內(nèi)科學(xué)教學(xué)二院胃腸科克羅恩病

1、克 羅 恩 病,2024/3/23,1,(Crohn’s disease，CD),CD是病因未明的胃腸道慢性非特異性炎性肉芽腫性疾病 病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，口腔至肛門各段消化道均可受累。 呈節(jié)段性或跳躍式分布,2024/3/23,2,臨床特點(diǎn)： 腹痛、腹瀉、體重下降、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻。 全身表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙等 腸外損害：關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等,2024/3/2

2、3,3,本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。 年齡：15~30歲，但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡組，無性別差異。 本病在歐美多見，且有增多趨勢(shì)，我國近年發(fā)病率逐漸增多。,2024/3/23,4,Clinical Patterns of CD,2024/3/23,5,2024/3/23,6,病因及發(fā)病機(jī)制,本病病因迄今未明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為本病由多因素相互作用所致，主要包括感染、遺傳、免疫等因素。,C

3、D大體形態(tài)特點(diǎn)： ①病變呈節(jié)段性或跳躍性； ②黏膜潰瘍特點(diǎn)：早期呈鵝口瘡樣；隨后 潰瘍?cè)龃?、融合，形成縱行潰瘍和裂隙 潰瘍，黏膜呈鵝卵石樣外觀； ③病變累及腸壁全層，腸腔增厚變硬，腸 腔狹窄。,2024/3/23,8,病理,①非干酪壞死性肉芽腫； ②裂隙潰瘍可深達(dá)粘膜下層甚至肌層； ③腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管 擴(kuò)張、淋巴組織增生和纖維組織增生。,CD組織學(xué)特點(diǎn)：,2024/3/23,9

4、,Endoscopic Appearance of Crohn’s Colitis,Mild Colitis,Severe Colitis,Loss of normalvascular pattern、edema,Deep、Fissured ulcer、 Longitudinal ulcers,Normal,2024/3/23,10,早期: 充血、水腫、淋巴結(jié)腫大，淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增生 與淋巴管擴(kuò)張。

5、進(jìn)展： 全壁性腸炎/腸粘膜面有多數(shù)匐行、溝槽樣或裂 隙狀縱行潰瘍，可深達(dá)肌層，并融合成竇道。修復(fù)： 有時(shí)見散在的炎性息肉 由于粘膜下層水腫與炎性細(xì)胞浸潤，使粘膜隆起呈鋪路卵石狀受累腸段因漿膜有纖維素性滲出，常和鄰近腸段、其它器官或腹壁粘連,2024/3/23,11,腸壁的肉芽腫性病變及纖維組織增生 使腸壁皮革樣增厚、腸腔狹窄，其近端腸腔有明顯擴(kuò)張。 腸系膜也增厚，淋巴結(jié)腫大變硬，腹膜粘連并有不規(guī)

6、則腫塊。 潰瘍可穿孔引起局部膿腫，或形成內(nèi)瘺或外瘺。 組織學(xué)改變?yōu)槟c壁各層細(xì)胞浸潤，以L、漿細(xì)胞為主； 非干酪性肉芽腫，其中心是類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及纖維結(jié)構(gòu)(無干酪樣壞死，區(qū)別于典型的結(jié)核結(jié)節(jié))。,2024/3/23,12,大多隱匿、緩漸，病程呈慢性，長短不等的活動(dòng)期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。 少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。 本病臨床表現(xiàn)在不同病

7、例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。,2024/3/23,13,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1.腹痛：最常見 多見于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腸鳴增加。進(jìn)餐后加重，排便或排氣后緩解。 機(jī)制： 進(jìn)餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段引起局部痙攣有關(guān)。 腸梗阻 腹膜炎或腹腔膿腫 急性穿孔,2024/3/23,14,2.腹瀉： 常見，

8、糞便多為糊狀，膿血便少見。 病變累及下段結(jié)腸和直腸肛門者， 可有粘液血便及里急后重。 機(jī)制: 炎癥滲出、蠕動(dòng)增加、繼發(fā)性吸收不良。 3.腹部包塊: 多位于右下腹或臍周。 見于10%~20%患者。 原因:腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、 內(nèi)瘺或局部膿腫。,2024/3/23,15,4.瘺管形成： 特征性 內(nèi)瘺和外瘺， 前者可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、 輸尿管、陰

9、道、腹膜后等處； 后者通向腹壁或肛周皮膚。 腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。 腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性 感染。 外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體 排出。,2024/3/23,16,5.肛門周圍病變（perianal disease） 肛門直腸周圍瘺管、膿腫及肛裂等病變。有時(shí)首發(fā)或突出臨床表現(xiàn)。,2024/3/23,17,（二）全身表現(xiàn) 1.發(fā)熱：常見，炎

10、癥和繼發(fā)感染 間歇性低熱或中度熱常見， 少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥。 2、營養(yǎng)障礙：慢性腹瀉、食欲減退、慢性消耗 消瘦、貧血、 低蛋白血癥和維生素缺乏等。 生長發(fā)育延遲,2024/3/23,18,（三）腸外表現(xiàn) 口腔黏膜潰瘍、 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、 關(guān)節(jié)炎、眼病,2024/3/23,19,,四、臨床分型 評(píng)估病情、判斷預(yù)后、

11、制定治療方案,克羅恩病的蒙特利爾分型,嚴(yán) 重 程 度,活動(dòng)指數(shù)(CDAI)可正確估計(jì)病情和評(píng)價(jià)療效。臨床上采用Harvey和Bradshow標(biāo)準(zhǔn)(簡化CDAI),簡化CDAI計(jì)算法,注：≤4分為緩解期；5~8分為中度活動(dòng)期；≥9分為重度活動(dòng)期；伴隨疾病包括關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管和膿腫等,廣泛臨床科研，根據(jù)腹痛等8個(gè)變量，通過1周的觀察計(jì)分，乘以規(guī)定的權(quán)重,求得各自的分值，8項(xiàng)分值之

12、和為總分。CDAI450分為重度,Best CDAI計(jì)算法,,并發(fā)癥 腸梗阻最常見 其次是腹腔膿腫 急性穿孔 大量便血 癌變 膽結(jié)石、尿路結(jié)石、脂肪肝等,2024/3/23,23,,,,THE COMPLEXITY OF IBD ...,,2024/3/23,24,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 貧血 活動(dòng)期：WBC ，CRP、ESR

13、 血清A蛋白 OB試驗(yàn)常呈陽性。,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,2024/3/23,25,,,,2、影像學(xué)檢查 胃腸鋇劑造影，CT或MRI腸道顯影：可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管、內(nèi)外瘺、腸壁增厚等征象，病變呈節(jié)段性分布特性。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。,2024/3/23,26,X線征像-CD,2024/3/23,27,⑴結(jié)

14、腸鏡檢查 縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等， 病變呈節(jié)段性（非連續(xù)性） 跳躍式分布 病灶間黏膜外觀正常（非彌漫性）⑵超聲內(nèi)鏡檢查 有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。⑶膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查等 小腸疾病的診斷，該項(xiàng)檢查可對(duì)CD病變的分布有更全面的了解。 傳統(tǒng)的鋇劑小腸X線檢查病變檢出率低，特別是早期CD。 膠囊內(nèi)鏡缺陷：不能取活檢，梗

15、阻者禁用。 雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡則彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)。,六、內(nèi)鏡檢查,深鑿活檢:非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。,2024/3/23,29,診斷往往需要X錢與結(jié)腸鏡檢查的相互配合。結(jié)腸鏡直視下觀察病變，且可取活檢，X線檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁、腸壁外病變。特別對(duì)小腸病變部位和范圍的確定，目前最為常用。,2024/3/23,30,Crohn病診斷： 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查或（和）結(jié)腸鏡檢查。 表現(xiàn)典型者可作出臨

16、床診斷。 但必須排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。鑒別有困難時(shí)需靠手術(shù)探查獲病理診斷。,2024/3/23,31,七、診斷和鑒別診斷,病理診斷標(biāo)準(zhǔn)： （一）腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死． （二）鏡下特點(diǎn)： 1、節(jié)段性病變，全壁炎； 2、裂隙狀潰瘍； 3、粘膜下層高度增寬（水腫、淋巴管血管擴(kuò)張，纖維組織增生所導(dǎo)致）； 4、淋巴樣聚集；

17、 5、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫．確診： 具備（一）和（二）項(xiàng)下任何4點(diǎn)． 可疑： 基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴 結(jié)標(biāo)本,2024/3/23,32,,33,鑒別診斷：需與腸道感染性或非感染性炎癥疾病 及腸道腫瘤鑒別。急性發(fā)作時(shí)與闌尾炎。慢性發(fā)作時(shí)與腸結(jié)核及腸道惡性淋巴瘤、 病變單純累及結(jié)腸者與UC進(jìn)行鑒別。 與腸TB的鑒別至關(guān)重要。,2024/3/23,34,1、腸結(jié)核 腸結(jié)

18、核多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核； 不呈節(jié)段性分布； 瘺管及肛門直腸周圍病變少見； 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性等； 對(duì)鑒別有困難者，建議先行抗結(jié)核治療。 病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或 查到結(jié)核菌可確診。,2024/3/23,35,2、小腸惡性淋巴瘤 原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤往往較長時(shí)間內(nèi)局限在小腸和（或）鄰近腸系膜淋巴結(jié)。 部分患者腫瘤可呈多灶性分布。 如X線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的

19、 指壓痕或充盈缺損，B型超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷。 小腸惡性淋巴瘤一般進(jìn)展較快，必要時(shí)手術(shù)探查可獲病理確診。,2024/3/23,36,3、潰瘍性結(jié)腸炎,2024/3/23,37,,4、急性闌尾炎 常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著。但有時(shí)需剖腹探查才能明確診斷。5、其他 如血吸蟲病、慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎、其它感染性腸炎、出血壞

20、死性腸炎、缺血性腸炎。放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、大腸癌以及各種原因引起的腸梗阻。,八、治療 一般治療 強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理和營養(yǎng)補(bǔ)充。給高營養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予多種維生素及微量元素。能控制病變的活動(dòng)性，特別適用于無局部并發(fā)癥的小腸Crohn病。完全胃腸外營養(yǎng)僅用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者，應(yīng)用時(shí)間不宜太長。 戒煙,2024/3/23,40,酌情使用抗膽堿藥或止瀉藥。感染者：抗生素控制炎癥反應(yīng)：活動(dòng)期：糖

21、皮質(zhì)激素 本病活動(dòng)期、初量要足、療程偏長。維持因人而異。 劑量為潑尼松30~40mg/d，重者可60mg/d， 緩解后一般以每周遞減5mg的速度將劑量逐漸減少至停用。 不能減少復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用不良反應(yīng)太大，不主張長期維持治療。,2024/3/23,41,糖皮質(zhì)激素依賴；每于停藥而復(fù)發(fā)。 維持治療需用多久，需視患者具體情況而定。 對(duì)于活動(dòng)性強(qiáng)的患者可試加用氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑，然后逐步過渡到用上述藥物作維持治療

22、。 病情嚴(yán)重者可用氫化可的松或地塞米松靜脈給藥。 病變局限在左半結(jié)腸者可用糖皮質(zhì)激素保留灌腸。,2024/3/23,42,2. 氨基水楊酸制劑 5-ASA 柳氮磺吡啶：控制輕、中型患者。主要適用于病變局限在結(jié)腸者。美沙拉嗪對(duì)病變?cè)诨啬c和結(jié)腸者均有效，且可作為緩解期的維持治療用藥。3. 免疫抑制劑 硫唑瞟呤或巰瞟呤適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例，加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量乃至

23、停用。,硫唑瞟呤1.5~2.5mg/（kg·d）或巰瞟呤0.75~1.5mg/（kg·d），3~6個(gè)月，維持用藥一般1~2年?？?3年或以上。不良反應(yīng)主要是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，甲氨蝶呤用于對(duì)上述二藥無效的病例。環(huán)孢素的應(yīng)用有報(bào)道，但療效末肯定。4.其他 抗菌藥物如甲硝唑、環(huán)丙沙星有效，甲硝唑?qū)τ懈刂墀浌苷忒熜л^好。,2024/3/23,44,5. 生物制劑 英夫利昔單抗(infliximab) （促炎細(xì)胞

24、因子的拮抗劑） 如TNF-α的人鼠嵌合體單克隆抗體 抑炎細(xì)胞因子如IL-10用于本病活動(dòng)期，有顯著療效而不良反應(yīng)很少。,,2024/3/23,45,緩解期： 5-ASA或糖皮質(zhì)激素取的緩解者，可用5-ASA維持緩解，劑量與誘導(dǎo)緩解的劑量相同。 無效或依賴加用硫唑瞟呤1.5～2.5mg/（kg·d）或巰瞟呤0.75～1.5mg /（kg·d） 。 英夫利昔單抗(infliximab) 緩解治療3年

25、以上。,2024/3/23,46,九、手術(shù)治療 手術(shù)后復(fù)發(fā)率高。 主要是針對(duì)并發(fā)癥。 完全性腸梗阻， 瘺管與膿腫形成， 急性穿孔， 不能控制的大量出血。 注意：功能性痙攣經(jīng)禁食、積極內(nèi)科治療多可緩解不需手術(shù)；,2024/3/23,47,手術(shù)方式主要是病變腸段切除。美沙拉嗪或甲硝唑可減少復(fù)發(fā)。半年內(nèi)內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)建議硫唑瞟呤或巰瞟