)前討論制度），馬上開醫(yī)囑：幾級(jí)護(hù)理??？（分級(jí)護(hù)理制度），常規(guī)備血（臨床用血審核制度），術(shù)前預(yù)防使用抗生素（抗菌素分級(jí)管理制度），開完醫(yī)囑檢

4、查有沒有開錯(cuò)（查對(duì)制度），,巧記十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度：,送到手術(shù)室，麻醉師與手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士姐姐查對(duì)一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度），術(shù)后病人病情仍然很重，化驗(yàn)室?guī)涘伌螂娫拋砹宋＜敝蛋。ㄎ＜敝祱?bào)告制度）！遺憾的是最后病人還是掛了（死亡病歷討論制度），擦干眼淚還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度），別忘了看看是否用了別人的工號(hào)（信息安全管理制度），這個(gè)時(shí)候天亮了，交班了（值班及交接班制度）。,巧記十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度：,首診醫(yī)師對(duì)所接診患者全面

5、負(fù)責(zé)，不僅指患者病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事。對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排患者住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。,首診負(fù)責(zé)制度,首診負(fù)責(zé)制按診療環(huán)節(jié)及部門，分為醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、科室首診負(fù)責(zé)制、門診首診負(fù)責(zé)制、急診首診負(fù)責(zé)制四類。1.首診負(fù)責(zé)制職責(zé)要求：(1)首診醫(yī)生應(yīng)全面負(fù)責(zé)病人的病史詢問、體格檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科以及病

6、歷記錄等相關(guān)的診治過程。護(hù)士要做好病人的相關(guān)護(hù)理工作，協(xié)助醫(yī)生診治病人。(2)醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班協(xié)助臨床組織患者的會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作。,職責(zé)要求,急診患者來急診科就診的，急診科接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。明確為單純眼科、耳鼻喉科、口腔科、婦科疾病的，由急診科醫(yī)師進(jìn)行分診，相應(yīng)?？平釉\醫(yī)師為首診醫(yī)生。急診患者經(jīng)會(huì)診明確?？坪螅蓪？漆t(yī)師進(jìn)行接管。但患者在急診科搶救、留觀期間

7、（包括在輸液室輸液患者），由?？浦鞴埽痹\科及首診醫(yī)師參加共管。,急診首診負(fù)責(zé)制,對(duì)非本?？萍膊〔∪?、復(fù)雜疑難病例或診斷難以明確者，首診科室首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，診斷明確后負(fù)責(zé)將病人及時(shí)轉(zhuǎn)至有關(guān)科室治療，診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)的相關(guān)科室。如暫無科室接收，應(yīng)繼續(xù)負(fù)責(zé)診治工作。若病情需要院外會(huì)診或轉(zhuǎn)診時(shí)，按會(huì)診和轉(zhuǎn)科程序處理。,?？撇幻鞔_,涉及多科疾病患者由臨床情況最緊急、需優(yōu)先處理、耗費(fèi)醫(yī)療資源最大的?？?/p>

8、負(fù)責(zé)，必要時(shí)可由多科共管，相關(guān)科室不得推諉、拒絕收治患者。轉(zhuǎn)科前由首診科室負(fù)責(zé)診治。仍不能明確的，由首診醫(yī)師報(bào)告急診科主任后決定主管科室，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部或總值班進(jìn)行協(xié)調(diào)。,多科疾病,(1)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制定和修訂三級(jí)查房制度。(2)臨床科室三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行三級(jí)查房制度。(3)臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室三級(jí)查房制度的執(zhí)行。(4)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)定期監(jiān)督和檢查全院三級(jí)查房制度的執(zhí)行，提出持續(xù)改進(jìn)意見。,三級(jí)醫(yī)師查房制度,三級(jí)醫(yī)生、二級(jí)

9、醫(yī)生站立于患者右側(cè)；一級(jí)醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與三級(jí)醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)經(jīng)主要查房人員同意方可進(jìn)行。,（1）站位規(guī)定,1)一級(jí)醫(yī)師一級(jí)醫(yī)師擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作。采集病史，進(jìn)行物理檢查，開具基本輔助檢查，提出初步診斷，實(shí)行基本治療(處置)。按照規(guī)定及時(shí)書寫醫(yī)療文書，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級(jí)以上醫(yī)師的指示。2)二級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危

10、重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作，參與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會(huì)診工作，向三級(jí)醫(yī)師匯報(bào)工作，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師的指示，決定正常出院患者。3)三級(jí)醫(yī)師 三級(jí)醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師的工作。重點(diǎn)解決特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會(huì)診工作，決定非正常出院患者。,(2)各級(jí)醫(yī)師的崗位職責(zé),三級(jí)醫(yī)師首次查房、日常查房次數(shù)表,1.參加會(huì)診醫(yī)師的資格原則規(guī)定：院內(nèi)會(huì)診要求為主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師承

11、擔(dān)，赴外院會(huì)診要求為副高及以上職稱的醫(yī)師承擔(dān)。2.會(huì)診記錄應(yīng)符合規(guī)范書寫，內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄（擬會(huì)診患者病情摘要，會(huì)診的目的、理由、時(shí)間等）和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)外院會(huì)診原則上應(yīng)有科主任簽字同意。3.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，無特殊原因會(huì)診時(shí)應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)，與會(huì)診醫(yī)師共同完成會(huì)診工作?！?會(huì)診制度,普通會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)急會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師有責(zé)任通過最快捷的方式告知被邀會(huì)診醫(yī)師有關(guān)會(huì)診的具體情況和要求，被邀會(huì)診科室醫(yī)師接到會(huì)

12、診通知后必須在10分鐘內(nèi)趕赴會(huì)診科室。在急會(huì)診申請(qǐng)單的左上角應(yīng)注明“急”字樣，并注明時(shí)間，具體到分鐘。,會(huì)診完成時(shí)間,重癥或疑難患者需要多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的，按照《疑難、危重患者和惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度及程序》進(jìn)行，經(jīng)科主任審批后可向醫(yī)務(wù)部提出大會(huì)診要求，說明擬邀請(qǐng)科室及人員，由醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)行。會(huì)診意見以疑難或危重患者討論記錄的形式進(jìn)行記錄。,院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診（MDT）,1.各科設(shè)立的醫(yī)師值班原則上應(yīng)由一級(jí)醫(yī)師任一線值班，二、三級(jí)醫(yī)師

13、任二線值班。值班人員由科室進(jìn)行排班。2.值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接?！?值班和交接班制度,住院危重患者情況（包括姓名、床號(hào)、住院號(hào)、交接班時(shí)的情況和需要關(guān)注的情況）；當(dāng)天擇期、急診手術(shù)、介入治療患者情況（包括姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱、術(shù)后情況及注意事項(xiàng)）；當(dāng)班時(shí)處理過的突發(fā)事件（包括急診留觀、留搶患者、住院患者病情發(fā)生變化經(jīng)處理后病情仍不穩(wěn)定的、死亡事件）

14、；其他需要交接的工作。二線值班交接班內(nèi)容主要包括參與處理過的事件。交接班實(shí)行雙簽名。,交接班內(nèi)容,值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷，但必須在病人入院后的24小時(shí)內(nèi)完成。,急診入院病歷書寫,(2) 對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，護(hù)士通知后當(dāng)班醫(yī)師需5分鐘內(nèi)到場(chǎng)，危重患者的搶救工作，一般由科主任、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持，上述醫(yī)師不在時(shí)

15、，由科室最高職稱的醫(yī)師主持搶救工作，同時(shí)必須立即通知科主任或三級(jí)醫(yī)師或本科聽班人員。(3) 危重患者搶救需跨科會(huì)診、處置時(shí)，相關(guān)科室不得推諉，會(huì)診醫(yī)師需在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。特殊病例應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管院領(lǐng)導(dǎo)，以便協(xié)調(diào)組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。,急危重患者搶救制度,執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對(duì)后方可丟棄。搶救醫(yī)囑及醫(yī)護(hù)搶救記錄要求在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，并保持一致。,口頭醫(yī)囑,疑難危

16、重病例討論的范圍是：凡入院一周，經(jīng)各種有關(guān)檢查仍不能明確診斷的（包括診斷不明的自動(dòng)出院病例）；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)或病情仍不穩(wěn)定的病例；病情復(fù)雜、需多個(gè)學(xué)科協(xié)作搶救的危重病例；病情危重持續(xù)狀態(tài)、治療效果不佳、預(yù)后不明確的病例；有醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議傾向及其他需要討論的病例。三次門診未能確診的病例，必要時(shí)科室需及時(shí)組織安排討論。,疑難病例討論制度,手術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上主

17、持，討論時(shí)手術(shù)者必須參加，術(shù)前討論一般應(yīng)在手術(shù)前一天完成。重大、疑難危重患者的手術(shù)、三四級(jí)以上手術(shù)及新開展的手術(shù)必須開展術(shù)前討論。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士（根據(jù)病例情況，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室人員）參加術(shù)前病例討論。 術(shù)前討論與主任查房應(yīng)分別記錄。,術(shù)前討論制度,特殊病例手術(shù)、重大疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、毀損性及致殘性手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)部登記，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批或醫(yī)務(wù)部代

18、批。 符合討論標(biāo)準(zhǔn)的急診手術(shù)術(shù)前討論形式可簡(jiǎn)化，術(shù)后及時(shí)據(jù)實(shí)進(jìn)行補(bǔ)記。,重大手術(shù)審批,凡死亡病例，應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例需及時(shí)討論。討論要對(duì)病情、搶救經(jīng)過以及死亡的原因進(jìn)行認(rèn)真分析，從中發(fā)現(xiàn)和總結(jié)問題，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡記錄即刻完成，若因搶救原因不能完成的，應(yīng)在死亡后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。討論時(shí)間具體到分,死亡病例討論制度,原則：(1)查對(duì)內(nèi)容包括患者身份及診

19、療行為內(nèi)容。(2)執(zhí)行檢查、治療等操作時(shí)必須對(duì)患者身份進(jìn)行確認(rèn)，患者身份確認(rèn)必須同時(shí)至少使用二種身份識(shí)別方法：病歷號(hào)、姓名、出生年月、床號(hào)等，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對(duì)手腕帶。禁止僅以房間或床號(hào)作為患者身份確認(rèn)的依據(jù)。對(duì)急診留觀和進(jìn)入綠色通道的患者使用腕帶作為識(shí)別依據(jù)。,查對(duì)制度,給藥查對(duì)輸血查對(duì)手術(shù)及有創(chuàng)診療操作查對(duì) 檢驗(yàn)/病理標(biāo)本查對(duì)飲食查對(duì) 檢查患者轉(zhuǎn)運(yùn)查對(duì)鼓勵(lì)患者主動(dòng)說明姓名、手術(shù)部位、藥物使用等信息,查

20、對(duì)內(nèi)容,1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查?！?手術(shù)安全核查制度,三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、知情同意情況、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況患者過

21、敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。,麻醉實(shí)施前：,三方共同核查：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。,手術(shù)開始前：,三方共同核查：患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向。,

22、患者離開手術(shù)室前,1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院手術(shù)分級(jí)管理工作，制定有關(guān)手術(shù)分級(jí)管理、準(zhǔn)入等制度，對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。2.醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)實(shí)施準(zhǔn)入管理，醫(yī)師根據(jù)權(quán)限實(shí)施相應(yīng)級(jí)別及項(xiàng)目的手術(shù)，不得跨?？萍俺綔?zhǔn)入范圍實(shí)施手術(shù)。同時(shí)，醫(yī)院建立手術(shù)醫(yī)師能力考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)手術(shù)質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限?！?手術(shù)分級(jí)管理制度,(1)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。(

23、2)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。(3)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。(4)高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展部分四級(jí)手術(shù)。,手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限分級(jí)的最低限定標(biāo)準(zhǔn)：,(5)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。(6)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況

24、單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。(7)主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。,手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限分級(jí)的最低限定標(biāo)準(zhǔn)：,四級(jí)手術(shù)：由科主任審批并簽發(fā)手術(shù)通知單，由手術(shù)室報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。特殊病例手術(shù)、重大疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)部登記備案，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批或醫(yī)務(wù)部代批。三級(jí)手術(shù)：由科主任審批并簽發(fā)手術(shù)通知單。二

25、級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。,正常手術(shù)審批權(quán)限,1)被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。2)被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3)有重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議的。4)大器官移植。5)毀損性及致殘性手術(shù)以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字醫(yī)務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。,特殊手術(shù)審批權(quán)限,在急診或

26、緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，確因有資質(zhì)醫(yī)師無法及時(shí)趕到的情況下，允許越一級(jí)開展手術(shù)，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班（醫(yī)務(wù)部）匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診越級(jí)手術(shù)后應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)部提交書面說明。 各級(jí)醫(yī)師禁止跨專業(yè)手術(shù)。,越級(jí)手術(shù),凡引進(jìn)本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項(xiàng)目），均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。新技術(shù)是指本院未開展過的技術(shù)，包括未做過的術(shù)式和各臨床科室未開展過的治療方法及治療技術(shù)等

27、。新項(xiàng)目是指臨床科室、醫(yī)技部門未開展過的診斷技術(shù)、診斷方法和檢驗(yàn)項(xiàng)目等。…,新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,新技術(shù)新項(xiàng)目開展三年內(nèi)，應(yīng)每年填寫《浙江醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)開展情況調(diào)查表》，總結(jié)包括完成例數(shù)、取得的經(jīng)驗(yàn)、出現(xiàn)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥等以及防范措施和安全性、有效性、合理性、經(jīng)濟(jì)性的評(píng)估。經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核后提出意見，由醫(yī)院倫理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行審查后決定是否允許繼續(xù)開展。試用期滿后，由科室填寫《醫(yī)療新技術(shù)轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)申請(qǐng)表》，醫(yī)療技

28、術(shù)管理委員會(huì)根據(jù)科室開展情況審批，通過審核后可轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。,新技術(shù)新項(xiàng)目過程管理,1.總則(1)對(duì)于某些可能嚴(yán)重影響患者健康甚至導(dǎo)致患者死亡的異常檢查結(jié)果(臨床危急值)，須立即由檢查科室電話通知患者的主管醫(yī)生/護(hù)士，以便及時(shí)診斷和進(jìn)行救治?！?,危急值報(bào)告制度,各臨床科室對(duì)檢驗(yàn)危急值比較重視，要加強(qiáng)對(duì)其他醫(yī)技科室的危急值的重視。醫(yī)生也有責(zé)任做好檢查危急值登記和記錄。對(duì)于非檢驗(yàn)的危急值，病歷記錄中也需要體現(xiàn)?？筛鶕?jù)具體實(shí)際情況及

29、時(shí)做好相關(guān)處理。,,肺部：1.肺動(dòng)脈栓塞 2.大量氣胸 3.彌漫性肺水腫腦部：4.腦疝 5.腦干出血、嚴(yán)重的腦出血 6.嚴(yán)重的 腦梗塞血管：7.首次發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 8.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤9.顱內(nèi)血管畸形 10.深靜脈血栓心臟：11.冠狀動(dòng)脈重度及以上狹窄腹部：12.肝、腎、脾挫裂傷 13.腸梗阻 14.膈下游離氣體其他：15.頸椎、胸椎骨折16.

30、氣管異物,放射科危急值,心臟：1.大量心包積液（心包填塞） 2. 急性廣泛心肌梗死腹部：3.急性腹腔實(shí)質(zhì)臟器出血（外傷性肝、脾、 腎破裂、腫瘤破裂等）4.急性膽囊炎伴穿孔 5.腸套疊婦產(chǎn)科：6.異位妊娠 7.卵巢腫瘤或囊腫扭轉(zhuǎn)血管：8.首次發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 9.急性肺動(dòng)脈栓塞 10.急性動(dòng)脈栓塞 11.急性深靜脈血栓形成

31、其他：12.睪丸扭轉(zhuǎn),超聲科危急值,1)病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)生未能估計(jì)到的惡性病變。2)惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3)常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。,病理科危急值,1)消化道或支氣管內(nèi)異物。2)術(shù)中出現(xiàn)急性活動(dòng)性出血、穿孔、窒息、麻醉意外等并發(fā)癥。3)發(fā)生嚴(yán)重心肺腦及鼻咽喉意外。,內(nèi)窺鏡危急值,1)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查出現(xiàn)急性心肌梗死、突發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、快速性房顫伴預(yù)激、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻

32、滯、心室停搏、嚴(yán)重電介質(zhì)紊亂表現(xiàn)等。2)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)QRS電壓較既往有明顯變化（如R波振幅下降）、首次發(fā)現(xiàn)大部分導(dǎo)聯(lián)ST-T顯著改變（如異常的ST段抬高或壓低）、疑似洋地黃中毒、長(zhǎng)QT間期等。3)心電圖檢查中患者出現(xiàn)胸悶加劇不能緩解、暈厥等。,心電診斷危急值（一）,4)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死、暈厥、血壓明顯下降、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、快速性房顫伴預(yù)激、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏等。5)阿托品試驗(yàn)出現(xiàn)明顯

33、頭暈、心悸、胸悶、皮膚過敏。6)嚴(yán)重起搏器功能異常。,心電診斷危急值(二）,食道電生理檢查誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)不能終止。,電生理檢查,1.病歷包括住院病歷（歸檔及運(yùn)行病歷）、門診病歷、急診病歷及急診留觀病歷。2.醫(yī)院病歷質(zhì)量管理實(shí)行三級(jí)管理制度。各科室主任負(fù)責(zé)本科室的病歷質(zhì)量管理并由科副主任擔(dān)任病歷質(zhì)控員（不設(shè)科副主任的可由高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任）。醫(yī)務(wù)部為病案質(zhì)量管理責(zé)任科室，組織病歷質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量檢查工作。醫(yī)

34、院成立病案管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作，并對(duì)醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量檢查質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督?！?病歷管理制度,1.分級(jí)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。,抗菌藥物分級(jí)管理制度,非限制使用級(jí)抗菌藥物：各級(jí)醫(yī)師均具有處方權(quán)，需按各種藥物適應(yīng)證合理用藥。限制使用級(jí)抗菌藥物：住院病人由具有副高以上職稱醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。門急診病人由中級(jí)以上職稱

35、醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。,非限制及限制使用級(jí)抗菌藥物,住院病人由具有正高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。經(jīng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意，或多學(xué)科疑難病例討論意見，可使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。急診處方須具有高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科室主任開具，一次處方不得超過3天，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意后使用。,特殊使用級(jí)抗菌藥物：,醫(yī)師應(yīng)

36、嚴(yán)格按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，掌握輸血適應(yīng)癥。依患者病情需輸血治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指征進(jìn)行綜合評(píng)估，制定輸血治療方案。正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，大力提倡成分輸血和自體輸血。 ….,臨床用血審核制度,記錄本材料準(zhǔn)備內(nèi)容,,對(duì)經(jīng)上級(jí)行政部門審核獲批準(zhǔn)開展的第三類醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)審核獲批準(zhǔn)開展的新醫(yī)療技術(shù)、四級(jí)以上手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的介入與腔鏡操作或手術(shù)、以及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指定的的部分高風(fēng)

37、險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)，必須建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。（同一類別醫(yī)療技術(shù)可以合并記錄）,浙江醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理記錄本,醫(yī)療技術(shù)檔案內(nèi)容包括技術(shù)操作規(guī)范、管理制度（含準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)）、安全措施及風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案、年度總結(jié)及開展記錄、擬準(zhǔn)入人員操作考核記錄表、新技術(shù)申報(bào)表等。新醫(yī)療技術(shù)開展前三年、限制類的醫(yī)療技術(shù)等每年年底由科室填寫《浙江醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)開展年度總結(jié)表》，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。,浙江醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理記錄本,手術(shù)分級(jí)管理,1.科室手術(shù)分級(jí)名目，并對(duì)本科室各醫(yī)師考核

38、，分級(jí)，并簽字存檔。2.手術(shù)醫(yī)師名冊(cè)3.手術(shù)醫(yī)師考核制度4.手術(shù)授權(quán)制度*各內(nèi)審員將本科室手術(shù)（技術(shù)）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)整理好，按照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)各科室討論手術(shù)醫(yī)師手術(shù)等級(jí)及資質(zhì)，并交醫(yī)務(wù)部備案。,新項(xiàng)目新技術(shù)申報(bào),1.浙江醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)書2.浙江醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目知情同意書3.浙江醫(yī)院課題與新技術(shù)倫理相關(guān)資料4.浙江醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用記錄表5.浙江醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用年度總結(jié)表6.浙江醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用培訓(xùn)考核記錄表（擬準(zhǔn)

39、入人員）,疑難危重病例討論記錄,凡入院一周，經(jīng)各種有關(guān)檢查仍不能明確診斷的（包括診斷不明的自動(dòng)出院病例），或療效不確切病例應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論；病情危重患者應(yīng)進(jìn)行危重病例討論。疑難危重病例討論由副主任醫(yī)師職稱以上人員主持，全科室醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)（根據(jù)病例情況，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室人員）參加，重點(diǎn)在于明確診斷，提出下一步的檢查及治療方案。記錄時(shí)請(qǐng)注明所有參加人員的技術(shù)職稱，記錄發(fā)言人具體意見及討論的總結(jié)意見。記錄者及科主任需簽名。,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本,科室

40、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于一次，由科主任主持，全體醫(yī)生參加?？剖腋鶕?jù)業(yè)務(wù)需要自行安排學(xué)習(xí)內(nèi)容，但醫(yī)院指定的有關(guān)內(nèi)容必須學(xué)習(xí)。做好記錄工作，包括學(xué)習(xí)課件等。記錄者及科主任需簽名。,眼科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃,死亡病例討論記錄,凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例需及時(shí)討論。死亡病例討論由科主任主持，全科室醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)護(hù)士（根據(jù)病例情況，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室人員）參加。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加。記錄時(shí)請(qǐng)注明所有參加人員的技術(shù)職稱，記錄發(fā)言人具體意

41、見及討論的總結(jié)意見。記錄者及科主任需簽名。,術(shù)前病例討論記錄,對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前病例討論由科主任或副主任醫(yī)師職稱以上人員主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士（根據(jù)病例情況，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室人員）參加。討論及記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。記錄時(shí)請(qǐng)注明所有參加人員的技術(shù)職稱。記錄者及科主任需簽名。,交接班記錄,凡新入院患者、病情危重患者、手術(shù)患者、死亡

42、患者應(yīng)進(jìn)行交接班，簡(jiǎn)略記錄患者情況及處理情況，說明應(yīng)關(guān)注情況。值班期間發(fā)生的突發(fā)事件等（如患者死亡等情況）也應(yīng)進(jìn)行交班。接班醫(yī)生應(yīng)對(duì)交班患者進(jìn)行至少一次巡視。交接班本可根據(jù)本記錄格式記錄也可使用原交接班記錄本（要求同本記錄本）。交接班原始記錄應(yīng)保存兩年以上。,“三基” 培訓(xùn)考核記錄,由科主任負(fù)責(zé)科室“三基”培訓(xùn)考核，每年制定 “三基”培訓(xùn)考核計(jì)劃，培訓(xùn)及考核按初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)不同職稱進(jìn)行。每季度至少培訓(xùn)及考核一次，做好記錄工作，包括培

43、訓(xùn)課件、理論考試試卷及技能考核評(píng)分表（全年技能考核不少于2次）。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師由輪轉(zhuǎn)科室負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核。分層次培訓(xùn)初級(jí)、中級(jí)培訓(xùn)、考試試卷內(nèi)容要分層次高級(jí)培訓(xùn)要有單獨(dú)的培訓(xùn)內(nèi)容,醫(yī)療安全討論記錄,各科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件的應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定通過醫(yī)院上報(bào)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)上報(bào)。各科室每月至少應(yīng)組織全體人員進(jìn)行一次醫(yī)療安全（不良事件、非計(jì)劃二次手術(shù)、投訴、糾紛、檢查反饋、其他醫(yī)療隱患等）分析、討論會(huì)，對(duì)當(dāng)月發(fā)生的醫(yī)療糾紛、安全事件進(jìn)行分析、討論、

44、初步定性，制定相應(yīng)的防范措施并做好記錄。當(dāng)月無醫(yī)療事件發(fā)生，也應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全討論，查找隱患，制定措施。醫(yī)療事故和重大糾紛應(yīng)隨時(shí)討論并上報(bào)。記錄者及科主任需簽名。,非計(jì)劃再次手術(shù),1.浙江醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)病例調(diào)查分析表（上報(bào)醫(yī)務(wù)部）2.浙江醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)科室討論記錄3.浙江醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)科室年度總結(jié)記錄4.浙江醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)科室一覽表,不良事件及投訴改進(jìn)單,檢查反饋記錄單（PDCA）,日間手術(shù)管理,日間手術(shù)申請(qǐng)1.