新版中國(guó)二型糖尿病指南賈偉平教授

1、中國(guó)2型糖尿病防治指南高血糖控制原則 (2007新版）,賈偉平上海市糖尿病研究所上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,血糖控制目標(biāo)與指南更新伴肥胖糖尿病的治療路徑二甲雙胍治療獲益的思考,既往糖尿病指南的血糖控制目標(biāo),,,,,HbA1c<7.0％ （如無(wú)明顯低血糖則盡量降至正常 <6%）餐前毛細(xì)血管血漿血糖 5.0～7.2 mmol/L餐后毛細(xì)血管血漿血糖峰值 <

2、10.0 mmol/L,ADA 2008指南血糖控制目標(biāo),2007年中國(guó)2型糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo),降低 HbA1c 減少并發(fā)癥危險(xiǎn),,,微血管并發(fā)癥,,心肌梗塞,HbA1c,,,37%,,,14%,,糖尿病相關(guān)死亡,,21%,,1%,,,,Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412,強(qiáng)化血糖控制有效降低糖尿病血管并發(fā)癥,Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:

3、405–412.,推動(dòng)A1C治療達(dá)標(biāo)<7%控制空腹/餐后血糖,黑色: 空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色: 餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%) 50% 線,Diabetes care2003;26(3):881~5,降低餐后血糖顯著降低心血管疾病和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn),DECODA Study Group, Diabetologia 2004; 47: 385-394,Model 1: 調(diào)整了年齡、性別、種族、BMI、收縮壓、膽固醇和吸煙Mo

4、del 2: 額外調(diào)整了 FPG,生活方式干預(yù),戒 煙,飲 食,運(yùn)動(dòng)！！,2型糖尿病病理機(jī)制,,遺傳易感性,肥胖, 生活方式,,,T2DM,,,Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13.,,胰島素抵抗,低胰島素分泌,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,轉(zhuǎn)換百分率,圣安東尼奧心臟研究中轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病的患者

5、83%存在胰島素抵抗,15.9,28.7,54,,,1.5,X,X,XX,胰島素抵抗,胰島素敏感,,(n = 195),Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975–980.,,,,,,胰島素抵抗貫穿整個(gè)2型糖尿病自然病程,Obes Res. 2003, 11:1278–1289.,胰島素抵抗是心血管疾病的強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素,Bonora E, et al. Diabetes Care 2002

6、; 25:1135–1141.,常用的口服降糖藥物的比較,胰島素抵抗是糖尿病患者并發(fā)心血管疾病的主要致病機(jī)理，因此降糖治療應(yīng)選擇包含一個(gè)胰島素增敏劑在內(nèi)的降糖方案,血糖控制目標(biāo)與指南更新伴肥胖糖尿病的治療路徑二甲雙胍治療獲益的思考,超重、肥胖患者,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍,,3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo),加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑,,3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo),加用胰島素,正常體重患者,飲食、

7、運(yùn)動(dòng)、控制體重+加用以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑,,3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo),加用胰島素,2007年新版中國(guó)指南口服降糖藥治療流程:二甲雙胍是超重、肥胖患者的首選用藥,肥胖是導(dǎo)致糖尿病相關(guān)死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Yan et al. JAMA 2006;295:190–8,WHO 肥胖的定義,中國(guó)糖尿病防治指南（1）——WHO/WPR肥胖的定義,中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2004年1

8、2月月第12 卷第6 期.,中國(guó)糖尿病防治指南（2）——肥胖的定義,向心性肥胖：腰圍，男≥85cm,女≥80cm,中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2004年12月月第12 卷第6 期.,全國(guó)超重人群的地區(qū)分布,北方高于南方，大城市高于中小城市，中小城市高于農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于不發(fā)達(dá)地區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45

9、,,,,BMI>25kg/m2,,,BJ,,HB,,NM,,TJ,,HLJ,,XJ,,SH,,HN,,SD,,JS,,ZJ,2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告,向心性肥胖增加了T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),Adapted from Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:614–9,向心性肥胖是2型糖尿病患者心血管危險(xiǎn)的重要因素,Despres JP. BMJ. 2001;322:716

10、-720,中國(guó)2型糖尿病患者的肥胖現(xiàn)狀,與對(duì)照組比較: *** P<0.001,***,項(xiàng)坤三，賈偉平 中華醫(yī)學(xué)雜志84（21） 2004,VA (cm2),FA(cm2),非超重/肥胖者(BMI＜25kg/m2)n=248,,向心性肥胖10.5%,超重/肥胖者(BMI≥25kg/m2) n=256,,向心性肥胖 55.5%,,邵新宇,賈偉平. 上海醫(yī)學(xué) 27(12)2004.,中國(guó)正常糖調(diào)節(jié)人群的體脂分布特

11、點(diǎn),IDF西太區(qū)2型糖尿病指南（2005）——向心性肥胖的定義,肥胖的標(biāo)準(zhǔn)及其水平與糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性在不同種族中不同中國(guó)患者的BMI>23 kg/m2與歐洲患者BMI >25kg/m2具有相似的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)性,Asian Pacific Recommendations 4th Edition 2005,肥胖與胰島素抵抗,Goossens GH. Physiol Behav. 2007 Oct 22;,肥

12、胖導(dǎo)致胰島素抵抗的機(jī)理,Goossens GH. Physiol Behav. 2007 Oct 22;,脂肪組織是炎癥因子的重要來(lái)源,2008 年ADA 糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指出,對(duì)于所有超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）且具有1個(gè)或多個(gè)額外糖尿病危險(xiǎn)因素的無(wú)癥狀成人，均應(yīng)考慮進(jìn)行糖尿病前期和2型糖尿病的檢測(cè),DIABETES CARE, 2008; 31( SUPPLEMENT 1):S12-S54.,血糖控制目標(biāo)與指南更新伴肥胖糖尿

13、病的治療路徑二甲雙胍治療獲益的思考,UKPDS34: 格華止改善超重或肥胖患者的胰島素敏感性，有效控制血糖,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,大部分T2DM口服藥會(huì)增加1-5公斤體重，而二甲雙胍不會(huì)增加體重,Shari Bolen, MD, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386-3

14、99.,ADOPT 研究結(jié)果：5年體重變化,Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443,Orchard TJ, et al. Ann Intern Med. 2005 Apr 19;142(8):611-9,格華止顯著減少向心性肥胖發(fā)生率,二甲雙胍對(duì)脂肪分布的影響,Kurukulasuriya R et al. Diabetes. 1999;48:A315 (Abstract 1399.5).

15、,胰島素分泌功能及敏感性評(píng)估對(duì)2型糖尿病治療的指導(dǎo),資助項(xiàng)目：上海市科學(xué)技術(shù)發(fā)展基金[項(xiàng)目編號(hào)01ZD002(1)],項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人：賈偉平 教授 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院分中心負(fù)責(zé)人： 高 鑫 教授 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 刑惠莉 教授 上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院 劉

16、 偉 教授 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院 劉志民 教授 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 盛正妍 教授 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 胡仁民 教授 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

17、 寧 光 教授 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 鄒大進(jìn) 教授 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 馮 波 教授 同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院,研究對(duì)象的基線臨床特征,例數(shù) 40 例，男：20 ； 女：20年齡 39～64（ 平均52.08±8.74）歲體脂 BMI 2

18、6.68±2.95 kg/m2 W 93.30±7.19 cm血壓 SBP 129.53±15.69 mmHg DBP 83.00±10.66 mmHg血糖 FPG 8.76±1.74 mmol/L 2hPG 13.09±3.32 mmol/LHbA1c 8.01±1.40

19、(%),研究方法,多中心、分層隨機(jī)、開(kāi)放 第一相胰島素分泌功能的判定 — 精氨酸刺激試驗(yàn) △TI=∑INS（2+4+6）/3 - FIN 正常人群的下1/4位點(diǎn)24.95mU/L △TI/PG =（INS2/PG2+INS4/PG4+INS6/PG6）/3 -（INS0/PG0） AUC=(INS0+2*INS2+2*INS4+INS6)/6÷ (

20、PG0+2*PG2+2*PG4+PG6)/6 胰島素抵抗的判定 — HOMA-IR 治療方案 胰島功能正常：諾和龍 文迪雅 二甲雙胍 胰島功能異常：諾和龍 文迪雅 優(yōu)噠靈,Shanghai Diabetes Institute,,SAT,,VAT,,SCAT,,IMAT,SFAT,,,研究方法,腹部及大腿部脂肪含量測(cè)定,,,取樣框,體位標(biāo)記,A,衰減系數(shù)＝（A-B）/（D×3.0）,研究

21、方法,肝臟脂肪含量測(cè)定（超聲直方圖）,基線 治療3月 治療6月 治療9月 治療12月,,二甲雙胍治療后糖代謝的改變,,,,FPG（mmol/L),2hPG （mmol/L),HbA1c（%）,基線 治療3月 治療6月 治療9月 治療12月,Shanghai Diabetes Institute,二甲雙胍治療后脂代謝的改變,TC TG

22、 HDL LDL,*,*,**,**,mmol/L,,,,基線,與基線比較：*P＜0.05，**P＜0.01,治療后6月,治療后12月,Shanghai Diabetes Institute,二甲雙胍治療后胰島素分泌及胰島素抵抗指數(shù)的改變,基線 治療后6月 治療后12月,,,,△TI（mU/L）AUC（U/mol）△ TI/PG（U/mol）,,HOMA-IR,與基

23、線比較：*P＜0.05,基線 治療后6月 治療后12月,*,*,Shanghai Diabetes Institute,基線 治療后6月 治療后12月,基線 治療后6月 治療后12月,BMI,W,kg/m2,cm,二甲雙胍治療后體脂的改變,Shanghai Diabetes Institute,**,**,**,**,與基線比較：* *P＜0.01,,二甲雙胍治療后

24、腹部及大腿部脂肪分布的改變,cm2,TAAT SAT VAT SCAT SFAT IMAT,,,治療前治療后,**,*,*,Shanghai Diabetes Institute,二甲雙胍治療后肝臟脂肪含量的改變,LL MR OR,,,治療前治療后,Shanghai Diabetes Institute,LL： 左葉劍突下縱切

25、MR：右葉肋間切OR：右葉肋下斜切,UKPDS 34: 格華止顯著降低糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn),UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,超重/肥胖亞組,UKPDS 34: 二甲雙胍和終點(diǎn)事件,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;35

26、2:854-65.,超重/肥胖亞組,Thank you !,STOP-NIDDM研究證明，阿卡波糖可使任一心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低,STOP-NIDDM研究的隨訪時(shí)間較短（平均3.3年），此外心肌梗死的實(shí)際發(fā)生例數(shù)非常少（1 vs 12）,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:10–16,噻唑烷二酮類增加