穿透性角膜移植術(shù)所致青光眼

1、英文名稱,glaucoma in penetrativity ceratopalsty,別名,穿透性角膜移植術(shù)繼發(fā)青光眼；繼發(fā)于穿透性角膜移植術(shù)的青光眼,類別,眼科/青光眼/繼發(fā)性青光眼/眼部手術(shù)相關(guān)性青光眼,ICD號,H40.8,概述,穿透性角膜移植術(shù)術(shù)后繼發(fā)青光眼是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。升高的眼壓一方面損害角膜植片內(nèi)皮細(xì)胞的功能，是僅次于植片排斥反應(yīng)導(dǎo)致角膜移植失敗的主要原因之一，另一方面還造成視神經(jīng)的不可逆性損害，最終導(dǎo)致視功能的喪失

2、。隨著眼科顯微手術(shù)技術(shù)和免疫藥物等研究的發(fā)展，角膜移植術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，雖然與傷口滲漏和植片粘連有關(guān)的術(shù)后早期青光眼發(fā)生率有所下降，但是眼前段病變越來越復(fù)雜，繼發(fā)青光眼仍是手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。,流行病學(xué),穿透性角膜移植術(shù)后青光眼其發(fā)生率國外文獻(xiàn)報道為10%～60%，國內(nèi)文獻(xiàn)報道為9.7%～19.6%。發(fā)生率不同可能與病例選擇、手術(shù)技術(shù)條件以及診斷標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。,病因,1.房角關(guān)閉 廣泛的虹膜前粘連及術(shù)后前房炎癥所致的周邊前粘連，引起房

3、角關(guān)閉。 2.瞳孔阻滯 無晶狀體眼玻璃體阻塞瞳孔及炎癥致瞳孔膜閉等引起的瞳孔阻滯。 3.手術(shù)因素 植片縫合不嚴(yán)或縫線結(jié)扎不緊致前房形成不良或因術(shù)后角膜彎曲度變扁平，周邊前房變淺。 4.長期使用激素。 5.原有青光眼存在。 除上述原因外，穿透性角膜移植術(shù)后繼發(fā)青光眼尤其是無晶狀體眼，還與以下兩種機(jī)制有關(guān)： ①小梁網(wǎng)組織萎陷，因為后彈力膜切斷使小梁網(wǎng)前方失去支持，而晶狀體的摘除，懸韌

4、帶張力的消失，使小梁網(wǎng)后方也失去支持，從而使小梁網(wǎng)萎陷，房水排出受影響；②常規(guī)的縫合方法有可能引起虹膜角膜角受壓迫，導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高。,發(fā)病機(jī)制,穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，常常是多種機(jī)制共同導(dǎo)致了眼壓升高，常見的機(jī)制有： 1.小梁網(wǎng)塌陷 正常眼的小梁網(wǎng)由于存在角膜后彈力層的前支撐和晶狀體-懸韌帶完整系統(tǒng)的后支撐結(jié)構(gòu)，因此維持著相應(yīng)的形態(tài)并起到正常的房水引流功能。Olson和Kaufman提出“小梁網(wǎng)塌陷”

5、的概念，認(rèn)為角膜移植術(shù)后青光眼的發(fā)生與小梁網(wǎng)塌陷有關(guān)。穿透性角膜移植術(shù)切斷了后彈力層，使小梁網(wǎng)失去了前面的支撐。研究發(fā)現(xiàn)大植片角膜移植術(shù)后房水流出量下降更明顯，可能與其更易于減弱角膜后彈力層對小梁網(wǎng)的前支撐作用有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,如果是無晶狀體眼，晶狀體的摘除使小梁網(wǎng)失去了懸韌帶的張力，又減弱了后面的支撐。如此失去了前后兩面支撐的小梁網(wǎng)就更易于塌陷，造成房水流暢系數(shù)下降，眼壓升高。臨床研究也表明白內(nèi)障的手術(shù)方法明顯影響到穿透性角膜移植聯(lián)合

6、白內(nèi)障摘除手術(shù)后的青光眼發(fā)生率，聯(lián)合囊內(nèi)摘除術(shù)其發(fā)生率為74%，而聯(lián)合囊外摘除術(shù)則為45%。 2.虹膜前粘連 虹膜前粘連造成虹膜角膜角房水排出明顯受阻，存在2種形式。一種是較常見的虹膜與角膜植片/植床對合處粘連，特點是周邊前房淺但仍然存在。,發(fā)病機(jī)制,主要原因是由于角膜植床或植片水腫增厚，或虹膜炎性水腫增厚，或者角膜植片/植床對合不良，從而使兩者較易接觸、粘連；或者縫合植片時將虹膜組織縫在一起。一旦虹膜與角膜植片/植床對合處

7、發(fā)生粘連，很可能進(jìn)一步擴(kuò)展到全周形成環(huán)行粘連，導(dǎo)致眼壓急性升高。另一種形式是周邊虹膜前粘連，患眼術(shù)前常有不同程度的虹膜前粘連，盡管術(shù)中進(jìn)行了周邊虹膜粘連分離，術(shù)后及時重建前房，但還是較易形成周邊虹膜前粘連，甚至加重前粘連。,發(fā)病機(jī)制,周邊虹膜前粘連還可發(fā)生在聯(lián)合白內(nèi)障摘除或人工晶狀體植入術(shù)后。多次眼內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷、前房內(nèi)積血和嚴(yán)重炎癥滲出時發(fā)生虹膜前粘連的可能性就更大。穿透性角膜移植術(shù)使用比植床稍大的植片有助于前房深度的恢復(fù)，可避免周邊前房

8、過淺而致的術(shù)后虹膜前粘連。 3.其他 角膜植片與植床縫合處彌漫性滲漏可引起虹膜前移，導(dǎo)致前房變淺、房角關(guān)閉。術(shù)前存在的淺前房、窄房角，角膜移植術(shù)術(shù)中低眼壓引起脈絡(luò)膜脫離也可使晶狀體位置前移，加重瞳孔阻滯。,發(fā)病機(jī)制,角膜移植術(shù)后的炎癥反應(yīng)使瞳孔緣與晶狀體、人工晶狀體或玻璃體前界膜發(fā)生粘連，或瞳孔區(qū)玻璃體疝的形成，也是常見的病理性瞳孔阻滯。此外，炎癥反應(yīng)也可以累及睫狀體，導(dǎo)致睫狀體水腫、痙攣及以鞏膜突為中心向前移位、旋轉(zhuǎn)，頂壓

9、周邊虹膜，使虹膜角膜角關(guān)閉。穿透性角膜移植術(shù)后用皮質(zhì)類固醇藥物來預(yù)防免疫排斥反應(yīng)和治療術(shù)后炎癥反應(yīng)，在敏感個體也可能導(dǎo)致皮質(zhì)類固醇性青光眼。,臨床表現(xiàn),1.危險因素 穿透性角膜移植術(shù)后青光眼發(fā)生的常見危險因素有： 無晶狀體眼、術(shù)前存在的青光眼、聯(lián)合手術(shù)、虹膜前粘連、眼前段感染性炎癥、大植片角膜移植及手術(shù)自身問題等。在無晶狀體眼角膜移植術(shù)后青光眼的發(fā)生率為25%～70%不等，術(shù)后早期有報道高達(dá)60%～90%。術(shù)前有青光眼病史者角

10、膜移植術(shù)后眼壓升高的發(fā)生率為20%～80%不等，是無青光眼病史者的3～10倍。有認(rèn)為術(shù)前藥物控制眼壓的所需劑量越大，術(shù)后眼壓失控的危險性也越高，在這些青光眼患者中存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。,臨床表現(xiàn),術(shù)前的青光眼即使已施行手術(shù)控制了眼壓，術(shù)后眼壓再次升高的發(fā)生率仍明顯增高。角膜移植聯(lián)合其他內(nèi)眼手術(shù)時由于眼內(nèi)操作多、損傷大、術(shù)后炎癥反應(yīng)重，對小梁組織的損傷也大，因而青光眼的發(fā)生率高。有作者觀察了155例角膜移植術(shù)的連續(xù)病例，12%發(fā)生了早期青光

11、眼。其中單獨作穿透性角膜移植術(shù)的有5%，聯(lián)合白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)、聯(lián)合虹膜分離術(shù)的各有19%，聯(lián)合玻璃體手術(shù)的有25%發(fā)生了青光眼。術(shù)前存在的虹膜前粘連也是角膜移植術(shù)后青光眼發(fā)生的危險因素，虹膜前粘連的范圍越大，術(shù)后眼壓升高的可能性越大。,臨床表現(xiàn),最近研究表明，在單孢病毒性角膜炎、基質(zhì)性角膜炎的活動期施行穿透性角膜移植術(shù)較易發(fā)生青光眼，高危病例如角膜潰瘍穿孔、前房消失作急診角膜移植術(shù)則發(fā)生青光眼的風(fēng)險更大。如果角膜病變范圍廣泛

12、，需要作直徑8mm以上的大植片角膜移植或全角膜、帶角鞏膜緣移植時，術(shù)后青光眼的發(fā)生率明顯增加。手術(shù)設(shè)計、操作方面的問題如角膜植片/植床比例較小、或植片縫合過緊時容易發(fā)生虹膜角膜角擁擠改變，尤其在無晶狀體眼術(shù)后易于發(fā)生青光眼。,臨床表現(xiàn),此外，角膜移植術(shù)后前房內(nèi)黏彈劑的殘留也是術(shù)后早期眼壓升高的常見原因之一。 2.臨床表現(xiàn) 由于角膜移植后植片水腫、散光及植床角膜混濁等影響到高眼壓的常見角膜特征、虹膜角膜角和眼底的觀察以及眼壓的

13、準(zhǔn)確測量、視野的評判，加之術(shù)后青光眼起病隱匿，臨床表現(xiàn)往往不典型。臨床上如角膜移植術(shù)后患者出現(xiàn)術(shù)眼脹疼、頭痛、視力下降，尤其伴有惡心、嘔吐時，要注意發(fā)生穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的可能。檢查發(fā)現(xiàn)有角膜上皮水腫、植片隆起、縫線崩脫、傷口裂開、前房變淺或形成不良、瞳孔阻滯，或術(shù)后長期出現(xiàn)角膜瘺及環(huán)狀虹膜前粘連者，特別要警惕青光眼的發(fā)生。,并發(fā)癥,植片隆起、前房變淺或形成不良、角膜瘺以及虹膜前粘連等。,實驗室檢查,無特殊實驗室檢查。,其他輔助檢

14、查,1.眼壓測量 是穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的主要診斷指標(biāo)。 2.在植片允許的情況下可進(jìn)行虹膜角膜角的觀察，并可了解眼底情況，同時進(jìn)行視野檢查。 3.UBM檢查 由于角膜瘢痕及水腫等原因限制了房角結(jié)構(gòu)的觀察，可以較為滿意地檢測手術(shù)后眼前段包括角膜、虹膜、前房、虹膜角膜角、后房、睫狀體及晶狀體等的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，為角膜移植術(shù)后青光眼的診斷和分型提供了良好手段。,診斷,穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的主要診斷指標(biāo)是眼

15、壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)目前還不一致，目前多數(shù)學(xué)者主張符合下列條件之一即可 ①術(shù)后3天連續(xù)2天眼壓高于26mmHg，需要抗青光眼治療(藥物和手術(shù))者；②術(shù)后第1天出現(xiàn)急性高眼壓的臨床表現(xiàn)，眼壓大于30mmHg需用手術(shù)治療者；③術(shù)前已有青光眼病史，術(shù)后病情加重，眼壓大于26mmHg需要其他藥物或手術(shù)來控制者。但是應(yīng)用何種眼壓計才能準(zhǔn)確測量眼壓是診斷穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的關(guān)鍵。,診斷,臨床上Goldmann壓平式眼壓計是測量眼壓的金標(biāo)準(zhǔn)，

16、它要求中央角膜(直徑至少大于3mm的范圍)表面光滑，彎曲度規(guī)則，無散光以及淚膜正常。但是，穿通性角膜移植術(shù)后早期往往存在嚴(yán)重散光、術(shù)后角膜上皮損傷及淚膜結(jié)構(gòu)破壞等均影響熒光素環(huán)的觀察，也就限制了壓平眼壓計的應(yīng)用。非接觸眼壓計就更不適合眼表結(jié)構(gòu)不規(guī)則的穿通性角膜移植術(shù)后眼。常用的壓陷式Schitz眼壓計可用于這類病例的眼壓測量，但對角膜曲率明顯改變的角膜移植術(shù)后患眼則所測眼壓是不準(zhǔn)確的。,診斷,筆式Tono-pen眼壓計是一種便攜式電眼壓

17、計，與角膜接觸面積小(頭部直徑1.5mm)，操作簡單方便，不需要熒光素，并且使用消毒的一次性乳膠套，可避免術(shù)后交叉感染。在正常角膜者與Goldmann眼壓計進(jìn)行的比較研究結(jié)果表明兩者之間有很好的一致性。Tono-pen眼壓計用于角膜移植術(shù)后的眼壓測量，結(jié)果也有較好的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。,治療,穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的治療除了控制眼壓、阻止視神經(jīng)視功能的損害外，對維持角膜植片透明和減少其他術(shù)后并發(fā)癥也極其重要。因其青光眼的發(fā)生機(jī)制不同，且

18、又伴有原來眼病變的影響，治療常需要綜合考慮。首先要針對青光眼的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行治療，同時積極地、及時地控制眼壓。目前治療穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的方法有藥物和手術(shù)。 1.藥物治療 首先選擇抗青光眼藥物治療，主要是抑制房水的生成。可選用β受體阻滯藥、α受體激動藥、碳酸酐酶抑制藥等滴眼液，或聯(lián)合2種、3種藥物使用。,治療,擬膽堿能藥可通過睫狀肌收縮牽拉鞏膜突和小梁網(wǎng)而促進(jìn)房水排出，對閉角型青光眼可收縮瞳孔、牽拉虹膜避免前粘連以及開放

19、房角。但一般不主張應(yīng)用擬膽堿能藥，因為有破壞血-房水屏障功能、加重眼部炎癥和角膜植片免疫排斥反應(yīng)的危險。擬腎上腺素藥也能破壞血-房水屏障功能，且長期使用可能導(dǎo)致植片內(nèi)皮細(xì)胞減少以及引起單孢病毒性角膜炎復(fù)發(fā)和無晶狀體眼角膜移植后黃斑囊樣水腫。前列腺素衍生物制劑主要通過增加葡萄膜鞏膜外引流而降低眼壓，需要房角開放并且能見到睫狀帶，但不適合有眼部活動性炎癥的病例，因為可能有促發(fā)和加重炎癥的不利作用。,治療,仍不能控制眼壓時則聯(lián)合應(yīng)用全身降眼壓

20、藥物如碳酸酐酶抑制藥、高滲脫水藥等。 2.手術(shù)治療 經(jīng)藥物治療失敗的穿透性角膜移植術(shù)后青光眼病例應(yīng)采用手術(shù)降眼壓。如果球結(jié)膜沒有廣泛瘢痕化，首先應(yīng)該考慮選擇小梁切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物(絲裂霉素C，5-氟脲嘧啶)，因為大多數(shù)角膜移植患眼(無晶狀體眼、眼外傷、化膿性角膜潰瘍等)的眼前段存在著廣泛的組織病理改變。如果球結(jié)膜瘢痕廣泛、嚴(yán)重，或眼前段組織炎癥明顯，則聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物的小梁切除術(shù)成功率也很低，需要施行青光眼房水引流物

21、植入術(shù)，將房水從前房經(jīng)導(dǎo)管引流到位于赤道部的引流盤周圍來降低眼壓。,治療,有壓力控制閥的青光眼房水引流物(又稱青光眼減壓閥)手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。文獻(xiàn)報道其眼壓控制率為71%～86%，甚至高達(dá)96%，角膜植片保持透明率為71%～88%。如果患眼已不適于青光眼減壓閥手術(shù)，則只好選擇睫狀體破壞性手術(shù)治療。睫狀體破壞性手術(shù)有睫狀體冷凝、睫狀體光凝等手術(shù)方法。睫狀體冷凝術(shù)簡便易行，但要達(dá)到對睫狀突的有效破壞作用往往難以量化，且必須穿過一些眼部

22、組織結(jié)構(gòu)(結(jié)膜、鞏膜、睫狀肌、血管等)，因而手術(shù)療效的預(yù)測性較差，組織損傷大，并發(fā)癥較多包括疼痛、出血、黃斑水腫、炎癥反應(yīng)、低眼壓、眼球萎縮和角膜移植失敗等。,治療,應(yīng)用于穿透性角膜移植術(shù)后青光眼的睫狀體光凝術(shù)主要有經(jīng)鞏膜的和經(jīng)眼內(nèi)鏡的2種方式，主要優(yōu)點是可選擇性地破壞睫狀突、對眼部組織的損傷減少，增加了術(shù)后療效的預(yù)測性、降低了術(shù)后并發(fā)癥。尤其是經(jīng)眼內(nèi)鏡的睫狀體光凝術(shù)，有報道隨訪2年的手術(shù)成功率為82%。,預(yù)后,及時有效地控制眼壓，預(yù)后