心電圖2修改

1、心 電 圖 （二）,2011.12,,心房撲動（心房震顫） ——簡稱房撲,房撲的心房率多在250-350次/分（240-340次/分）之間，但使用奎尼丁、普魯卡因酰胺，可使心房率減慢。反之，洋地黃和壓迫頸動脈竇可增加心房率，故房撲的房率可低于200次/分，也可超過350次/分。有時，撲動的頻率和形態(tài)有改變，其特點介于房撲和房顫之間，可稱為不純房撲或房撲—房顫。 心房撲動時的心室率取決于F

2、波的頻率和房室傳到功能。未經(jīng)治療的房撲，室率常為房率的一半，由于房室連接組織的不應(yīng)期，不能將所有的心房沖動傳至心室，室率常在150-180次/分之間。偶爾房室之間可發(fā)生1:1傳到，此時的心房率較慢，室率與房率相等。如果房室傳到本身有病變或洋地黃引起房室傳導(dǎo)阻滯，心室率也可在65-85次/分。,,,由于房撲時心房快速激動是持續(xù)相連的，其間無電的靜止期。,,,,西地蘭治療后,,,在房撲（心房震顫）中，心室律為兩種類型，一類心室撲動是勻齊的

3、，另一類是不齊的。前者心室律往往是心房律的一半（2:1傳到），這是最常見的。在部分病例（特別服洋地黃者），方式比例可能為4:1；6:1，房室傳導(dǎo)比例不固定，因而心室律不勻齊。本例屬于后者，房室傳到比例交替為2:1及4:1.,,房撲：房室傳導(dǎo)3:1,房撲：房室傳導(dǎo)4:1,,,,,,房撲1:1傳導(dǎo),,,房撲1:1傳導(dǎo)與陣發(fā)房速鑒別,心房率 房速的頻率范圍在160-220次/分，房撲的頻率范圍在240-340次/分，然而兩者的心房率

4、范圍有部分重疊，前者可高達(dá)250次/分，后者也可低于220次/分，因此依據(jù)心房率鑒別應(yīng)慎重。心室率 雖然房撲的心房率?？煊诜克?，但是房撲大多數(shù)為2:1傳導(dǎo)，心室率較慢。而房速常為1:1傳導(dǎo)，因此，房速的心室率可大于房撲的心室率。心房波 房撲的心房波（AFL波）常寬大異常，而房速的心房波（P’波）相對較小，但并不絕對。AFL波在某些導(dǎo)聯(lián)如（Ⅰ和V1）相對較小，而房速伴有房內(nèi)阻滯或心房肥厚時P’波也可寬大。心室率過快時心房波的

5、形態(tài)不易辨認(rèn)，如房撲2:1房室傳導(dǎo)，AFL波在QRS波前清晰可見，另一個AFL波可隱匿在QRS波或ST-T段上，頗似房速或其他類型的室上性心動過速。對此可借助刺激迷走神經(jīng)的方法，如果為房撲，心室率可減慢，呈3:1、4:1，甚至更高的房室傳導(dǎo)比例，而不影響AFL波的頻率，同時房撲波也可以清晰地顯露出來。等電位線 有無等電位線是鑒別房撲和房速的重要指標(biāo)之一。但房撲等電位線消失多只表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)上，而有些F波小的導(dǎo)聯(lián)，F(xiàn)與F間常

6、有明顯等電位線（尤其快于250次/分），故不能僅根據(jù)有等電位線而排除房撲。而房速可見等電位線，而且在任何可辨認(rèn)P波的導(dǎo)聯(lián)上都應(yīng)有等電位線。F波 房撲頻率低于200次/分，鑒別較難。若看不到F波應(yīng)認(rèn)為陣發(fā)房速，若這種心動過速持續(xù)不斷應(yīng)認(rèn)為房撲。,,,圖中P波消失，代以頻率為375次/分鋸齒狀之F波，為心房撲動。起始與終末段F波之較尖部分方向向下，而中間部分的F波的較尖部分向上。心室律不規(guī)則乃3-6:1房室傳導(dǎo)所致。第3、6個心動出現(xiàn)

7、在前一心動之較長的間歇之后，QRS波畸形增寬為0.11秒，其后無代償間歇。屬室內(nèi)差異性傳導(dǎo)不是室性早搏。,,,室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性早搏鑒別,室內(nèi)差異傳導(dǎo)：多發(fā)生在轉(zhuǎn)長的R-R之后，其后無代償間歇。室性早搏：發(fā)生的較早，其后有代償間歇，與其前的QRS之間有固定關(guān)系。,,,不純性心房撲動,,,,不純性心房撲動伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo),,,心房撲動伴室性早搏,在整個圖中P波和基線均消失，代以鋸齒形的撲動波，頻率為300次/分，伴有2-5:1的不規(guī)

8、則的房室傳導(dǎo)。其中有三個高大的畸形的QRS波，寬0.11秒，與其前正常QRS波之間期固定為0.36秒，此乃室性早搏。,,心室率大于60次/分,心房撲動合并結(jié)性心動過速有完全性房室分離,,,心室率小于60次/分,心房撲動合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯,,,在有些心房撲動病例內(nèi)，房室傳導(dǎo)比例可慢至4:1或6:1，在少見情況下可呈3:1或5:1。但F波與QRS波群有固定的時間關(guān)系，此時除生理性不應(yīng)期的干擾外，多合并有房室傳導(dǎo)阻滯。但此種心房撲動也可

9、能是由于隱匿性傳導(dǎo)所致，而無房室傳導(dǎo)阻滯。在此情況下，大量的心房激動通過房室傳到系統(tǒng)下傳時，其中多數(shù)激動雖未能傳至心室，但其中的大部分可不同程度地傳至房室連接組織，在該處造成不應(yīng)期，使后來的激動不能完全通過該處下傳至心室。由此可見，在心房撲動時，確切地區(qū)分房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性干擾與病理性阻滯是有相當(dāng)困難的，有時甚至不能肯定。房室傳導(dǎo)比例為4:1、5:1、6:1的心房撲動，只有在以下情況時，才能比較肯定地診斷為心房撲動合并第二度房室傳導(dǎo)阻

10、滯：（1）未發(fā)生心房撲動前，心電圖上即有第一度或第二度房室傳導(dǎo)阻滯；（2）在頸動脈竇按壓之后發(fā)生；（3）在使用洋地黃過程中發(fā)生。,,心房撲動（房室傳導(dǎo)比例4:1、6:1）存在隱匿性傳導(dǎo),,心房撲動停止時先出現(xiàn)逸搏（E）,,Ⅲ,小 結(jié),房撲的房率多在250~350（240~340）次/分，室律有二種：一種是勻齊的，往往適房率的一半，這是常見的；另一種是不齊的，這一類房室傳導(dǎo)不固定，因此室律不齊。前者是由于房撲頻率較快，接著來的激

11、動，房室結(jié)來脫離反拗期而受干擾不能傳入而成2:1傳導(dǎo)，最多見。后者除了反拗期干擾外，往往有其他因素（如房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙）。 1:1傳導(dǎo)是很少，多由于用藥后心房率緩慢。,（一）,（二）快速房撲與陣發(fā)性房室心動過速區(qū)別,1.心房率：房速頻率160-220次/分，也可高達(dá)250次/分， 房撲頻率240-340次/分，也可低至220次/分， 故重疊時也難區(qū)分。2.心室率：房速室率大于房撲

12、。3.心房波型：房速波相對較小，房撲F波常寬大。4.等電位線：房速可見等電位線，反撲等電位線消失。5.房撲頻率低于200次/分的鑒別： 若看不到F波應(yīng)認(rèn)為陣發(fā)房速， 若這種心動過速持續(xù)不斷應(yīng)認(rèn)為房撲。,（三）房撲伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室早鑒別,室內(nèi)差異傳導(dǎo)：其后無代償間歇，多發(fā)生在較長的R-R之后。室性早搏：其后有代償間歇且發(fā)生較早。,（四）當(dāng)房撲結(jié)律時室率大于60次/分，