以完全控制為目標的哮喘管理

1、哮喘：全球的問題,全球3億哮喘患者哮喘發(fā)病率和嚴重程度不斷增加每年18萬患者死于哮喘醫(yī)療使用和費用非常高,GINA 2004,GINA的治療目標,最少的(最好沒有)慢性癥狀最少的(不經(jīng)常)發(fā)作沒有急診最少的(最好沒有)“需要時”應(yīng)用β2-激動劑沒有活動限制(包括運動)晝夜PEF變異小于20% (接近)正常PEF最少的(或沒有)藥物治療不良反應(yīng),GINA 2002,“哮喘管理的目標應(yīng)該是疾病的控制",哮喘管理,

2、GINA目標,GINA指南公布,GINA指南執(zhí)行,我們做得怎么樣？,歐洲調(diào)查數(shù)據(jù)：達到哮喘控制的患者,,,未達到良好控制,達到了良好控制,Rabe et al. Eur Respir J 2000,只有 5%的哮喘患者達到哮喘控制,在中國，哮喘制約了很多患者的正常生活（北京 上海 廣州）,在一年中，因哮喘而住院或急診治療的患者33%,因哮喘而誤工的成人患者22%,因哮喘而誤學的兒童患者49%,因哮喘而有睡眠障礙的患

3、者68%,因哮喘運動和休閑活動受限的患者79%,得到正確治療的哮喘患者僅有6%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,,,,控制的水平,時間（月）,目前哮喘管理的水平,,GOAL 研究哮喘治療的里程碑,asthmaGOAL,GOAL 研究目的,針對輕、中、重度哮喘,指南中的目標是否可以達到多少比例的病人可以達到完全控制和良好控制確定達到哮喘控制需要

4、的劑量、時間,asthmaGOAL,GOAL 研究目的,針對輕、中、重度哮喘,以達到哮喘全面控制為目的的治療方案對以下幾個方面的影響：病人的生活質(zhì)量急性加重率傳統(tǒng)的哮喘結(jié)果，如肺功能安全性,326 中心，44 國家，5,068 患者,歐洲 50%,北美 11%,拉丁美洲 10%,亞太地區(qū) 29%,GOAL – 哮喘研究的里程碑,GOAL 研究設(shè)計,一年、多中心、隨機、雙盲、分層、平行對照的研究根據(jù)研究隨機前6個月吸入激素的使用

5、情況分為三層層1：無吸入激素層2：低劑量吸入激素，?500 µg BDP 或等效劑量層3：中劑量吸入激素，500－1000µg BDP或等效劑量,,,,層1和層2的研究設(shè)計,舒利迭 50/100或氟替卡松 100,,,,,,Step 1,Visit123456789Week-404122436485256,完全控制,GOAL Study, Bateman E, et al

6、 ARJCCM,完全控制,,8周控制評估期,隨機前4周的評估期,第1階段,第2階段,,,,,層3的研究設(shè)計,,,舒利迭50/250或氟替卡松 250,Step 1,,,Visit123456789Week-404122436485256,完全控制,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,,8周控制評估期,隨機前4周的評估期,第1階段,第2階段,,,

7、,有多少病人達到哮喘良好控制？,結(jié)果,8周中至少7周維持控制,哮喘良好控制的定義,第1階段達到良好控制的情況,,,,20,80,0,,,69%**,51%**,71%*,33%,52%,65%,,40,,,FP Phase I,Seretide Phase I,Patients (%),* P = 0.039**P < 0.001,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dos

8、e ICS (S3),GOAL Study,,60,,大多數(shù)患者可以達到良好控制；舒利迭組顯著多于氟替卡松組！,,,持續(xù)治療達到哮喘良好控制的情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,Patients (%),,,,,舒利迭第2階段,舒利迭第1階段,氟替卡松第2階段,氟替卡松第1階段,,75%**,62%**,78%*,47%,60%,70%,GOAL Study,20,80,60,40,0,Steroid-naive (S1),Low

9、-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),* P = 0.003** P < 0.001,哮喘良好控制持續(xù)治療帶來持續(xù)的改善,,,,,20,80,100,0,,60,,40,每周達到控制的患者 (%),Week,,,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,–4,,0,,,,,,,,4,40,44,48,,,,,,12,16,24,28,32,36,52,,,8,,20,,,,All pat

10、ients,所有層的患者,多快可以達到控制?,,哮喘良好控制達到控制的時間,0,,,1,2,3,4,5,6,,,,,,,,,,,0.2,0.8,1.0,0,,,0.6,,0.4,,,,Weeks 1–12,8,9,10,11,12,13,,,,,,,7,,首先達到控制的那一周,研究前采用低劑量吸入激素治療的患者 (層2),控制的可能性,,,舒利迭,氟替卡松,,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in

11、 press,達到良好控制所需的吸入激素(ICS)劑量?,達到哮喘良好控制，舒利迭治療所需的吸入激素劑量更低,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,,,第1階段良好控制的患者（％）,,,,,舒利迭 500,舒利迭250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,,,舒利迭100,氟替卡松 100,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),GOAL Study

12、,,,,20,80,,40,60,,,,,,,維持治療效果的評估第2階段：穩(wěn)定劑量期,舒利迭50/100或氟替卡松 100,,舒利迭50/250或氟替卡松 250,舒利迭 50/500或氟替卡松 500,Visit123456789Week–404122436485256,,,,,,,,Step 1,Step 2,Step 3,,,,,GOAL Study,,8周控制評估期,隨機前4周的評估

13、期,第1階段,第2階段,,,,舒利迭,哮喘良好控制大多數(shù)患者可以維持,患者在第2階段結(jié)束時仍持續(xù)得到控制,GOAL Study,Steroid-naive (S1),Low-dose (S2),Moderate-dose (S3),,,,% n,79304,83 332,77 223,大多數(shù)患者可以達到良好控制舒利迭相比氟替卡松 …達到良好控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素劑量良好控制可以得到持續(xù),哮喘良

14、好控制：GOAL 研究結(jié)果小結(jié),,哮喘完全控制是現(xiàn)實的治療目標嗎？,,,,,,,,,,,,,,,一些?,一天一次?,大多數(shù)時候正常,偶爾?,極少?,極少?,癥狀,沙丁胺醇使用,清晨肺功能（PEF）,夜間憋醒,急性加重,急診就醫(yī),治療相關(guān)的不良反應(yīng),無?,GOAL Study,哮喘完全控制的定義,控制必須在8周中有7周維持,迄今為止最嚴格的研究標準,復合的指標,第1階段達到完全控制的情況,,,,,,,,0,,32%*,19%*,42%*

15、,8%,20%,31%,,,氟替卡松第1階段,達到哮喘完全控制的患者%,*P < 0.001,舒利迭第1階段,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),GOAL Study,,,,20,80,,40,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Patients (%),,44%*,29%*,50%*,16%,28%,40%,20,80,60,40,0

16、,* P < 0.001,25% 更多,50% 更多,100% 更多,舒利迭幫助更多患者達到完全控制,在第2階段持續(xù)治療達到完全控制,,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),完全控制持續(xù)治療帶來持續(xù)的改善,,,,,20,80,100,0,,60,,40,每周控制

17、的病人 (%),周,,,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,–4,,0,,,,,,,,4,40,44,48,,,,,,12,16,24,28,32,36,52,,,8,,20,所有病人,,0,,,4,,,,,,,,,,,0.2,0.8,1.0,0,,0.6,,0.4,8,36,40,44,48,52,,,,,,,控制的可能性,曾經(jīng)使用低劑量吸入激素的病人首次達到哮喘完全控制的時間,,,舒利迭,氟替卡松,Week 45,,,,Week

18、 21,12,16,20,24,28,32,,GOAL Study,舒利迭組達到完全控制時間更早,P < 0.001; Seretide vs FP (based on days),完全控制：達到控制的時間,低吸入激素劑量（層2）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,60,0,,,40,患者 (%),,,,,舒利迭 500,舒利迭 250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,,,舒利迭 100,氟替卡松 100,,,,G

19、OAL Study,,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),舒利迭達到完全控制的激素劑量更低,,,舒利迭,氟替卡松,52周時大部分患者仍維持完全控制,在第2階段末期仍得到控制的患者,GOAL Study,從未使用過激素 (S1),使用低劑量激素(S2),使用中等劑量激素 (S3),,,,% n,% n,69155,74 125,70

20、132,62 71,70 74,74 32,高達 50%的患者可以達到完全控制高于研究前的預計舒利迭相比氟替卡松 …達到完全控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素劑量完全控制可以得到持續(xù),哮喘完全控制可以實現(xiàn)嗎？,Yes!,口服激素作用如何？,,,,,,,,,加用口服糖皮質(zhì)激素達到哮喘良好控制的效果,,,,,20,80,100,0,,,,60,,40,% of patients,,,,,Seretide Phases

21、 I & II,Fluticasone Phases I & II,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,從未使用過激素 (S1),使用低劑量激素 (S2),使用中劑量激素 (S3),,,,,,,,,,,20,80,0,,,,60,,40,Patients (%),,,,Seretide Phases I & II,Fluticasone Phases

22、 I & II,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,加用口服糖皮質(zhì)激素達到哮喘完全控制的效果,從未使用過激素 (S1),使用低劑量激素 (S2),使用中劑量激素 (S3),以完全控制為目標對生活質(zhì)量和急性加重的影響,Bateman et al, Amer J Respir Crit Care Med 2004,評估哮喘相關(guān)的生命質(zhì)量,哮喘生命質(zhì)量問卷 Asthma Qu

23、ality of Life Questionnaire (AQLQ)經(jīng)驗證的工具4個方面共32個問題：– 活動受限– 哮喘癥狀– 情感功能– 環(huán)境刺激暴露總評分 (4個方面得分的平均值)每個問題的評分為1－7，1 = 嚴重影響; 7 = 沒有影響,Juniper et al. Am Rev Respir Dis 1993,,,,,GOAL:基線時生命質(zhì)量受損,?2 - <3,?3 - <4,,,,40

24、,60,0,,患者%,?1 - <2,,,,20,?4 - <5,?5 - <6,?6 - <7,7,,,,總AQLQ評分 (所有患者),,GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM,嚴重受損,中度受損,輕度或沒有受損,,,,,,,,,,,,,,舒利迭顯著改善生命質(zhì)量（52周）,?2 - <3,?3 - <4,,,,40,60,0,,?1 - <2,,,,20,?4

25、- <5,?5 - <6,?6 - <7,7,,氟替卡松,,基線,,,,,,,,,,,% of patients,GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM,P < 0.001 舒利迭 vs 氟替卡松第1階段和第2階段終點,嚴重受損,中度受損,輕度或沒有受損,總AQLQ評分 (所有患者),,0.12,,,,,,,,,,,,0.07,0.17,0.12,0.37,0.27,*,*,*,

26、,,,,0.2,0.4,0.7,0,,,0.1,,0.3,,0.6,,0.5,,以完全控制為目標，急性加重?均減少,GOAL Study,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),,,基線,基線,*P < 0.01,? 研究入選前12個月內(nèi)有病史記錄的需口服激素和/或抗生素、或住院治療；需口服激素或住院/急診治療,,,,無論基線時的治療如何，急性加重

27、都減少到極低的水平,每個病人每年的平均急性加重率,以完全控制為目標：對傳統(tǒng)臨床指標的改善,,對清晨PEF值的改善 (1-52周),*,*,* p<0.001,Pedersen SE et al [abstract] 670. EAACI, 2004.,*,,FP,調(diào)整后自基線到終點平均改變 (L),,* P < 0.001,第一階段,,,,,0.1,0.5,0.6,0,,,,0.4,Seretide,,,,,,,,,,

28、,,,第二階段,,0.3,,0.2,層1,層2,層3,,*,*,*,*,*,*,FEV1值的改善,GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM in press,第一階段,第二階段,第一階段,第二階段,,,,,,,,,,,,,,*,*,*,,,,,0.4,0.8,1.4,0,,,0.2,,0.6,,1.2,,1.0,,癥狀評分的改善 (1-52周),平均癥狀評分,層1,層2,層3,,,Baseline,Base

29、line,* p < 0.001,GOAL Study,,1.6,,1.8,,2.0,GOAL 告訴我們什么?,哮喘完全控制是可行的目標(50％)80％的患者可達到哮喘良好控制,對所有沒有得到控制的哮喘患者，無論其嚴重程度如何，均以完全控制為目標持續(xù)治療更多患者達到控制大多數(shù)患者可維持控制使疾病的各方面因素得到改善,GOAL 告訴我們什么? （續(xù)）,GOAL 告訴我們什么? （續(xù)）,無論病情嚴重度如何，吸入激素加吸入長效

30、β2激動劑，比單一吸入激素可使更多患者達到完全控制吸入激素和長效?2受體激動劑的聯(lián)合治療，對沒有得到控制的患者是極佳的治療選擇 ■ 在改善癥狀、肺功能、哮喘惡化及生活質(zhì) 量等諸方面，聯(lián)合治療比單用吸入激素均更為顯著,如何在實際臨床工作中以完全控制為目標？,,,AQLQ—復雜，耗時哮喘控制測（Asthma Control Test，ACT）,,通過設(shè)計治療方案,以達到特定的目標，從而實現(xiàn)疾病的

31、“控制”,常見慢性疾病的治療目標,許多慢性疾病存在明確的治療目標治療目標 高血壓 BP ≤140/90 mmHg 糖尿病HbA1c ≤ 7% 血脂異常LDL-cholesterol <100 mg/d,,Clear targets are needed to guide treatment and facilitate assessment of ‘CONTROL’,哮喘是一個例外,關(guān)于控制沒有一個很清楚的定義

32、許多患者有頻發(fā)的癥狀盡管可利用一些有效的治療手段和指南，但控制通常是“亞理想”的（sub-optimal）,選擇 ACT的理由,設(shè)計 ACT,作為一種評估方法多方面的，能反映哮喘的不同方面初級和綜合醫(yī)療設(shè)施均適用對病情變化高度敏感應(yīng)用快速、簡便易于解釋適于患者使用,ACT入選的問卷內(nèi)容的選擇,ACT所選擇的5項內(nèi)容是對非控制哮喘最有預測性的呼吸急促患者對哮喘控制的標化急救藥物的使用哮喘對生活和工作的影響夜間覺醒,

33、Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004,ACT 評分的使用,評分25 ：完全控制轉(zhuǎn)折點19：用于篩查哮喘控制，具有高的特異性和敏感性≤19 ：哮喘未得到控制需要改變治療方案以達到理想控制≤14 ：哮喘非常嚴重，沒有得到控制，應(yīng)該看哮喘專科醫(yī)生,Schatz et al. ATS 2004 GlaxoSmithKline, data on file,快速和準確地評估哮喘控制

34、 -- 可用于繁忙的診所哮喘控制篩查的一種手段肺功能測試的一種補充適用于哮喘控制的長期監(jiān)測與其他指標可比較的目標哮喘評分易于與病人溝通、有利于病人理解、重視提供治療方案變更的依據(jù)，促使達到理想哮喘控制,臨床醫(yī)生如何使用 ACT,產(chǎn)生一種依據(jù)哮喘控制水平，可以被患者理解的哮喘評分患者可以知道他們的哮喘評分，擁有了一個對他們哮喘控制質(zhì)量的目標測量準許患者追求哮喘的完全控制可以在家中或醫(yī)生的診療期間使用可以與醫(yī)生分享橫向或

35、縱向的資料,病人如何使用 ACT,總結(jié): 關(guān)于 ACT,是一項簡便準確的評估哮喘控制的工具提供一項哮喘控制質(zhì)量的客觀測量方法和哮喘治療的目標患者可自我管理可在繁忙醫(yī)療設(shè)施使用，方便、快捷對哮喘控制期間的變化敏感,哮喘治療的目標,推薦將完全控制作為所有持續(xù)性哮喘病人治療的目標…不僅使通常的哮喘指標達到最大程度的 改善，而且還使絕大多數(shù)哮喘病人的健康狀態(tài)達到近乎于完全不受哮喘的影響（沒有哮喘發(fā)作的哮喘病人）。哮喘病人的渴望呼吸科