中樞神經系統(tǒng)血管炎

1、中樞神經系統(tǒng)血管炎,Central nervous system vasculitis,,,,,,,,,,中樞神經系統(tǒng)血管炎是指一類累及中樞神經系統(tǒng)的炎性血管病。,,,概述和分類,盡管包括動脈硬化性腦梗死和多發(fā)性硬化在內的許多中樞神經系統(tǒng)疾病可能和免疫異常有關，但中樞神經系統(tǒng)血管炎是指一類累及中樞神經系統(tǒng)的炎性血管病。此病在20世紀50年代后期被首次描述發(fā)病原因除極少數(shù)和微生物的直接感染有關外，多數(shù)血管炎可能由微生物感染所誘發(fā)的自身

2、免疫異常導致。,,,病 因,感染勝血管炎：梅毒性血管炎、細菌性血管炎、病毒性血管炎、TB原發(fā)性血管炎（PACNS）：病因不清，考慮自身免疫相關繼發(fā)性血管炎：自身免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑性狼瘡、風濕性關節(jié)炎、硬皮病等）、感染、藥物、腫瘤 不能分類的血管炎：血栓閉塞性血管炎、Moya－Moya 綜合征、Sneddon綜合征、Cogan綜合征、孤立的中樞神經系統(tǒng)血管炎,病因和發(fā)病機制,感染性中樞神經系統(tǒng)血管炎和微生物的感染存在直接的關系，-

3、致病菌包括梅毒、支原體、細菌、真菌和病毒。-梅毒已經成為近幾年最常見的一種感染性血管炎，-支原體和細菌也可以引起血管炎，-任何顱底的感染均可以導致進入腦的大血管閉塞或局 部血管炎， 特別是在結核和真菌感染，-結核感染可以導致40%的深穿動脈發(fā)生炎癥，引起基 底節(jié)、白質 和小腦的梗塞。-毛霉菌和放線菌易侵犯血管導致出現(xiàn)血管炎樣的血管 造影圖象。-帶狀皰疹眼炎爆發(fā)后幾個月可以產生同側的血管炎，

4、 在血管內皮細胞內可以發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。,自身免疫性血管炎可能是微生物感染后導致自身免疫的異常所致。--遺傳易感性的增加使血管易于對抗原的刺激發(fā)生異常 的反應。--微生物的蛋白分子刺激免疫系統(tǒng)產生相關的免疫反應， 免疫系統(tǒng)在清除微生物的過程中把血管壁上具有微生 物蛋白抗原特性的正常蛋白（分子模擬機制）也進行 破壞，導致血管炎的產生。--這個過程可以是免疫復合物的沉積導致血管損害，如 結節(jié)性動脈炎和過敏性動脈炎，出

5、現(xiàn)抗心磷脂抗體、 抗內皮細胞抗體和抗中性粒細胞抗體的升高。--也可以是CD4陽性T細胞-內皮細胞反應性的血管損害， 如巨細胞動脈炎和孤立性中樞神經系統(tǒng)動脈炎。,*在血管炎的發(fā)展過程中抗內皮細胞抗體與抗中性粒細胞的胞漿抗體可以識別不同的抗原，--在原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、繼發(fā)性血管炎，包括SLE、類風濕性血管炎、繼發(fā)于重疊綜合癥的壞死性血管炎等患者中均可出現(xiàn)抗內皮細胞抗體。--抗中性粒細胞的胞漿抗體和結節(jié)性動脈炎、過敏性肉芽腫、

6、Wegner肉芽腫的發(fā)生有密切的關系。*血管內皮細胞的損傷在血管炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用，--內皮細胞表面的粘附因子和內皮下的基質共同參與炎細胞自血管腔內向炎癥反應部位的遷移過程，造成血流的阻斷和局部血管組織的損傷，活化的內皮細胞同時有促凝集作用炎性細胞因子IL-1*和TNF-*通過增加內皮細胞組織因子表達和觸發(fā)其他促凝系統(tǒng)而激活外源性凝血系統(tǒng)，而導致動脈和靜脈內血栓形成。*嚴重炎性過程對血管壁的破壞導致腦出血的發(fā)生,病理改

7、變,*大腦為最常受累及的部位95%，腦橋和延髓次常受累及32%，其次分別為小腦18%和脊髓16%[8]。*血管炎主要累及軟腦膜及皮層的中小動脈血管壁，較少累及靜脈和微靜脈。*血管炎的病理改變具有多變性，同一個腦標本內可以見到一系列處于不同時期以及組織學類型不同的血管炎改變，--在急性期表現(xiàn)為大量中性白細胞的炎性滲出，在感染性血管炎還可以發(fā)現(xiàn)微生物體的存在。--慢性期出現(xiàn)淋巴細胞和多核巨細胞伴血管壁局灶纖維樣壞死，肉芽腫性動脈血管

8、炎中可見郎漢細胞，也可以表現(xiàn)為壞死性淋巴細胞性血管炎。--處于穩(wěn)定期的以疤痕組織形成為主的病變。,*血管炎導致的血管閉塞引起局部腦組織壞死，--正常腦組織結構破壞伴隨大量格子細胞出現(xiàn)，--在壞死腦組織的附近可以看到血管炎的存在，--也可以看到慢性缺血導致的彌漫性脫髓鞘，--中樞神經系統(tǒng)彌漫性損害伴隨局灶性病變最常見，約占57%，僅出現(xiàn)局灶顱內病變者占35%，僅出現(xiàn)彌漫病變最少見，占12%。*在少數(shù)情況下血管炎可以導致腦出血或

9、蛛網(wǎng)膜下腔出血。,,臨床表現(xiàn),*中樞神經系統(tǒng)血管炎的發(fā)病年齡為15～96歲（平均50.5歲），男性發(fā)病率較女性略高或相同。*臨床表現(xiàn)具有很高的可變性，發(fā)病從急性到慢性，病程呈現(xiàn)進展性或波動性。*其神經 系統(tǒng)癥狀和體征限局性或彌散性，但基本具有三個主要表現(xiàn)；頭痛、多灶性的神經功能缺陷 和 彌漫性的腦損害癥狀。*在系統(tǒng)性疾病導致的中樞神經系統(tǒng)血管炎病人可以發(fā)現(xiàn)皮膚、關節(jié)、肺、腎臟、眼睛損害的癥狀和體征。,臨床表現(xiàn),,,,臨床表現(xiàn),（

10、一）頭痛：復雜性頭痛是最常見的且多為最先出現(xiàn)的癥狀，占60～70%，表現(xiàn)為類似偏頭痛樣或劇烈頭痛，可為急性或慢性發(fā)病，程度可輕可重，也可自行緩解。,臨床表現(xiàn),（二）局灶性中樞神經系統(tǒng)損害：--局灶性的CNS癥狀也很常見，包括短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、偏癱、顱神經病變、癲癇、共濟失調等，--由于血管腔阻塞或血栓形成而引起的腦組織缺血，表現(xiàn)為局灶或多灶性腦梗塞，伴或不伴有出血改變。--由于動脈壁的灶性壞死和炎性動脈瘤的形成引起血管壁破

11、裂導致腦出血，但相對于缺血病變比較少見，在出血的病人中顱內出血最常見，也可表現(xiàn)為珠網(wǎng)膜下腔和脊髓硬膜下腔出血。,臨床表現(xiàn),（三）彌漫性腦損害癥狀：--可出現(xiàn)一過性意識水平的改變，或認知功能改變，或反復發(fā)作伴有意識喪失的驚厥，尚可出現(xiàn)部分運動性驚厥。--部分患者表現(xiàn)為進行性的智力減退。--阿爾茨海默病可與中樞神經系統(tǒng)血管炎同時出現(xiàn)，因此，對于診斷為中樞神經系統(tǒng)血管炎的患者，若激素治療有效后仍出現(xiàn)進展性的智能下降，應考慮到此點。,輔助

12、檢查,,（一）血清學檢查,--對于微生物感染性疾病應當根據(jù)需要作相關的血清學試驗。--一般的實驗室參數(shù)對于確定自身免疫異常導致的中樞神經系統(tǒng)血管炎缺乏足夠的敏感性和特異性，僅10%的病人出現(xiàn)血沉加快，常無血清學和免疫學持續(xù)性的異常改變。--近年發(fā)現(xiàn)抗中性粒細胞抗體檢測在小血管炎的診斷中起著很重要的作用，在中樞神經系統(tǒng)血管炎這些自身抗體檢查意義仍有待確定。,（二）腦脊液檢查,*腦脊液檢查包括特定的微生物學染色培養(yǎng)和血清學試驗以鑒別

13、血管炎的類別。*微生物感染可能會發(fā)現(xiàn)微生物體的存在以及腦脊液內細胞的異常增多，在結核性血管炎可以發(fā)現(xiàn)低糖和低氯，在梅毒性腦膜血管炎常常出現(xiàn)梅毒相關抗體或抗原的陽性發(fā)現(xiàn)。*自身免疫性血管炎腦脊液檢查沒有特殊改變，最常見的改變是腦脊液蛋白輕度升高，伴隨輕度淋巴細胞反應或出現(xiàn)中性白細胞。*寡克隆區(qū)帶陽性，在腦部炎性病變均可見到寡克隆區(qū)帶陽性，因此對診斷缺乏特異性。,,,（三）影象學檢查,*中樞神經系統(tǒng)血管炎的一個主要診斷手段是腦血

14、管造影，--約60%的患者出現(xiàn)異常改變，--主要表現(xiàn)為多發(fā)性的血管交替狹窄和擴張。*血管造影異常也常見于非血管炎性情況，尤其是腦血管痙攣，如用藥（麻黃、鹽酸苯丙氨醇或含麻黃類藥物的戒斷治療藥物）、產后和高血壓以及中樞神經系統(tǒng)感染，甚至動脈粥樣硬化，*所以其分析必須結合臨床資料,,*CT與MRI作為一類非創(chuàng)傷性檢查對診斷有一定的幫助，其異常改變缺乏特異性。*MRI較CT更為敏感。*MRI最常見的表現(xiàn)是廣泛的皮層和白質的損害，應

15、用對比劑可見軟腦膜出現(xiàn)增強。孤立性腦內血管炎可以出現(xiàn)占位效用。*其中DW1更能夠反映血管炎是否處于活動期的改變。病灶并不與血管分布相一致。,,DWI序列掃描可區(qū)別MRI不能區(qū)別的血管源性水腫與細胞性水腫，當T2像病灶為高型號是，若DWI成低信號而ADC值呈高信號，常見于腫瘤引起的血管源性水腫，相反，若DWI呈高信號而ADC呈低信號，表明病理改變以細胞源性腦水腫為主，應考慮中樞神經系統(tǒng)血管炎的可能。,,*其他影像學手段常常用于腦循環(huán)

16、的研究（包括MRA，PET，SPECT等），他們在血管炎的診斷中所起的作用尚待進一步研究。*經顱多普勒可以檢測近端大血管異常，因此對于類及近端血管的中樞神經系統(tǒng)血管炎患者的預后及隨訪工作有所幫助。 *MRA可以發(fā)現(xiàn)血管的異常改變，但對于較小直徑的受累顱內血管不能顯示，因此不能與傳統(tǒng)的腦血管造影等價。*DSA為一種相對敏感的檢查方法仍有10%-15%的中樞神經系統(tǒng)血管炎患者由于受累血管太小而不能檢測出。,,*腦的功能性造影如PET，

17、SPECT可用于非特異性的檢查方法證實繼發(fā)于血管炎癥的缺血改變。,,,,,（四）組織活檢病理檢查,*病理檢查在診斷中樞神經系統(tǒng)血管炎中具有重要的意義。*炎癥性血管病變可累及腦實質及軟腦膜任何直徑的血管，沒有選擇性，病變呈階段性，所以活檢有很大的局限性，敏感性僅為53%-80%。*通過選擇活檢部位而得到一定的改善，如選擇產生相應神經系統(tǒng)體征的部位，影像學異常區(qū)域尤其是可增強部位的取樣都有可能增加陽性率。*對于缺乏局灶性損害

18、的病例，常將非優(yōu)勢半球的顳極作為取材部位。*顱底腦膜的取樣對于排除一些潛伏感染和肉瘤樣病變較重要。,,腦活檢也有一定的假陽性率，水痘-皰疹病毒感染、細菌性腦膜炎、梅毒、結核、真菌感染、何杰金病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、Wegener病、淋巴增生性肉芽腫中毒以上均可出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)血管炎樣表現(xiàn)。,診斷和鑒別診斷,*中樞神經系統(tǒng)血管炎的診斷非常困難，主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、影象學檢查結果和病理改變特點

19、，*對于出現(xiàn)不能解釋的頭疼、慢性血管炎和青年人出現(xiàn)的中風應當考慮到此病的可能。*雖然影象學檢查也具有重要的意義，但診斷的金標準是腦病理檢查。*感染性血管炎必須找到微生物感染的直接和間接證據(jù)。,,,原發(fā)性血管炎的診斷標準,*臨床癥狀主要為頭痛和多灶性神經系統(tǒng)障礙，癥狀至少持續(xù)6個月以上或首發(fā)癥狀非常嚴重。*血管造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)的動脈節(jié)段性狹窄。*除外系統(tǒng)性炎癥或感染性疾病。*軟腦膜或腦實質活檢證實為炎癥，無微生物感染、動脈粥樣硬化

20、和腫瘤的證據(jù),,*由于腦活檢的高危險性，部分病例缺乏活檢結果而只能依靠血管造影診斷，*正因如此，臨床醫(yī)生對于中樞神經系統(tǒng)原發(fā)性血管炎的認識有限，很難作出正確的診斷，*由于此病是一類治療有效的疾病，因此對于反復發(fā)生腦血管病或是腦血管病非高危人群出現(xiàn)卒中發(fā)作應想到此病并作出相應的檢查。,,*對于突發(fā)頭痛伴或不伴有局灶神經系統(tǒng)體征女性患者，若腦脊液檢查正?；蚪咏＃茉煊胺涎苎赘淖?，應高度懷疑此病的診斷。*此時對如下病史的詢問很

21、重要：（1）藥物服用史，尼古丁、咖啡因或口服避孕藥及雌激素替代療法等。（2）復雜性頭痛病史。（3）嗜硌細胞瘤。（4） 產后。,,自身免疫異常導致的中樞神經系統(tǒng)血管炎應當和其他導致中樞神經系統(tǒng)多灶損害的疾病進行鑒別，系統(tǒng)性的血管炎一般表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)的癥狀伴隨炎性表現(xiàn)、周圍神經病和其他器官累及的表現(xiàn)。腦獨立的血管炎做腦脊液檢查非常重要，除做腦脊液檢查、腦血管造影、血清學檢查外，診斷的證實需要腦活檢。,,* 顯性遺傳性腦血管病

22、伴隨皮層下癡呆和白質腦?。哼@是一種主要累及腦白質的多發(fā)性梗塞灶的顯性遺傳病，大腦皮層基本沒有異常改變，皮膚和腓腸神經活檢的電鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)小血管壁平滑肌細胞表面嗜鋨性顆粒，腦內血管出現(xiàn)玻璃樣變，*而血管炎一般散發(fā)出現(xiàn)，為多發(fā)的雙側幕上病變，累及皮層和白質。病理改變主要為炎性改變。,,*動脈硬化性腦梗塞或Binswanger綜合征，--可以表現(xiàn)為多發(fā)性腦梗塞--伴隨白質的損害，--大腦皮層一般沒有累及，--發(fā)病年齡

23、較血管炎偏大，--常存在動脈硬化的好發(fā)因素，血--清學檢查沒有抗中性粒細胞抗體的升高，--血管造影也沒有血管炎的改變。--病理改變在動脈硬化性腦梗塞或Binswanger綜合征沒有嚴重的血管壁炎細胞浸潤。,,*多發(fā)性硬化，--部分中樞神經系統(tǒng)血管炎患者的臨床表現(xiàn)類似多發(fā)硬化，出現(xiàn)自發(fā)緩解及復發(fā)，伴有視神經病變和腦干病變，腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性，但驚厥、嚴重頭痛及腦病等常出現(xiàn)在中樞神經系統(tǒng)血管炎，很少出現(xiàn)在多發(fā)性硬化中。--多發(fā)

24、性腦梗塞伴隨彌漫性的白質損害的影象學改變出現(xiàn)在血管炎，不出現(xiàn)在多發(fā)性硬化。,,*中樞神經系統(tǒng)腫瘤，--孤立的或繼發(fā)性中樞神經系統(tǒng)血管炎可以表現(xiàn)為假瘤樣改變，出現(xiàn)局灶性的神經系統(tǒng)體征和類似腫瘤的影象學改變，雖然可以對孤立的炎性病灶進行糖皮質激素實驗性治療，觀察病灶是否消失，--但不能除外中樞神經系統(tǒng)原發(fā)性的淋巴瘤，所以兩者的鑒別主要在于病理檢查,治療,*由于腫瘤和細菌感染均可以出現(xiàn)類似中樞神經系統(tǒng)血管炎的臨床和影象學改變，所以在沒有明

25、確診斷以前，應當避免盲目使用免疫抑制劑。*由于血管炎伴隨的可逆性血管痙攣在一些患者中可能起作用，治療前應停止任何血栓形成或血管痙攣刺激因素，如口服避孕藥、尼古丁和擬交感類藥。*對于微生物感染導致的中樞神經系統(tǒng)血管炎必須在明確診斷后采取相應的抗微生物藥物治療。,,*對自身免疫性血管炎的治療首選聯(lián)合應用皮質激素和環(huán)磷酰胺。*不論是活檢證實或是血管造影確診的血管炎，糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑均有一定的療效。*到目前還沒有確定是否所有診斷

26、為血管炎的患者均應使用，*在藥物劑量以及療程長短方面沒有統(tǒng)一的標準。,,*對于急性局灶性神經系統(tǒng)損害，如果腦脊液檢查正常，依靠血管造影診斷的血管炎患者不適于早期即應用糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，相對短期（3-6周）大劑量皮質激素聯(lián)合應用鈣離子拮抗劑也很有效，*對于進展性或經活檢證實的血管炎，尤其是巨細胞動脈炎的患者應首選聯(lián)合治療方案，治療時間通常維持在癥狀緩解6-12個月后。,,糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制治療會出現(xiàn)嚴重藥物不良反應，如