起搏心電圖閱讀與分析

1、起搏心電圖閱讀與分析,北京大學(xué)人民醫(yī)院許原,單腔起搏器是指脈沖發(fā)生器只有1個(gè)輸出端口和1個(gè)感知器，其只能與1支電極導(dǎo)線連接，起搏心房或心室,單腔起搏器,單腔起搏器的基本功能,基本功能,基礎(chǔ)起搏間期:指在無(wú)自身心律時(shí)，連續(xù)兩個(gè)起搏信號(hào)之間的時(shí)距逸搏間期:指起搏信號(hào)與其前自身QRS波間的時(shí)距,基本間期,感知器不應(yīng)期,基本間期,AAI起搏心電圖特點(diǎn),1. 起搏信號(hào)后有心房起搏圖形（P′波）2. 電極植入部位不同起搏的P′波形態(tài)不同,,,

2、,一支起搏電極植入右心耳，起搏右心房上部另一支經(jīng)冠狀竇，植入心大靜脈，起搏左心房下部雙房起搏的心電圖特點(diǎn)P波前有釘樣信號(hào)P波形態(tài)介于右心耳起搏與左房心律之間，為融合波,AAI起搏心電圖特點(diǎn),,AAI起搏心電圖特點(diǎn),3. 房室傳導(dǎo)好時(shí)，起搏的P′波后跟隨一個(gè)下傳QRS波4. 二度阻滯房室傳導(dǎo)時(shí)，一部分起搏的P′波不能下傳心室，起搏的P′波后QRS波群缺失,AAI起搏心電圖特點(diǎn),5. PS間期=SS間期6. PP 或SP <

3、; SS 時(shí)，發(fā)生心房節(jié)律重整,AAI起搏心電圖特點(diǎn),起搏信號(hào)后緊跟一個(gè)QRS波QRS波寬大畸形＞0.12s T波方向與QRS波主波相反，連續(xù)心室起搏后，自主心搏的T波可出現(xiàn)記憶（T波倒置）電極植入部位不同起搏的QRS波形態(tài)不同,VVI 起搏心電圖特點(diǎn),,心室起搏后引起ST-T變化停止起搏后出現(xiàn)T波記憶貌似心肌缺血或AMI的T波改變,VVI 起搏心電圖特點(diǎn),,,,,右室,左室,電極植入部位不同起搏的QRS波形態(tài)不同右室心尖部起

4、搏,,VVI 起搏心電圖特點(diǎn),,右室流出道起搏,,,VVI 起搏心電圖特點(diǎn),隨導(dǎo)線位置改變心電圖QRS波群極性發(fā)生改變,VVI 起搏心電圖特點(diǎn),起搏功能正常起搏脈沖的釘樣信號(hào)后有相應(yīng)的心房除極的P波或心室除極的QRS波群起搏功能障礙是指因各種原因?qū)е缕鸩}沖不能有效奪獲心肌，引起的臨床及心電圖改變,單腔起搏心電圖分析方法,心電圖分析要點(diǎn)脈沖信號(hào)后有或無(wú)P或QRS波

5、 測(cè)量逸搏間期時(shí)限,單腔起搏心電圖分析方法,患者男，72歲，因反復(fù)頭暈、暈厥1年植入VVI起搏器,心電圖診斷？,單腔起搏心電圖分析方法,心電圖診斷：心室起搏不良,起搏不良的原因：起搏電壓過(guò)低不能奪獲心室肌處理原則：提高起搏電壓（B 圖）,單腔起搏心電圖分析方法,患者女，10歲，因反復(fù)頭暈、暈厥植入VVI起搏器,單腔起搏心電圖分析方法,,,,心電圖診斷？,心電圖診斷：假性心室起搏不良,起搏不良的原因：心室肌處

6、于有效不應(yīng)期（未感知自主QRS波群）處理原則：提高感知靈敏度后起搏不良消失,起搏功能障礙,起搏功能的判定,正常,異常,假性異常,,,？,起搏功能的判定,起搏心電圖分析方法,感知功能障礙是指因各種原因?qū)е缕鸩鞲兄鞑荒?:1感知心電與起搏脈沖信號(hào)，既而引起快速或緩慢心律失常，并引起相應(yīng)的臨床及心電圖改變感知功能障礙包括感知不良感知過(guò)度,感知功能障礙分析要點(diǎn)建立起搏心電圖4 個(gè)間期的概念,起搏心電圖分析方法,4個(gè)間期的基本規(guī)律

7、 ⑴ R-S=S-S； ⑵ S-R <S-S； ⑶ R-R <S-S；,C D B A,起搏心電圖分析方法,起搏心電圖分析方法,快速分析步驟目測(cè)心電圖各周期找出基本起搏間期判斷各周期是否符合基本規(guī)律R-S=S-SS-R <S-SR-R <S-S符合： 感知功能正常不

8、符合：感知功能障礙,患者男，76歲，植入VVI起搏器，因心悸隨訪,起搏心電圖分析方法,⑴ R-S=S-S； ⑵ S-R <S-S； ⑶ R-R <S-S,測(cè)量起搏心電圖間期 正常時(shí)：R-S=S-S,起搏心電圖分析方法,測(cè)量起搏心電圖間期： R-S間期<S-S間期提示：起搏脈沖“提前”發(fā)放起搏心電圖診斷：心室感知不良,起搏心電圖分析方法,患者男，67歲，植入VVI起搏器，

9、動(dòng)態(tài)心電圖偶有心率減慢。隨訪調(diào)出起搏參數(shù)：未打開(kāi)頻率滯后功能,起搏心電圖分析方法,⑴ R-S=S-S； ⑵ S-R <S-S； ⑶ R-R <S-S,測(cè)量起搏心電圖間期 感知正常：R-S=S-S,起搏心電圖分析方法,S-S間期,R-S間期,,測(cè)量起搏心電圖間期： R-S間期>S-S間期提示：起搏脈沖“延遲”發(fā)放——感知前面的電位起搏心電圖診斷：心室感知過(guò)度,S-S間期,R-S

10、間期,,起搏心電圖分析方法,患者男，48歲，植入AAI起搏器5年，隨訪心電圖,起搏心電圖分析方法,— 降低感知靈敏度（提高感知靈敏度值）,心電圖診斷？,如何處理？,— 感知過(guò)度（交叉感知）,,2種 S-S間期,起搏心電圖分析方法,交叉感知：是感知過(guò)度的特殊表現(xiàn)形式 定義：一個(gè)心腔的電信號(hào)被另一個(gè)心腔的感知器感知,起搏心電圖分析方法,起搏間期,起搏逸搏間期,起搏器感知正常而R-S間期延長(zhǎng)的特殊情況 —

11、起搏器頻率滯后功能開(kāi)啟,起搏心電圖分析方法,頻率滯后：低于基本頻率而設(shè)定的起搏逸搏頻率該功能開(kāi)啟后，一般僅在自主P/QRS波群后出現(xiàn)一次逸搏間期延長(zhǎng)，之后，起搏器頻率恢復(fù)到基礎(chǔ)起搏頻率,起搏心電圖分析方法,電池耗竭的心電圖表現(xiàn)單腔起搏器（VVI/AAI）電池耗竭的表現(xiàn)磁頻降低起搏脈寬增大起搏頻率的改變起搏頻率降低起搏頻率奔放,感知功能不良起搏功能障礙間斷起搏及感知功能障礙感知及起搏功能消失,起搏器電池耗竭心電圖,患者

12、男，76歲，起搏器植入8年起搏參數(shù)：基礎(chǔ)起搏頻率70ppm，磁鐵頻率100ppm隨訪時(shí)記錄的心電圖，起搏頻率65ppm，磁鐵頻率87ppm,起搏器電池耗竭心電圖,患者女，72歲，植入AAI起搏器8年，隨訪時(shí)心電圖示：起搏頻率<20ppm，且不等，感知功能消失，磁鐵試驗(yàn)起搏器無(wú)明顯反應(yīng),起搏器電池耗竭心電圖,雙腔起搏器是指脈沖發(fā)生器有2個(gè)輸出端口和2個(gè)感知器，連接心房、心室2支電極導(dǎo)線，分別起搏心房或心室,脈沖發(fā)生器,雙腔起搏器

13、,,雙腔起搏器 電極導(dǎo)線放置于右房與右室心尖部,植入部位,基本功能,主要起搏模式AAI工作方式：心房起搏，心房感知VAT工作方式：心房感知，心室起搏VDD工作方式：心房感知，心室起搏及心室感知DVI工作方式：心房起搏，心室感知及心室起搏DDD工作方式：心房感知及起搏，心室感知及起搏， 感知后的反應(yīng)包括觸發(fā)和抑制兩種,起搏模式,DDD起搏模式心房起搏，心室起搏 (AP/VP),起搏模式,AAI起搏模式心房起搏，心室感知 (

14、AP/VS),起搏模式,起搏模式,VAT起搏模式心房感知，心室起搏 (AS/ VP),基本間期,主要時(shí)間間期下限頻率房室間期上限頻率不應(yīng)期空白期,下限頻率在沒(méi)有自身心房激動(dòng)時(shí)起搏器發(fā)放A脈沖起搏心房的最低頻率房室間期（AV間期）心房激動(dòng)開(kāi)始至起搏心室激動(dòng)開(kāi)始上限頻率允許心室1:1跟蹤心房激動(dòng)的最大頻率,基本間期,AV間期或PV間期 該間期代表室上性激動(dòng)經(jīng)起搏器下傳心室的時(shí)間，AV間期是心房起搏到心室起搏的時(shí)限

15、、PV間期是心房感知到心室起搏間期。AV間期一般長(zhǎng)于PV間期,基本間期,心房逸搏間期由起搏或感知的心室激動(dòng)開(kāi)始至下一個(gè)心房激動(dòng)之間的間期心房逸搏間期=低限頻率間期－房室間期,基本間期,不應(yīng)期心房總不應(yīng)期心房不應(yīng)期心室后心房不應(yīng)期心室不應(yīng)期,基本間期,心房總不應(yīng)期= AV間期+心室后心房不應(yīng)期,心室后心房不應(yīng)期主要為防止逆向 P’波被感知,心室不應(yīng)期位于心室脈沖發(fā)出后，用來(lái)防止如 T 波感知之類的自抑制,基本間期,空白期位

16、于不應(yīng)期的最開(kāi)始部分，相當(dāng)于有效不應(yīng)期不能感知任何電信號(hào),基本間期,空白期心房空白期心房空白期心室后心房空白期心室空白期心房后心室空白期心室空白期,基本間期,心房空白期心房空白期：避免心房電極感知遠(yuǎn)場(chǎng)R波或V脈沖心室后心房空白期：避免感知心房起搏脈沖或P波,基本間期,心室空白期心室空白期：避免感知心室起搏脈沖或R波（50~100ms）心房后心室空白期：避免心室電極感知遠(yuǎn)場(chǎng)A脈沖,基本間期,心電圖表現(xiàn),心房起搏電極植入

17、于右心耳，起搏右心房上部起搏的P波心電圖特點(diǎn)P波前有釘樣信號(hào)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，與竇性心律時(shí)P波形態(tài)類似心室起搏電極植入于右室心尖部起搏的QRS波群心電圖特點(diǎn) QRS波寬大畸形＞0.12s，前有釘樣信號(hào)， II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS形，T波方向與QRS波主波相反,起搏器傳導(dǎo)功能心電圖雙起搏器植入體內(nèi)后，相當(dāng)于植入一個(gè)人工房室結(jié)，心房的電活動(dòng)可沿雙腔起搏器下傳到心室自主或起搏心房波的頻率低于上限頻率，心室1:

18、1跟隨心房起搏自主心率高于上限頻率，文氏或2:1下傳心室,心電圖表現(xiàn),心電圖表現(xiàn)下限頻率范圍內(nèi)，室上性激動(dòng)1:1下傳到心室超過(guò)上限頻率，低于總心房不應(yīng)期（頻率）時(shí)，出現(xiàn)文氏傳導(dǎo)超過(guò)上限頻率及總心房不應(yīng)期（頻率）出現(xiàn)2:1傳導(dǎo)超過(guò)房速檢出頻率后，出現(xiàn)三度房室阻滯（模式轉(zhuǎn)換）,心電圖表現(xiàn),起搏器三度,起搏器2:1阻滯起搏器文氏阻滯,1:1傳導(dǎo),,,,心電圖表現(xiàn),起搏器1:1傳導(dǎo),心電圖表現(xiàn),上限頻率間期≥心房總不應(yīng)期,心電圖表現(xiàn)

19、,DDD起搏器文氏型傳導(dǎo),心電圖表現(xiàn),起搏器2:1傳導(dǎo)心房波的間期短于DDD起搏器心房總不應(yīng)期，但其頻率又低于起搏器自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換頻率時(shí)，室上性激動(dòng)經(jīng)起搏器下傳表現(xiàn)為2:1的房室傳導(dǎo),心電圖表現(xiàn),心房波間期短于DDD起搏器心房總不應(yīng)期，頻率又低于起搏器自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換頻率,心電圖表現(xiàn),起搏器文氏及2:1傳導(dǎo),起搏器三度阻滯當(dāng)室上性激動(dòng)的頻率異常增高時(shí)，DDD起搏器應(yīng)用二度房室阻滯的傳導(dǎo)模式不足以達(dá)到保護(hù)心室的目的，則出現(xiàn)DDD起搏器三度房

20、室阻滯,心電圖表現(xiàn),雙腔起搏心電圖分析步驟起搏功能 — 心房、心室感知功能 — 心房、心室傳導(dǎo)功能 — 心房 → 心室,起搏心電圖分析方法,,房室結(jié),分別判斷心房、心室的起搏功能起搏脈沖信號(hào)后是否跟隨的P波或QRS波群？ 跟隨 —— 起搏功能良好 未跟隨 —— 起搏不良 —— 找原因,起搏心電圖分析方法,問(wèn)題心房起搏功能？ 好 不良心室起搏功能？ 好 不良,√,

21、√,起搏心電圖分析方法,判斷心房、心室的感知功能自主P波或QRS波群后是否發(fā)放起搏脈沖？ 不發(fā)放 —— 感知良好 發(fā)放 —— 感知不良,心房感知：不良,心室感知：良好,心電圖分析方法,判斷起搏器房室傳導(dǎo)功能起搏器能否按照設(shè)置的AV間期1:1起搏心室？ 能 —— 傳導(dǎo)功能正常 不能 —— 尋找原因,起搏心電圖分析方法,判斷房室結(jié)和起搏器的傳導(dǎo)功能起搏器能否按照設(shè)置的AV間期1:1起

22、搏心室,起搏心電圖分析方法,問(wèn)題起搏器傳導(dǎo)功能 好 不良,√,隨訪時(shí)活動(dòng)右上肢記錄心電圖起搏功能？ 好 不良感知功能？ 好 不良 過(guò)度傳導(dǎo)功能？ 好 不良,心電圖分析方法,√,√,√,起搏器沒(méi)有按照設(shè)置的AV間期1:1起搏心室,雙腔起搏器電池耗竭表現(xiàn)工作模式