手舟骨骨折的治療

1、手舟骨骨折的治療,王 召,手舟骨骨折的背景,舟骨骨折的發(fā)生率很高，在上肢骨折僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，約占全身骨折的2% [1]舟骨骨折男女比例6:1，好發(fā)于青壯年，15-40歲[1] 典型舟骨骨折的發(fā)生機(jī)制為腕關(guān)節(jié)背伸橈偏位著地[2]常發(fā)生于體育活動(dòng)及摩托車車禍[2],,[1] Schaefer M，Siebert HB．Die Kahnbeinfraktur．Unfallchirurg．2002，105：540—553．[2]

2、 Filan SL，Herbert TJ．Herbert screw fixation of scaphoid fracture J Bone Joint Surg(Br)．1996，78：519—529．,手舟骨折的背景,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道舟骨骨折骨不連發(fā)生率很高： 1、盡管有報(bào)道石膏固定治療舟骨骨折愈合率可達(dá)95%，但Herbert認(rèn)為經(jīng)石膏固定愈合率達(dá)90%而無(wú)并發(fā)癥的觀點(diǎn)是極為錯(cuò)誤的[3] 。,[3] Filan SL，He

3、rbert TJ. Herbert screw fixation of scaphoid fractures. J Bone Joint Surg（Br），1996，78:519-529.,手舟骨折的背景,2、移位骨折以及近端骨折保守治療的療效較差，移位骨折不愈合率為，已愈合的骨折中為畸形愈合；舟骨近端骨折血供差，須較長(zhǎng)時(shí)間固定，有報(bào) 道石膏固定時(shí)間達(dá)半年以上[4] 。骨科資料共享群：120539174，非骨科醫(yī)生莫入，本群不提供任何

4、醫(yī)療咨詢。入群時(shí)注明身份。,[4] Munk PL，Lee MJ，Logan PM，et al．Scaphoid bone waist fractures，acute and chronic：imaging with different techniques. Am J Roentgenol，1997,168:779-786.,手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),1、手舟骨從近端至遠(yuǎn)端分為三個(gè)部分，遠(yuǎn)近兩端膨大，中間細(xì)小，形態(tài)細(xì)長(zhǎng)似舟1）舟骨尾部

5、2）舟骨腰部3）舟骨頭部,,,舟骨頭部,,舟骨腰部,,舟骨尾部,手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),2、手舟骨表面有2/3被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，并與周圍各骨構(gòu)成多個(gè)關(guān)節(jié)：橈舟關(guān)節(jié)、舟月關(guān)節(jié)、舟大多角關(guān)節(jié)、舟小多角關(guān)節(jié)、舟骰關(guān)節(jié)、橈舟骰關(guān)節(jié)骨科資料共享群：120539174，非骨科醫(yī)生莫入，本群不提供任何醫(yī)療咨詢。入群注明身份。,手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),3、手舟骨周圍韌帶附著情況：舟骨周圍存在三種類型的韌帶結(jié)構(gòu)

6、1）腕掌側(cè)外源性韌帶：包括橈舟骰韌帶、橈舟月韌帶和橈月韌帶2）腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶：包括背側(cè)腕間韌帶、背側(cè)橈腕韌帶3）腕骨間韌帶：舟月骨間韌帶、舟大多角骨和舟小多角骨骨間韌帶,手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),4、手舟骨的血供分布情況：血供主要來(lái)自于橈動(dòng)脈，分為背側(cè)組和掌側(cè)組1）背側(cè)組：主要來(lái)自橈動(dòng)脈舟骨背側(cè)支，多在橈腕背側(cè)韌帶附著處、背側(cè)嵴遠(yuǎn)側(cè)2/3入骨，逆向供應(yīng)舟骨近側(cè)的70～80%血供2）掌側(cè)組:多數(shù)來(lái)自橈動(dòng)脈舟骨

7、掌側(cè)支，在結(jié)節(jié)部的掌外側(cè)進(jìn)入，負(fù)責(zé)遠(yuǎn)側(cè)20～30%的血供,手舟骨的血供分布情況,,手舟骨的血供分布情況,舟骨骨折機(jī)制示意圖,常見(jiàn)的舟骨骨折為腕關(guān)節(jié)背伸橈偏位著地，腕關(guān)節(jié) 強(qiáng)力背伸，舟狀骨被橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣切斷,,手舟骨骨折的診斷,一、典型的腕部受傷病史 誤診率41% [5]二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)1、患側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛伴有明顯活動(dòng)受限2、患側(cè)鼻煙窩較對(duì)側(cè)明顯腫脹青紫， 鼻煙窩及舟骨結(jié)節(jié)處壓痛，第一掌

8、 骨軸向旋轉(zhuǎn)痛（拇指與示指做對(duì)掌運(yùn) 動(dòng)時(shí)疼痛）,［5］Dias JJ, Thompson J, Barton NJ, et al. Suspected scaphoid fractures, the value of radiographs. J Bone Joint Surg (Br),1990,72:98-101.,手舟骨骨折的診斷,二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)特殊的檢查方法：1、 舟骨移動(dòng)實(shí)驗(yàn) （s

9、caphoid shift test,SST） 將患肢腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏，檢查者一手握住患肢腕部，用拇指壓迫舟骨結(jié)節(jié)，另一手握住患肢手掌使腕關(guān)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)向橈偏 [6]若舟骨正常，檢查者的拇指可明顯感到舟骨結(jié)節(jié)向掌側(cè)突出，似有壓迫拇指的感覺(jué)，且患者無(wú)疼痛可判定為陰性；若有骨折，則無(wú)上述感覺(jué)同時(shí)腕部產(chǎn)生劇痛，判定為陽(yáng)性。,［6］Watson HK. Examination of the scaphoid. J Hand Sur

10、g (Am),1988,13:657-660.,舟骨移動(dòng)實(shí)驗(yàn) （scaphoid shift test,SST）,手舟骨骨折的診斷,二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)特殊的檢查方法：2、鉗夾實(shí)驗(yàn)（scaphoid clamp test,SCT）健側(cè)手拇指和示指做對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，形成鉗夾姿勢(shì)鉗夾患腕鼻煙窩和舟骨結(jié)節(jié)處，若患腕觸痛明顯，并可有骨擦感，則為鉗夾實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。,手舟骨骨折的診斷,三、影像學(xué)改變1、X片改變：標(biāo)準(zhǔn)前后位片標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片握拳

11、尺偏位片前臂旋前45°位片前臂旋后45°位片 臨床上最常用前三種，加照健側(cè)腕部X片對(duì)比，如果患者腕部受傷病史及骨折臨床表現(xiàn)均很典型，但傷后即時(shí)X片未能發(fā)現(xiàn)骨折，可在石膏固定2周后再行X片,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,三、影像學(xué)改變高分辨率CT在舟骨橫斷面可顯示1mm的骨折線或骨分離,沿舟骨長(zhǎng)軸可顯示骨折的背凸畸形，故對(duì)舟骨骨折移位、壞死和骨不連的診斷

12、是有決定性作用的[8],［8］Watson HK. Examination of the scaphoid. J Hand Surg (Am),1988,13:657-660.,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,三、影像學(xué)改變腕部MRI檢查 MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷[9] ，但并不是診斷舟骨骨折的首選方法，因MRI比CT檢查價(jià)格

13、昂貴，且對(duì)舟骨骨皮質(zhì)撕脫性損傷的診斷準(zhǔn)確性不如CT。,［9］Krimmer H, Schmitt R, Herbert T. Scaphoid fractures: diagnosis , classification and therapy. Unfallchirurg,2000,103:812-819.,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,

14、三、影像學(xué)改變 放射性核素骨掃描及腕部B超 放射性核素骨掃描在骨折后7—24h即可呈陽(yáng)性.最好在傷后48h進(jìn)行檢查 [10] ，其對(duì)骨折診斷的敏感性很高，故陰性結(jié)果即可排除舟骨骨折，但是特異性低，陽(yáng)性結(jié)果不能直接確定舟骨骨折，腕部軟組織損傷也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。大多數(shù)研究表明超聲檢查對(duì)確診舟骨骨折并無(wú)確切價(jià)值[11],［10］Munk PL, Lee MJ,Logan PM, et al. Scaphoid bo

15、ne waist fractures, acute and chronic: imaging with different technique. Am J Roentgenol,1997,168:779-786. ［11］Roolker L, Tiel-van Buul MM, Broekhuizen TH. Is intrasound vibration useful in the diagnosis of occult scaph

16、oid fractures? J Hand Surg (Am),1998,23:229-232.,手舟骨骨折的分型,主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Herbert分型、Russe分型以及AO分型。,手舟骨骨折的分型,Russe分型將舟骨骨折分為水平型、橫型及垂直型，很容易判斷骨折的穩(wěn)定性。水平型最穩(wěn)定、橫型次之、垂直型最不穩(wěn)定[12] 。,[12] Schaefer M，Siebert HB．Die

17、Kahnbeinfraktur．Unfallchirurg．2002，105：540—553．,手舟骨骨折的分型,Russe分型：,手舟骨骨折的分型,Herbert分型的依據(jù)是骨折的位置、穩(wěn)定性以及骨折時(shí)間的長(zhǎng)短(新鮮骨折6周)。最初Herbert分型是根據(jù)X線改變來(lái)分型。,手舟骨骨折的分型,Herbert分型：,手舟骨骨折的分型,隨著CT檢查的廣泛應(yīng)用，Krimmer等[13]將Herbert分型進(jìn)行了改良。Krimmer等將舟骨骨折

18、分為A型穩(wěn)定骨折和B型不穩(wěn)定骨折兩大類；近一步細(xì)分為：A1為舟骨結(jié)節(jié)骨折，A2為舟骨中、遠(yuǎn)1/3無(wú)移位裂縫橫行骨折，B1為斜行舟骨骨折，B2為移位或裂開的舟骨骨折，B3為近端1/3舟骨骨折，B4為經(jīng)舟骨月骨周圍脫位。,［13］Krimmer H, Schmitt R, Herbert T. Scaphoid fractures: diagnosis , classification and therapy. Unfallchirurg

19、,2000,103:812-819.,手舟骨骨折的分型,Krimmer等分型：,手舟骨骨折的分型,AO分型[14]將舟骨骨折分為A、B、C三個(gè)亞型。A型:結(jié)節(jié)撕脫型骨折，A1為結(jié)節(jié)皮質(zhì)撕脫骨折，A2為結(jié)節(jié)較大塊骨折，A3為結(jié)節(jié)多塊骨折；B型：腰部骨折，B1為橫行骨折，B2為斜行骨折，B3為縱行骨折；C型：多塊骨折或粉碎性骨折，C1型為舟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，C2型為舟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，C3型為舟骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折,［1

20、4］Germann G, Sherman R, Levin LS. Decision making in reconstructive surgery. New York: Springer Berlin Heidwlberg, 1999.. 22-23.,手舟骨骨折的分型,AO分型:,手舟骨骨折的治療,,治療方式,,,穩(wěn)定型舟骨骨折（無(wú)移位或移位＜1 mm ),不穩(wěn)定型舟骨骨折（明顯移位＞1 mm 或伴有腕骨脫位）,,非手術(shù)治療,

21、,手術(shù)治療,,,骨折的臨床分型,手舟骨骨折的治療,Herbert曾報(bào)道：采用非手術(shù)治療的舟骨骨折愈合率為63%非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術(shù)治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達(dá)46%~55%非穩(wěn)定的舟骨骨折手術(shù)治療的愈合率則為 85%,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療方式：1、閉合復(fù)位加石膏外固定2、石膏外固定加脈沖電磁場(chǎng)治療,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：1、新鮮穩(wěn)定型骨折2、不愿接受手術(shù)治療的3、經(jīng)濟(jì)困難不能承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用的禁忌癥：1、不穩(wěn)定型骨折2

22、、合并有骨壞死及骨不連的3、要求早期恢復(fù)活動(dòng)的4、不能耐受長(zhǎng)期外固定的穩(wěn)定性骨折,非手術(shù)治療,優(yōu)點(diǎn)：1、創(chuàng)傷小，不會(huì)進(jìn)一步破壞骨折斷端血運(yùn)，無(wú)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥2、無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物3、費(fèi)用少，住院時(shí)間縮短缺點(diǎn)：1、無(wú)法對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，骨不連及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高，晚期甚至可導(dǎo)致腕骨塌陷2、無(wú)法對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，不能牢靠固定，難以維持精確復(fù)位3、需長(zhǎng)期外固定，患腕不能早期活動(dòng)，患者不能提早返回崗位，并

23、容易造成關(guān)節(jié)僵硬，前臂肌肉萎縮，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能,手舟骨骨折的治療,1、閉合復(fù)位加石膏外固定石膏外固定種類：a、長(zhǎng)臂帶拇指人型石膏外固定b、長(zhǎng)臂不帶拇指石膏外固定c、前臂帶拇指人型石膏外固定d、前臂不帶拇指的石膏外固定,a、長(zhǎng)臂帶拇指人型石膏外固定,b、長(zhǎng)臂不帶拇指石膏外固定,c、前臂帶拇指人型石膏外固定,d、前臂不帶拇指的石膏外固定,手舟骨骨折的治療,1、閉合復(fù)位加石膏外固定前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使舟骨骨折發(fā)生移位，長(zhǎng)臂石膏固定肘

24、關(guān)節(jié)，限制前臂旋轉(zhuǎn)，有利于維持復(fù)位拇指的運(yùn)動(dòng)亦可使舟骨骨折發(fā)生移位，帶拇指的人型石膏固定可限制拇指運(yùn)動(dòng)，有利于維持復(fù)位因此對(duì)于不穩(wěn)定的舟骨骨折國(guó)內(nèi)外有學(xué)者主張使用長(zhǎng)臂帶拇指石膏固定，而穩(wěn)定型骨折則主張使用短臂石膏固定,手舟骨骨折的治療,1、閉合復(fù)位加石膏外固定石膏固定時(shí)間a、對(duì)于穩(wěn)定型舟骨骨折一般短臂石膏固定8-10周后復(fù)查，若骨折仍未愈合則繼續(xù)固定至愈合為止b、對(duì)于不穩(wěn)定型舟骨骨折一般先長(zhǎng)臂石膏固定至少12周后復(fù)查，若骨折仍

25、未愈合則改短臂石膏繼續(xù)固定至愈合為止,手舟骨骨折的治療,1、閉合復(fù)位加石膏外固定石膏固定時(shí)腕部姿勢(shì)A、國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者主張掌曲20°，尺偏或橈偏位由骨折線與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的關(guān)系決定B、國(guó)外有多中心大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，背伸20°較掌曲20°固定，骨折愈合后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，但二者對(duì)骨不連發(fā)生率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,手舟骨骨折的治療,2、石膏外固定加脈沖電磁場(chǎng)治療國(guó)外有多中心臨床研究報(bào)道石膏外固定加

26、脈沖電磁場(chǎng)治療比單純石膏外固定治療可加速骨折愈合時(shí)間，減少骨不連的發(fā)生率,,手 術(shù) 治 療,優(yōu)點(diǎn)：1、可以對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，并可清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨片，同時(shí)可對(duì)韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷進(jìn)行探查和修補(bǔ)2、可對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，牢靠固定，維持精確復(fù)位3、不需長(zhǎng)期外固定，患腕可早期活動(dòng)，患者可提早返回崗位，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，缺點(diǎn)：1、創(chuàng)傷相對(duì)較大，可能進(jìn)一步破壞骨折斷端血運(yùn)，并存在手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥2、需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物3

27、、費(fèi)用較高，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),手舟骨骨折的治療,二、手術(shù)治療方式a、微型鋼板內(nèi)固定b、克氏針內(nèi)固定c、空心加壓螺釘內(nèi)固定d、可吸收螺釘內(nèi)固定e、內(nèi)固定聯(lián)合植骨f、關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定,手舟骨骨折的治療,空心加壓螺釘內(nèi)固定常見(jiàn)的無(wú)頭空心加壓螺釘1、Hebert螺釘2、Acutrak螺釘3、AO/AISF螺釘,手舟骨骨折的治療,1、Hebert螺釘螺釘頭和螺釘尾螺距不等，可對(duì)骨折斷端產(chǎn)生0.8mm的加壓距

28、離,手舟骨骨折的治療,2、Acutrak螺釘除了加壓作用外，全螺紋設(shè)計(jì)可以增強(qiáng)把持力，有效的防止退釘,手舟骨骨折的治療,3、AO/AISF螺釘螺紋墊圈和螺釘為分體式，可以對(duì)骨折斷端產(chǎn)生更大的加壓作用,空心加壓螺釘內(nèi)固定,適應(yīng)癥：1、不穩(wěn)定型骨折2、不能耐受長(zhǎng)期外固定的穩(wěn)定性骨折3、要求短期恢復(fù)活動(dòng)的4、合并有骨壞死及骨不連的禁忌癥：1、舟骨遠(yuǎn)近端撕脫骨折或骨折塊太小2、垂直型骨折或粉碎性骨折,空心加壓螺釘內(nèi)

29、固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定1、由背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,該法利用前后螺紋外徑和螺距的不同對(duì)骨折端起加壓作用以促進(jìn)愈合； 內(nèi)固定確切可靠，并可矯正畸形和移位。術(shù)后可早期活動(dòng)以改善功能，亦不用再次手術(shù)取出，骨折愈合率高，已成為不穩(wěn)定型舟骨骨折的主要治療手段[6],［6］Dias JJ, Thompson J, Barton NJ, et al. Suspecte

30、d scaphoid fractures, the value of radiographs. J Bone Joint Surg (Br),1990,72:98-101.,手舟骨骨折的治療,空心加壓螺釘內(nèi)固定2、由掌側(cè)入路經(jīng)皮置釘固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定3、由掌側(cè)切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,,,,,,

31、,,,可吸收螺釘內(nèi)固定,優(yōu)點(diǎn)：1、由聚丙酯或聚乳酸合成，降解產(chǎn)物為水和二氧化碳，生物相容性更好，可誘導(dǎo)成骨2、無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定3、置入后可縱向收縮及徑向膨脹，對(duì)骨折端加壓，使固定更加牢靠缺點(diǎn)：1、該材料強(qiáng)度弱于相同直徑金屬釘2、可出現(xiàn)過(guò)敏、感染、骨不連等并發(fā)癥3、置釘時(shí)在鉆孔后需反復(fù)沖洗釘孔，否則骨屑卡壓，會(huì)阻礙進(jìn)釘，如強(qiáng)行進(jìn)釘可導(dǎo)致斷釘。,內(nèi)固定聯(lián)合植骨,舟骨骨折易發(fā)生缺血壞死、骨不連等并發(fā)癥,自體骨或帶血管蒂骨瓣

32、移植可以增加骨折處血運(yùn)，加速骨折愈合，減少骨不連發(fā)生率,內(nèi)固定聯(lián)合植骨,常用的移植骨瓣1、帶旋前方肌蒂骨瓣移植術(shù)2、帶血管蒂第 2 掌骨瓣移植術(shù)3、帶血管蒂橈骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)骨瓣移植術(shù)4、吻合血管股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植術(shù),旋前方肌骨瓣植骨聯(lián)合內(nèi)固定治療手舟狀骨骨不連,以骨間前動(dòng)脈背側(cè)支為血管蒂的逆行橈骨瓣植入術(shù)，適用于骨不連或缺血性壞死的病例,,,,,,,,,關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定,1、利用微創(chuàng)切口在直視下準(zhǔn)確復(fù)位腕舟狀骨骨折,可

33、以最大限度減少切開復(fù)位手術(shù)中破壞血供及軟組織損傷2、同時(shí)可盡早發(fā)現(xiàn)舟骨周圍韌帶損傷，并及時(shí)做相應(yīng)的處理3、術(shù)后可不加用石膏外固定，允許較早腕部功能鍛煉，患者恢復(fù)快,手舟骨骨折的治療,近年來(lái)，隨著內(nèi)置材料的改進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，在穩(wěn)定型舟骨骨折的治療方式上目前存在很大爭(zhēng)議。,傳統(tǒng)觀點(diǎn),,新觀點(diǎn),,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,VS,手舟骨骨折的治療,1、目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)很多關(guān)于穩(wěn)定型舟骨骨折手術(shù)治療與非手術(shù)治療的多中心大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)