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文檔簡介
1、心臟的物理檢查 望、觸、叩、聽 朱明恕主任醫(yī)師,一、望診 ⒈ 心前區(qū)隆起 ⒉ 心尖搏動,二、觸診 ⒈ 心尖搏動 ⒉ 震顫,三、叩診 心左界輕叩 心右界重叩,四、聽診 1. 心音(心率、心律、強、弱、分裂、額外心音) 2. 心臟雜音(收縮期、舒張期、連續(xù)性雜音)
2、 3. 心包摩檫音,㈠ 心率 <60bpm 60~100bpm 100~160 bpm >160 bpm,㈡ 心律 齊 稍不齊 不齊 絕對不齊 齊而快速 齊而緩慢,齊——竇律、非陣發(fā)性心動過速 稍不齊——竇律不齊 不齊——早博(房、結(jié)、室早 、偶發(fā)、頻發(fā))、 逸博、Ⅱ0A—VB,絕對不齊——房顫 齊而快
3、速——竇速、短陣房速、陣發(fā)室上速、 室速(非持續(xù)性與持續(xù)性) 齊而緩慢——竇緩、逸博心律,心率、心律聽診方法: 先聽診、后看心電圖驗證、或看心電圖后再聽診。,㈢ 心音,⒈ 心臟各房室及大血管壓力變化(mmHg) 上腔靜脈平均壓 3~6 下腔靜脈平均壓 5.3~7.7右房平均壓 0
4、~5右室壓(SP/DP) 20~30 / 0~5 肺動脈壓(SP/DP) 18~27 / 4.5~10.5左房平均壓 4~8左室室(SP/DP) 90~120 / 0~10 主動脈壓(SP/DP) 90~120 / 60~90,回答問題: 下列心音、雜音的產(chǎn)生與心動周期的心腔室間、心腔室與大動脈間的壓差有什么關(guān)系?
5、 1. 第1心音的產(chǎn)生及分裂? 2. 第2心音的產(chǎn)生及分裂? 3. 第3心音的產(chǎn)生? 4. 第4心音的產(chǎn)生? 5. 二尖瓣狹窄的雜音? 6. 二尖瓣關(guān)閉不全的雜音? 7. 主動脈瓣狹窄的雜音? 8. 主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音? 9. 肺動脈瓣狹窄的雜音? 10. 肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜
6、音? 11. 房間隔缺損的雜音? 12. 室間隔缺損的雜音? 13. 動脈導(dǎo)管未閉的雜音?,一個建議: 根據(jù)上面的數(shù)據(jù)繪出心臟各房室及大血管壓力變化的模式圖,聽診器的胸件 鐘式:適合聽診低調(diào)的心雜音 鐘式加壓,可產(chǎn)生膜式的效果。 膜式: 適合聽診高調(diào)的心雜音
7、 聽低調(diào)的心雜音要輕放, 聽高調(diào)的心雜音可加壓。,⒉ 心動周期,◆ 收縮期(S1—S2) ① 等容收縮期: 二/三尖瓣已關(guān)閉,主/肺動脈瓣未開啟,心室開始收縮,心室腔容積不變,壓力增加。 ② 射血期: 主/肺動脈瓣開放,心室收縮,血流由心室射向主/肺動脈。,◆ 舒張期(S2——S1) ① 等容舒張期: 由主/動脈瓣關(guān)閉開始,
8、二/三尖瓣尚未開放,心室舒張,容積不變,壓力降低。 ② 快速充盈期: 二/三尖瓣開放,心房內(nèi)血流快速向心室充盈。 ③ 緩慢充盈期: 隨房室間壓差減小,心房內(nèi)血液向心室充盈速度減慢 ④ 收縮前期: 心房收縮,將房內(nèi)剩余血液擠入心室。,充分認(rèn)識心動周期中的血流動力學(xué)變化,有助于理解心音、心臟雜音的產(chǎn)生機理,是掌握心臟聽診的必備條件之一。,⒊ 心音的產(chǎn)生,◆ S1: 左/右心室收縮,二/三尖瓣關(guān)閉,主/肺動
9、脈瓣開放。S1主要由二/三尖瓣關(guān)閉時,瓣葉加快突然緊張產(chǎn)生振動發(fā)出聲音。,◆S2: 左/右心室舒張,主/肺動脈瓣關(guān)閉,二/三尖瓣開放。 S2主要由主/肺動脈內(nèi)血流突然減速和主/肺動脈瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動產(chǎn)生聲音。,◆S3: 左/右室舒張早期,左/右房內(nèi)血液快速向心室充盈,使心室壁、腱索、乳頭肌突然緊張時振動所致。 生理性S3見于無心臟病的青少年兒童、心率不快時聞及。,◆S4:
10、 左/右室舒張晚期,左/右心房收縮,血液最后向心室充盈,使二/三尖瓣及瓣環(huán)、腱索、乳頭肌突然緊張時振動。,S1與S2的區(qū)別: ① S1音調(diào)低,時限長,心尖區(qū)最響,幾乎與心尖或頸動脈向外搏動同步或幾乎同步。S2音調(diào)高而脆,時限短,心底部較響; ② S1—S2<S2——S1; ③ S1與S2有時于心底部易于區(qū)分,再移向心尖區(qū)。,⒋ S1、S2的聽診,影響心音強弱的心外因素: 胸壁厚薄、肺含氣、胸腔積液等
11、。,主要聽診S1、S2的強弱, 其次為心音分裂。,◆ 影響S1強弱的主要決定因素 心室內(nèi)壓增加速率,其次是心室收縮時二/三尖瓣的位置?!?在心尖區(qū)(二尖瓣區(qū))聽診,S1增強 ——見于二尖瓣狹窄、高血壓、甲亢、貧血。,S1減弱 ——見于二尖瓣關(guān)閉不全、 P-R間期延長、主動脈瓣關(guān)閉不全、心衰、心肌炎、心肌病、AMI。,S1強弱不等 ——見于房顫、Ⅲ0A-VB(可聞大炮音)。
12、,◆ 影響S2強弱的主要因素 體(肺)循環(huán)的阻力大小和半月瓣的病理改變 。,S2增強:A2增強亢進(jìn)——見于高血壓、動脈粥樣硬化。 在主動脈瓣區(qū)聽診。P2增強亢進(jìn)——見于肺動脈高壓、左向右分流先心病、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓。 在肺動脈瓣區(qū)聽診。S2減弱: 見于低血壓、主/肺動脈瓣狹窄。,◆ 心音分裂: S1的二、三尖瓣成分或S2的A2與P2分離>0.03秒時人耳可聽為兩個音,也即分裂。,S1分裂——完全性右束支傳
13、導(dǎo)阻滯、肺動脈高壓。 S1分裂聽診部位:二、三尖瓣區(qū)之間。 S2分裂——生理性分裂、 通常分裂、 固定分裂、 逆分裂。 S2分裂聽診部位: 肺動脈瓣區(qū)。,㈣ 額外心音,⒈ 收縮期額外心音: 收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇音,⒉ 舒張期額外音 舒張早期奔馬律(S1、S2 + 病理性S3、室性奔馬律) ——見于心肌嚴(yán)重?fù)p害(心衰、A
14、MI、嚴(yán)重心肌炎、擴(kuò)心病等)。,舒張晚期奔馬律( S4 +S1、S2 、房性奔馬律、收縮期前奔馬律) ——見于高血壓心室肥厚、肥厚型心肌病等。,二尖瓣開放拍擊音(OS): 風(fēng)心病二尖瓣狹窄且瓣膜彈性尚好,瓣葉迅速開放后又變?nèi)煌V?,使瓣葉振動引起,于S2后0.05~0.06秒、拍擊樣、音調(diào)高、短促、清脆、心尖內(nèi)側(cè)聞及,可傳至心底。,心包叩擊音——見于縮窄性心包炎,心室舒張早期,快速充盈過程被迫驟然停止,于S2后0.
15、08~0.12秒。 腫瘤撲落音——見于左房粘液瘤。S2后 0.08~0.12秒,有體位改變。,3. 醫(yī)源性額外音 ——人工機械瓣膜音,音調(diào)高,響亮,短促。,㈤ 心臟雜音,正常層流(因血流加速、異常通道、血管管徑異常等)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等便之振動產(chǎn)生雜音。 收縮期雜音分為噴射性及返流性兩類。 舒張期雜音多與血流充盈及返流有關(guān)。 連續(xù)性雜音
16、存在收縮期與舒張期的持續(xù)返流。,以下按聽診區(qū)介紹收縮期、舒張期雜音及連續(xù)性雜音 二尖瓣區(qū)-→第二主動脈瓣區(qū)-→肺動脈瓣區(qū)-→主動脈瓣區(qū)-→三尖瓣區(qū),⒈ 心尖區(qū)(二尖瓣區(qū)),SM(二尖瓣區(qū)): ⑴ 功能性 ①運動、發(fā)熱、貧血、甲亢——雜音柔和、吹風(fēng)樣、強度2/6級、時限短、較局限。②相對二漏、高血壓、冠心病、擴(kuò)心病——雜音較粗、吹風(fēng)樣、張度2~3/6級、時限較長,可有傳導(dǎo)。,⑵ 器質(zhì)性(二尖瓣區(qū)) 風(fēng)心病二
17、尖瓣關(guān)閉不全(二漏)、二尖瓣脫垂。性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、音調(diào)高、強度≥3/6級,持續(xù)時間較長,可占全收縮期,甚至掩蓋S1,并向左腋下傳導(dǎo)。,DM (二尖瓣區(qū)) : ⑴ 功能性——相對二窄、見于中、重度主動脈瓣關(guān)閉不全 ⑵ 器質(zhì)性——風(fēng)心病二尖瓣狹窄。S1亢進(jìn)、DM局限于心尖的舒張中、晚期、低調(diào)、隆隆樣、遞增型(竇律時)、平臥時或左側(cè)臥位時易聽及,可伴舒張期震顫。,DM + SM(雙期雜音) ——二尖瓣狹窄 +二尖瓣關(guān)
18、閉不全,⒉ 胸骨左緣3、4肋間(第二主動脈瓣區(qū)),SM(L3、4): ⑴ 功能性——部分青少年可聞及、1~2/6級、柔和、無傳導(dǎo)、無心臟病。 ⑵ 器質(zhì)性——見于室間隔缺損,響亮、粗糙、強度≥4/6級全收縮期,可捫及收縮期震顫。,DM (L3、4): 見于主動脈瓣關(guān)閉不全,可于第二主動脈瓣聞及DM,前傾位,深呼氣后暫停呼吸最清楚。嘆息樣、音調(diào)高、舒張早中期、周圍血管征陽性。,⒊
19、肺動脈瓣區(qū) SM(肺動脈瓣區(qū)):⑴ 功能性——生理性、青少年兒童多見,也見于房間隔缺、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。吹風(fēng)樣、<2/6級、時限短。⑵ 器質(zhì)性——見于肺動脈瓣狹窄、噴射性、粗糙 、≥3/6級、伴震顫、P2減弱。,DM(肺動脈瓣區(qū)) : ⑴ 功能性——見于風(fēng)心二窄伴肺動脈高壓、相對性肺動脈關(guān)閉不全,雜音柔和,局限,吸氣時增強,P2亢進(jìn),又稱Graham Steell雜音 ⑵ 器質(zhì)性——極少,連續(xù)性雜
20、音—— 見于動脈導(dǎo)管未閉(PDA)、主肺動脈間隔缺損,雜音不中斷、掩蓋S2、粗糙、常伴震顫, 在L2、3處聽診。,⒋ 主動脈瓣區(qū),SM(主動脈瓣區(qū)): 1. 功能性—見于高血壓,動脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動脈擴(kuò)張,雜音柔和,常伴A2亢進(jìn)。 2. 器質(zhì)性——見于各種病因的主動脈瓣狹窄,噴射性,響亮粗糙,菱形,向頸部傳導(dǎo),常伴震顫,A2減弱。,5. 三尖瓣區(qū) SM 1. 功能性——二窄和肺心病導(dǎo)致右
21、心室擴(kuò)大相對三尖瓣關(guān)閉不全,雜音柔和,<3/6級,需與二尖瓣關(guān)閉不全SM鑒別。 2. 器質(zhì)性——器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全,極少見。 DM 器質(zhì)性三尖瓣狹窄, 極少見。,㈥ 心包摩擦音 L3、4及心前區(qū)最響,前傾坐位及呼氣未更明顯,與心搏一致,屏氣時仍存在。見于感染性心包炎,尿毒癥心包炎,心臟損傷綜合征。當(dāng)心包積液增加時,摩擦音消失。,It,s all for
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