感染性疾病的現代觀點與降鈣素原的臨床價值

1、感染性疾病的現代觀點與降鈣素原(PCT）的臨床價值,廖 曉 星中山大學附屬第一醫(yī)院急診科,內 容,,感染性疾病的現代觀點,感染性疾病是威脅人類健康的重要疾病,感染性疾病是全球人類需要共同面臨的挑戰(zhàn),Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.,,全球感染性疾病現狀,WHO(2008,2011)的統計數據提示：感染是造成人類死亡最重要的因素約占全球每年總體死亡率的

2、25.5%(大約1500 萬人）,每年全球死亡人數(單位: 百萬),,Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461,其中呼吸道感染則是導致患者死亡最主要的感染性疾病每年約造成430萬人死亡,病原微生物的致病機制,感染對機體的影響,,急診就診的各種原因調查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位1,郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等。世界急危重病醫(yī)

3、學雜志。2006年第5期第1512頁-1515頁薛曉艷。中華急診醫(yī)學雜志。2006年第12期第1118頁-1121頁。Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,支氣管肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD國外學者研究表明：75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進行初始診斷和治療2復雜性腹腔內感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病膿腫形成/腹膜

4、炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3,急診科常見的感染性疾病,,急診科常見感染疾病,,Emerg Med J. 2012 Jun 29.,急診感染 VS 專科感染,普通感染急、危、重癥感染特殊人群感染慢性疾病急性加重感染………,局部感染局部感染影響全身全身感染病灶不能清除的感染,急診,專科,感染的嚴重狀態(tài)-膿毒癥,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the

5、 Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “膿毒癥 是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美國胸科學會 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重癥監(jiān)護醫(yī)學學會,感染,全身炎癥反應綜合征,膿毒血癥,嚴重

6、膿毒血癥,膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS,SIRS 診斷標準 體 溫 > 38°C or 90/min 呼 吸 > 20min or PCO2 12,000 or 10% 非成熟粒細胞膿 毒 癥 = SIRS + 感染重度膿毒癥 = 膿毒癥 + 器官功能 障礙 或組織低灌注 膿毒癥休克 = 重度膿毒癥 + 補液

7、 后低血壓,Chest 1992; 101: 1644-55,,膿毒癥的發(fā)展,Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應綜合征（滿足以下2個或以上條件）體溫 > 38℃ or 90/min呼吸急促 > 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細胞,死亡率

8、隨病程發(fā)展而增加,Rangel-Frausto et al, JAMA 1995,器官機能障礙數量:0 to 1 ? ~15%2 ? 33 to 50%3 或更多 ? >70%,Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 2002,,,病程的嚴重性,,SIRS,膿

9、毒癥,嚴重膿毒癥,膿毒性休克,死亡率,死亡率,急性重癥感染,重癥感染存在以下三個方面變化：防御反應體系被激活，促炎介質、抑炎介質釋放組織細胞缺血、缺氧、損傷組織器官功能受累,活性介質,臟器組織細胞缺血缺氧,臟器功能障礙,WBC 白細胞計數Endotoxin 內毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 腫瘤壞死因子Procalcitonin 降鈣素原CRP C反應蛋白

10、Protein C sTREM-1........,臨床常選擇的實驗室指標,炎癥介質的分類與理化作用,局部防衛(wèi)反應中產生多種介質,機體介質調控體系處于動態(tài)平衡,不同介質系統相互之間有著密切的聯系補體、激肽及凝血系統和纖維蛋白溶解系統的激活和其產物有密切的關系，這些炎癥介質的作用也是交織在一起的 介質處于靈敏的調控和平衡體系中介質在細胞內處于嚴密隔離狀態(tài)或在血漿和組織內處于前體狀態(tài)，必須經過多步驟才能被激活，轉化時，限

11、速機制控制著產生介質的生化反應的速度介質一旦被激活和被釋放，將迅速被滅活或破壞,不充分的機體防御反應,不能充分應激，有效的防御反應不能進行,過度的機體防御反應,過分的應激，防御體系過度反應,,SIRS和CARS是兩個相互關聯的反應：組織受損引起失控炎癥反應和代償性抗炎癥反應綜合征(CARS),炎癥反應與免疫反應的平衡理念,SIRS與CARS平衡,SIRS與CARS是對立統一的，平衡則內環(huán)境保持穩(wěn)定SIRS過強則導致炎癥反應失控，使

12、細胞因子由保護作用轉為損傷作用，局部組織及遠隔器官均遭到損傷而導致MODSCARS過強導致全身免疫功能嚴重低下，引發(fā)全身性感染而導致MODS 二者均為SIRS/CARS失衡的嚴重后果！,感染,感染性疾病的診斷,,臨床表現,影像學變化,生物標記物,病原學證據,敏感性差特異性差,感染診斷的重要依據,危重病人無法耐受受操作場所限制,標本采集困難培養(yǎng)時間長,感染診斷現狀：臨床診斷方法,臨床癥狀和體征：缺乏特異性

13、輔助檢查血常規(guī)白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應感染的真實情況胸部影像胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費用較貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學檢查“金標準” ，耗時長，存在較多假陰性，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率,葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁

14、,重癥感染時評估指標,動態(tài)、連續(xù)地評估以下指標：感染相關證據：局部及全身感染征象、病原學；感染所引起的器官功能改變：呼吸、循環(huán)、泌尿、消化、血液等；臨床檢測指標：白細胞及分類、CRP、PCT、乳酸等；影像學評估資料：感染部位相應的征象等理想狀態(tài)：獲得對重癥感染有診斷、評價作用的標志物,感染診斷現狀： “理想”的生物標記物最好能滿足以下要求,PCT具有以上特點，因而應用于臨床受到關注,尋求理想的輔助診斷方法具有重大意義,與感染

15、相關的標志物：急性期反應物及其蛋白標記物：CRP，PCT，SAA，sTREM促炎因子/趨化因子/細胞因子/抗炎因子：IL-6，IL-8，IL-10，TGF-β1白細胞分化抗原：CD64其他：pro-ANP，pro-VNP，pro-ADM，皮質醇,,多數生物標志物半衰期短，費用昂貴CRP和PCT是目前臨床最常用的兩種,葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁,理想的生物學標記物,增加臨床評估的價值縮短確定診

16、斷的時間區(qū)別感染性和非感染性疾?。毦蚍羌毦腥荆?Crit Care Clin 2006, 22:503-519,,病例資料,患者女，29歲，因“反復全身浮腫4年，發(fā)熱伴咳嗽咳痰3天”于2012-3-22來中山一院急診患者4年前診斷為“系統性紅斑狼瘡（SLE）”，間斷服用激素治療；此次起病前3月一直服用強的松30mg/d，2周前自行停藥3天前無明顯誘因出現高熱，Tmax：39.5℃，伴畏寒、咳嗽、咳黃白痰，1天前于當地醫(yī)院予

17、“阿莫西林”抗感染治療無好轉，遂來我科就診近2日尿量減少，約800-1000ml/d，解黃色水樣稀便2-3次/d,病例資料,查體：T：38.5℃，HR：120次/分，R：28次/分，Bp：118/85mmHg，SpO2：92%神志稍煩躁，應答查體欠合作，全身皮膚粘膜蒼白，左肺叩診呈濁音，呼吸音減弱，右肺叩診清音，下肺野可聞及少量濕羅音，心率120bmp，心律齊，心音遙遠，腹軟無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫，余查體無特

18、殊,病例資料,輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.05×109/L，N 91.1%，Hb 83g/L，Plt 30×109/L；尿常規(guī)：蛋白（3+），隱血（3+）血生化： ALB 17g/L，Cr 303umol/L，BUN 14.8mmol/L降鈣素原（PCT）：90.71ng/mlSLE組合：ANA (+)，抗dsDNA抗體(+)，AHA(+)，AnuA (+)體液免疫示：C3、C4下降；CMV-IgM（—）

19、、G試驗及GM試驗均為（—）,病例資料,胸部CT示：左下肺不張,右下肺及左肺炎癥，雙側胸腔少量積液、斜裂積液頭顱CT：未見明顯異常超聲心動圖：心內結構無明顯異常，多瓣膜關閉不全（輕-中度），心包積液（中-大量）腹部B超：雙腎增大，少量腹水同時送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)標本,,病例資料,入院診斷：⑴SLE（活動期），狼瘡性腎炎，狼瘡血液系統損害？狼瘡神經精神系統損害？⑵免疫損害宿主肺炎⑶低蛋白血癥；多漿膜腔積液（心包積液、胸腔積液、

20、腹腔積液）,病例資料,該患者共住院31天，治療措施如下：⑴激素及免疫抑制劑治療：即予大劑量激素甲潑尼龍200mg，qd， 3天后改為潑尼松60-40mg維持；并在感染控制后予環(huán)磷酰胺600mg免疫抑制⑵抗感染治療：經驗性治療予頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.0g，q8h，拜復樂0.4，qd聯合抗感染治療；3天后病原微生物結果示，血培養(yǎng)(—)；痰培養(yǎng)：大腸埃希桿菌，ESBLs(—)，藥敏提示：對三代頭孢菌素、亞胺培南、呼吸喹諾酮類和含酶

21、抑制劑類抗生素均敏感，沿用原抗生素治療方案⑶對癥支持治療：補充白蛋白、強心利尿消水腫、營養(yǎng)神經和維持水、電解質平衡等。,病例資料,對患者的臨床癥狀、WBC、PCT進行動態(tài)監(jiān)測入院后第10天PCT下降至0.32ng/ml，患者無發(fā)熱，咳嗽咳痰好轉，遂單用拜復樂繼續(xù)抗感染治療入院第13天，患者出現帶狀皰疹，加用抗病毒藥更昔洛韋入院第20天，PCT水平降至正常，無咳嗽咳痰等肺部感染體征，停用拜復樂，單用抗病毒藥物足14天療程至前胸壁帶

22、狀皰疹結痂，無新發(fā)皰疹及化膿出院時患者感染治愈，狼瘡活動受控，各受累臟器（腎、血液、神經、心臟）均較入院時明顯好轉出院后隨訪患者偶有關節(jié)腫痛，余無明顯不適,病例資料,,降鈣素原（PCT）相關知識,PCT發(fā)現歷史,1983年,1993年,1994年,在葡萄球菌中毒性休克的低鈣血癥機制研究中發(fā)現PCT，首次將PCT與膿毒癥和炎癥狀態(tài)聯系起來,首次將PCT水平與細菌感染與指導抗生素使用聯系,在健康受試者中注射內毒素，發(fā)現PCT的動力學特點

23、,1993年，發(fā)表在Lancet的關于PCT在兒童膿毒癥及感染患者的首項前瞻性研究,79名疑似感染兒童無感染：PCT＜0.1ng/ml重度感染：PCT 6~56 ng/ml無全身表現的局部感染和病毒感染：PCT 0.3~1.5 ng/ml重度感染者抗生素治療后PCT水平下降,,首次將PCT與細菌性感染及指導抗生素治療聯系起來,Assicot M, et al. Lancet 1993; 341:515-8,1994年：在健康受試

24、者中注射內毒素，發(fā)現PCT的動力學特點,在一次內毒素刺激的人體試驗中PCT的動力學變化,快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時可以快速反映治療效果,Dandona P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1605-8,PCT臨床感染診斷與管理應用3階段,新診斷技術一線臨床應用的轉化醫(yī)學模式,PCT的生物學特點,血清降

25、鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5 kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性,PCT的生物學特點,快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響,正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低， < 0.05ng/ml。當細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán),在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量

26、形成并釋放進入血液循環(huán)系統,CT -mRNA,,CT -mRNA 降鈣素-mRNA,,正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經內分泌細胞表達并裂解成降鈣素,膿毒血癥及促炎癥細胞因子可誘導全身各種組織多種類型細胞表達和釋放CT-mRNA，PCT是CT的前體形式之一，CT-mRNA表達增加使得PCT表達量增加并釋放入血,Müller B. et al., JCEM 2001,,PCT 的血液動力學,快速：感染開始后3小時即

27、可測得，6-12小時后達到峰值 峰值最高可達1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 幾乎不受腎功能狀態(tài)的影響,小時,天數,PCT(mg/ml),不動桿菌-膿毒癥/播散性血管內凝血,,PCT: 感染和膿毒癥的標記蛋白,外周血小板內容物濃度,血小板內容物濃度(MPC, mean platelet component concentration)是血小板密度參數，血小板活化時降低研究發(fā)現，嚴重膿毒癥患者的MPC顯

28、著低于一般膿毒癥患者；可能的機制為大量炎癥介質激活血小板，使血小板活化，出現脫顆粒現象，血小板內凝血顆粒相繼釋放，血小板內容物濃度降低在膿毒癥早期，MPC較PC值降低得更快，靈敏度更高,gura D，et al．J Vet Intern Med. 2007, 21(5)：1076-1082,C反應蛋白(CRP),細菌感染所致膿毒癥中，CRP在發(fā)病4小時內明顯升高，以CRP>50 mg/L為界值診斷膿毒癥的敏感性為99％，而在

29、病毒感染中CRP升高不明顯其他非感染性疾病如自身免疫病、創(chuàng)傷、大手術后、惡性腫瘤等亦可致CRP水平明顯升高，膿毒癥患者的CRP濃度(12-159 mg／L)與非感染所致SIRS患者的CRP濃度(13～119 mg／L)兩者有明顯重疊，相關的ROC曲線分析顯示，CRP對于膿毒癥診斷的特異性不高目前尚不能將CRP的變化作為診斷膿毒癥并判斷是否使用或終止使用抗生素的依據受糖皮質激素影響大,細胞因子-IL-6、IL-8,膿毒癥病人血中IL

30、-6、IL-8濃度水平明顯增高，且增高幅度與膿毒癥嚴重程度、膿毒性休克發(fā)生率和不良預后相關IL-6界值(cut-off)在25 ng/L(25pg/ml)時，對膿毒癥有最好的診斷價值，敏感性為81.1%，特異性為78.9%將膿毒癥患者和非感染的對照組進行分析，結果顯示IL-8升高對于膿毒癥的診斷敏感度為92％，特異度為70％ 對膿毒癥預后的評估及嚴重程度判斷方面有應用價值,1、Tschoeke SK, et al. ．Crit C

31、are Med，2006, 34:1225-1233 2、Gaini S, et al. Crit Care, 2006，10(2)：R53,細胞因子-IL-17,主要由外周活化的CD4+記憶性T細胞亞群和CD8+記憶性T細胞中的CD45RO+亞群受刺激后分泌在炎癥反應中對白細胞的遷移和活化發(fā)揮重要作用 有研究發(fā)現，在膿毒癥所致的急性肺損傷(ALI)中，血清IL-17水平明顯升高，其水平高低與肺組織病理損害呈正相關(r=0.9

32、37，P<0.0001)，其關聯程度甚至較1L-6還要密切作為膿毒癥診斷及病情評估的前景值得期待,ADM and Pro-ADM,腎上腺髓質素（adrenomedullin， ADM ）是1993年發(fā)現的一種具強效血管擴張作用的肽類激素，近年來研究表明其在感染時參與免疫調節(jié)并與感染的程度有較好的相關性。其基因同時編碼生成另外三種皆具顯著生物學活性的多肽片段 血漿腎上腺髓質素前體 （Pro-adrenomedullin ，P

33、ro-ADM）是其中較穩(wěn)定的一個多肽片段Pro-ADM在重癥肺炎病情嚴重程度及預后判斷方面有明確的指導作用,Pro-ADM to predict severity and outcome in community-acquired pneumonia Mirjam Christ Crain, Critical Care 2006, 10: R96.,精氨酸升壓素（Arginine Vasopressin,AVP）,下丘腦分泌的獨立

34、于腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感-腎上腺素系統之外,而對心血管系統有重要作用的神經內分泌多肽它在重癥感染時升高的機制現尚未明確，但研究認為其與感染嚴重程度相關,1-3β-D葡聚糖抗原檢測試驗（ G試驗）,G試驗是利用鱟的G凝血因子可被β葡聚糖激活形成凝固蛋白的原理，從而以濁度定量的方法測出血漿中β葡聚糖濃度通常β葡聚糖>20pg/ml時，可診斷深部真菌感染，且濃度越高，常示感染越重應用于早期診斷除結合菌（毛霉等）、隱球菌

35、以外的深部真菌感染，包括念珠菌、曲霉等其敏感性與特異性約為60～90％,半乳甘露聚糖抗原檢測試驗 –GM試驗,半乳甘露聚糖是曲霉菌細胞壁上的一種多糖抗原GM能較特異區(qū)分IPA與白色念珠菌、毛霉菌和普通細菌肺部感染研究表明，GM釋放量與菌量成正比，能反映感染程度連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測GM對于IPA診斷的敏感性和特異性分別為79%和88%，在造血干細胞移植患者中的診斷敏感性高,凝溶膠蛋白,廣泛存在于細胞質和血漿中。在膿毒

36、癥時它能夠結合血中的炎癥因子如脂多糖并分離與清除血中游離的促炎因子如絲狀肌動蛋白膿毒癥：血漿凝溶膠蛋白顯著下降當血漿凝溶膠蛋白水平低于61mg／L時，ICU住院時間、機械通氣時間延長及院內死亡率增加，而隨著膿毒癥的好轉，血凝溶膠蛋白水平也會明顯回升,新蝶呤,neoptrin是體內三磷酸鳥苷代謝衍生的低分子量蝶啶類化合物，由單核-巨噬細胞經激活的T細胞釋放的IFN-γ刺激而產生，是反映“淋巴細胞-巨噬細胞軸”介導的細胞免疫狀態(tài)的標志物

37、研究表明在診斷感染性疾病中， Np在發(fā)病第1天敏感性與特異性達到與PCT相近的水平，分別為62.7％、78.3％革蘭陰性桿菌引起的膿毒癥到膿毒性休克患者中，Np濃度進行性升高，血中Np含量與MODS積分呈高度正相關；相似地，在布氏桿菌感染患者中發(fā)現，病程較長、癥狀較重及對治療反應不佳的患者Np水平都明顯升高,新蝶呤,Np濃度在HIV感染早期其他生物學標記尚正常時已有升高，故合并免疫功能異常膿毒癥患者Np升高時應及時明確是否存在HIV

38、感染Np對膿毒癥病情評估有一定的提示作用，以血清Np超過40mmol／L作為診斷MODS界值，敏感性和特異性為96％和73％不能用于鑒別細菌或是病毒感染；NP與病毒感染的發(fā)生和進展關系更為密切,1、Ruokonen E，et al．Acta Anaesthesiol Seand. 2002. 46(4)：398-404 2、Akbulut H，et al．J Infect，2005, 51：281-286,相關診斷標準,,,,,,

39、,,Sepsis 膿毒癥,SIRS 全身炎癥反應綜合癥,1.嚴重膿毒癥 2.膿毒癥+器官功能不全.,Septic Shock 感染性休克,體溫:> 38°C or 90/min; 呼吸頻率 > 20min,或過度通氣 (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性粒細胞,SIRS+感染,,嚴重膿毒癥+補液不能糾正的低血壓,如何把膿毒癥從SIRS中鑒別出來？,SIRS 的發(fā)病率: 所有住院

40、病人 33% ICU -- 50% 外科 ICU -- 80%,C Brun-Buisson, Int. Care Med 2000; 26 Suppl 1: S64-74,診斷不明確！,SIRS or 膿毒癥？,PCT 是診斷膿毒癥的重要參數,相比其它參數，PCT的診斷靈敏度和特異性最高,PCT 提高臨床診斷細菌感染和膿毒癥準確率,把PCT加入診斷標準后，診斷正確率從0.77提高到0.94,Harbarth S. Am

41、J Respir Crit Care Med 2001,敏感度,特異性,診斷標準中有PCT診斷正確率：0.94診斷標準中沒有PCT診斷正確率：0.77,PCT值與感染/膿毒癥的嚴重度相關,診斷 監(jiān)測 預后,健康 局部感染 系統性感染 嚴重膿毒癥 感染性休克 (膿毒癥),7% SIRS 全身炎癥反應綜合癥,16% Sepsis膿毒癥,20

42、% Severe Sepsis*嚴重膿毒癥,46% Septic Shock*感染性休克,Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995),不同階段的死亡率:,*器官功能不全,死亡率隨病情嚴重程度加重而上升,器官功能不全,PCT濃度與疾病嚴重程度呈正相關,膿毒癥,器官功能不全,PCT在膿毒癥診斷中的意義,PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或極有可能升級為敗血性休克,PCT-反映膿毒癥患者預后,Harbarth S

43、et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402,膿毒癥,膿毒癥患者PCT初始濃度 > 1ng/mlPCT濃度快速下降 < 1 ng/ml 預后較好,膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml無變化或下降緩慢， 不能降至 1ng/ml以下預后較差,不會升高或短暫升高 >1ng/ml,SIRS,PCT …..,是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64-

44、94 % 同時具有最高的 特異性 58-91 %. 是膿毒癥的分級診斷標準之一在評判疾病嚴重程度，預后和治療監(jiān)測中，比其他參數更好,,PCT:監(jiān)測和指導抗生素臨床使用,問題,降鈣素原臨界值*,臨床解釋,*德國重癥學會膿毒血癥診斷指南,臨床推論,住院時情況80歲男性;昏迷體溫: 38.6 °C血壓90/55; P 113; WBC 4k肺部羅音,準確的膿毒癥診斷對于抗生素的使用非常重要,監(jiān)測PCT濃度變化可提供

45、患者預后信息,在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升壓劑,問題,降鈣素原濃度,臨床解釋,臨床診斷,*德國重癥學會膿毒血癥診斷指南,F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,Stüber ISICEM 2001,PCT能及時反映抗生素是否有效,,歐洲呼吸道感染抗生素處方量（/1000人/天）,呼吸道感染治療的70%處方為抗生

46、素，而大部分實際是病毒感染 研究*顯示，使用PCT監(jiān)測后，抗生素用量減少50%，而結果相同,PCT 幫助減少非必要的抗生素處方,* Lancet 2004;363 (9409): 600-7. BDN no. 756,PCT可幫助縮短抗生素療程,在結果相同的情況下，療程縮短 – 從13天到6天,PCT-指導抗生素的合理使用,1、Christ-Crain M, et al. Lancet 2004, 363(9409) :

47、 600-6072、Christ-Crain M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006,抗生素治療的天數,PCT—指南推薦,,指南推薦,重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult (update 2008),使用PCT用于“……鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”PCT水平在起病后2~3小

48、時內升高＞0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達到全身炎癥反應綜合癥（0.6~2.0 ng/ml）、重癥膿毒癥（2~10 ng/ml）、感染型休克（10 ng/ml）的相應檢測值范圍推薦使用生物標記物來判定發(fā)熱的原因：血清PCT水平與內毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現的一種輔助診斷工具（2級推薦）,美國,嬰兒與兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南Guideline for management of CAP in infan

49、ts and children,較低的PCT水平可能有助于將病毒性肺炎從細菌性肺炎中鑒別出來需要住院治療的患者在入院時可以進行急性期反應標志物的基線測量，CRP或PCT下降與臨床癥狀的改善相關，因此有可能作為疾病決策的目標措施可用于支持對于治療反應的臨床結果,美國,急性細菌性腦膜炎臨床指南Practical guidelines for acute bacterial meningitis,H1N1流感指南Guidelines

50、for H1N1 epidemics,血清PCT檢測：濃度＜0.5 ng/ml在細菌性腦膜炎是十分罕見的,在季節(jié)性流感流行時：對于疑似流感患者，即使是有合并癥的患者，不主張使用全身抗生素治療；在這種情況下，可以通過檢測CRP或PCT指導抗生素治療對免疫力正常的成人下呼吸道感染的治療的支持（2006.3.15）對于急性肺炎患者：PCT：對于急性肺炎，PCT升高支持細菌感染為病因的診斷，相反，在第2天檢測出較低的CRP和PCT水平提示

51、沒有細菌感染,法國,成人下呼吸道感染歐洲指南European guidelines for adult LRTI (2011),生物標志物首次納入此指南。指南推薦PCT可以用于：指導停用抗生素 “對于治療有反應的患者，抗生素療程一般不應超過8天，生物標志物，尤其是PCT，可以指導縮短治療療程”社區(qū)獲得性肺炎的風險評估 “生物標志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴重程度的評估”“…作為一個選擇性或額外的評估肺炎嚴重程度的指

52、標”“…可以改善僅基于臨床參數的病情預測”“CPR和PCT是目前最好的，可以作為額外的病情嚴重程度評估的工具，此證據仍然有限”評估對于治療的反應：對于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者—PCT可以幫助檢出需要抗生素治療的加重患者,歐洲,下呼吸道感染指南（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),AECOPD: 如果已經檢測出血清PCT值，

53、并且＜0.1 ng/ml，則沒有必要進行抗生素治療可以識別那些不能從抗生素治療中獲益的低風險患者CAP：血清PCT值＜0.1 ng/ml，停止抗生素治療；PCT水平升高與預后不良相關推薦在住院后3~5天檢測炎癥指標（CRP或PCT）炎癥指標水平的降低提示病情恢復良好。如果炎癥指標水平不降低，應考慮治療失敗或出現繼發(fā)感染，然而在使用CRP作為檢測指標是，考慮到CRP的代謝動力學較慢，半衰期較長，同時參考臨床表現的變化是很重要的（

54、推薦級別A）,德國,sCAP：對這些患者作預后和治療決策評估的時候，尤其應該考慮檢測PCT水平住院第1天PCT水平上升一級住院第1天到第3天水平不下降，可與不良的預后相關。如果PCT水平不降低，那么應該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染0、4、6、8天連續(xù)檢測血清PCT水平，如果PCT值＜0.1 ng/ml且與臨床結果一致，支持停止抗生素治療治療失敗指標：第3天連續(xù)檢測PCT水平，PCT水平與死亡率增高相關，水平降低與良好預后相關,下呼

55、吸道指南感染（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),德國,,PCT以成為目前許多醫(yī)院的常規(guī)診查項目，經過10余年的臨床經驗和超過1500份文獻資料，PCT的診斷意義和臨床應用已經得到了綜合的評價 ——— Dr.Michael Meisner 《降鈣素原-生化與