cu新概念及機(jī)械通氣-講座

1、2024/3/23,1,ICU與機(jī)械通氣新理念,2024/3/23,2,重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的定義:（NIH） 對因創(chuàng)傷或疾病導(dǎo)致危及生命或處 于危險狀態(tài)，并有一種或多種器官 衰竭的患者進(jìn)行多學(xué)科、多功能監(jiān) 護(hù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域稱為重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)。,2024/3/23,3,建立ICU的宗旨：將危重病人集中起來，使用最先進(jìn)的技術(shù)、集中精明強(qiáng)干的醫(yī)護(hù)人員，對患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、細(xì)致護(hù)理、強(qiáng)化治療。,2024/3/

2、23,4,ICU的意義與定位：ICU體現(xiàn)醫(yī)院最高救治水平，是醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)，是挽救危重病人生命的場所。對醫(yī)院水平具有標(biāo)志性意義，其社會效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)濟(jì)效益。由于必須的經(jīng)濟(jì)投入大，勞動強(qiáng)度大，其直接經(jīng)濟(jì)效益常常低于普通病房，多實行準(zhǔn)成本核算或行政管理模式。,2024/3/23,5,RICU的主要技術(shù),呼吸支持技術(shù)循環(huán)支持技術(shù)心肺腦復(fù)蘇術(shù)感染控制技術(shù)血液凈化技術(shù)營養(yǎng)支持技術(shù),2024/3/23,6,ICU的功能特點：1

3、.收治嚴(yán)重心、肺、腎等功能衰竭，創(chuàng) 傷、手術(shù)和其他嚴(yán)重威脅生命的患者。2.先進(jìn)的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)保證準(zhǔn)確客觀及時的評判器官功能。包括有創(chuàng)與無創(chuàng)。3.現(xiàn)代的生命支持系統(tǒng)。如除顫、起搏、機(jī)械通氣、血濾、導(dǎo)管介入等。4.一流的護(hù)理。占工作量70%。,2024/3/23,7,ICU形成與演進(jìn)：19世紀(jì)50年代，Nightingle將重傷員集中在護(hù)理站附近集中護(hù)理的觀念，成為ICU原始創(chuàng)意。1952年哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎流行，將呼吸衰竭患者

4、集中在大病房救治，同時使用氣管造口、正壓通氣呼吸支持，使病死率由90%降為40%，成為事實上首家ICU。1958年美國巴爾的摩首家現(xiàn)代ICU成立。我國自70年代陸續(xù)有?？艻CU成立。我院心外科ICU始建于1958年，應(yīng)屬我國首批?？艻CU；呼吸內(nèi)科ICU建于2002年10月，為我省首家呼吸ICU。,2024/3/23,8,英東廣州危重癥監(jiān)護(hù)中心的發(fā)展史,1980年廣州呼吸病研究所自行設(shè)計、手工操作，建立了只有3張病床的ICU。1

5、990年建起了有先進(jìn)的呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀及8張病床的醫(yī)院中心ICU。1996年，得到廣州市教育基金會捐助，建立層流空氣過濾和成套的可作遠(yuǎn)程會診監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，成立“廣州危重癥監(jiān)護(hù)中心”。2002年，得到香港霍英東先生的捐助，改建為具有可以與國際水平接軌的“英東廣州危重癥監(jiān)護(hù)中心”。,2024/3/23,9,英東廣州危重癥監(jiān)護(hù)中心的現(xiàn)狀,病室的設(shè)置：整個監(jiān)護(hù)室安裝有新風(fēng)裝置（層流）來解決空氣環(huán)境問題，該裝置可以將過濾和調(diào)節(jié)溫度、濕度的空氣，以合

6、理的氣壓分布和氣體流向送入病室，每小時更換室內(nèi)空氣12次，保證病室內(nèi)空氣處于低塵、低病原微生物、恒溫、恒濕的狀態(tài)，有效降低院內(nèi)感染和提高開放氣道病人的治療效果。床位設(shè)置：16張，分5個單間（正壓房和負(fù)壓房）和1個開放式大病房。床單元的設(shè)置：如：床旁治療帶（吊塔）為監(jiān)護(hù)室的重要功能區(qū)，所有的輸送管道集中于此。（見圖）,2024/3/23,10,ICU相關(guān)學(xué)術(shù)組織：1. 1970年，美國成立危重癥醫(yī)學(xué)會（Society of Crit

7、ical Care Medicine，SCCM）；2. 1982年成立歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會（European Society Intensive Care Medicine，ESICM）；3. 1996年中國病生理學(xué)會危重癥專業(yè)委員會成立；4. 2002年河北省病生理學(xué)會危重癥專業(yè)委員會成立；5. 2005年3月中華醫(yī)學(xué)會危重癥學(xué)會成立。,2024/3/23,11,危重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)雜志：1. American Journal of

8、 Respiratory and Critical Care Medicine，美國呼吸與危重癥醫(yī)學(xué) 2002年影響因子 6.572. Critical Care Medicine, 危重癥醫(yī)學(xué) 2002年影響因子 3.363. Intensive Care Medicine,重癥醫(yī)學(xué) 2002年

9、影響因子 2.044. Thorax 胸腔醫(yī)學(xué) 2002年影響因子 4.075. Eur Respir J 歐洲呼吸雜志 2002年影響因子 2.936. Chest 胸科醫(yī)學(xué) 2002年影響因子 2.977. 麻醉與監(jiān)護(hù)論壇 1993年創(chuàng)刊8. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志 2002年創(chuàng)刊,2024/3/23,12,ICU分類：按所收入病員來源分為綜合

10、ICU與專科ICU；后者包括MICU、SICU、CCU、PICU、RICU及EICU等。按管理模式分為封閉式、開放式、半開放式三種。目前以半開放式為多。我院至今尚無綜合ICU。,2024/3/23,13,綜合ICU的優(yōu)勢： 1）人力、物力集中，實力雄厚。 2）高精尖設(shè)備集中管理、合理使用，便 于全院資源共享，提高使用率。 3）有利于拓展ICU工作范圍、深化工作層 次，締造危重癥專業(yè)人才

11、。 不利之處：對一些非常專業(yè)的問題認(rèn)識欠 缺；對相關(guān)專業(yè)危重患者救治水平提 高有不利影響。,2024/3/23,14,專科ICU的優(yōu)勢： 1.能緊密配合自己專業(yè)特色，延續(xù)專業(yè)發(fā) 展，使診療層次完善。 2.有專業(yè)基礎(chǔ)作保障，有利于?？莆Ｖ匕Y 科研水平提高。 3.有利于結(jié)合專業(yè)特色，調(diào)整發(fā)展方向。不利之處：常屬于科室分支，投入力度有限；人員常為輪換制，沒有固定的醫(yī)師，導(dǎo)

12、致責(zé)任心不強(qiáng)，甚至對ICU興衰漠不關(guān)心；常常限制工作領(lǐng)域的拓展，對非專業(yè)問題沒有基礎(chǔ),不感性趣。,2024/3/23,15,國內(nèi)ICU現(xiàn)狀：由于歷史原因，及條件所限，我國ICU形式多樣，參差不齊。2002年調(diào)查顯示：我國綜合ICU占 1/3，?？艻CU 1/3，兩種形式結(jié)合的占1/3。我院屬于后者，但缺乏一個與我院需求匹配的ICU，多臟器功能衰竭的救治水平急待提高，呼吸機(jī)使用與管理有待加強(qiáng)，有些設(shè)備使用率過低。,2024/3/23,

13、16,ICU管理方式：1.全封閉式 患者完全由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)；2.全開放式 患者由原轉(zhuǎn)入專業(yè)分別管理;3.半封閉式 主要由ICU醫(yī)生管理，個別專 業(yè)問題請相應(yīng)專業(yè)會診或直接處理，如 外科引流管，特殊手術(shù)切口（氣管切 開），專科基礎(chǔ)?。ㄑ翰。┲委煹?。 我科ICU面向全院，采用半封閉式管 理，與兄弟科室合作良好，但外出會診 任務(wù)過大，部分科室有呼吸機(jī)，但基本 不會使用，承擔(dān)很大風(fēng)險

14、。,2024/3/23,17,ICU人員構(gòu)成：1.護(hù)士與病床比例3～4：1，醫(yī)生與病床比為 1.5～2：1;2. ICU病床使用率與設(shè)備使用率應(yīng)不超過 75%。因此，ICU成本非常高。3.國內(nèi)模式大多為：10～12床位ICU，設(shè)16-20 名專業(yè)護(hù)士，5-6名專業(yè)醫(yī)生，其他由進(jìn)修 醫(yī)生、本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生或研究生補(bǔ)充。多 數(shù)醫(yī)院將ICU作為住院醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)部門， 而且待遇由所屬科室承擔(dān)。,2

15、024/3/23,18,ICU與呼吸專業(yè)的關(guān)系：威脅生命的急性事件絕大多數(shù)累及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，ICU最常用到的生命支持就是呼吸支持，其次是對循環(huán)的支持。隨著病程進(jìn)展，可能會發(fā)展為MODS或MOF。正所謂急救ABC。國外多數(shù)MICU由呼吸科醫(yī)生為主承擔(dān)，SICU以外科與麻醉科醫(yī)生為主，而比較公認(rèn)的觀點是：綜合ICU應(yīng)由呼吸內(nèi)科、外科及麻醉科醫(yī)師組成，或者在上述專業(yè)各輪轉(zhuǎn)一年，考取執(zhí)照后再做專職ICU醫(yī)師。,2024/3/23,19,對I

16、CU的誤解,危重病醫(yī)學(xué)=急救醫(yī)學(xué)進(jìn)ICU只是作樣子ICU收費很高ICU的搶救成功率不高ICU會與其他科室搶病人ICU的效益差,2024/3/23,20,ICU相關(guān)制度:1.患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度 ICU定位于病情中等或偏 重的患者，死亡可能性不大或很大的患者沒有 必要進(jìn)入ICU，必要時可設(shè)亞ICU。2.各級工作人員崗位責(zé)任制度 醫(yī)生、護(hù)士、護(hù) 工、衛(wèi)生員等3.設(shè)備使用、維護(hù)制度4.探視制度5.其他,

17、2024/3/23,21,ICU的輔助用房,基本輔助用房：護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、 配藥室、治療室、潔凈室 儀器室、更衣室、值班室 盥洗室、污物處理室其他輔助用房：示教室、醫(yī)護(hù)休息室 家屬接待室、實驗室

18、 營養(yǎng)準(zhǔn)備室,2024/3/23,22,,功能帶式ICU病床,2024/3/23,23,,各種搶救技術(shù)在ICU中的應(yīng)用,2024/3/23,24,ICU“生命島”式病床設(shè)計,2024/3/23,25,機(jī)械通氣的基本概念 及某些進(jìn)展,2024/3/23,26,機(jī)械通氣又稱機(jī)械輔助通氣, 按設(shè)計理念分為如下幾種:1.負(fù)壓輔助通氣 上世紀(jì)30～40年代問

19、世, 又稱鐵肺.2.正壓輔助通氣 分為有創(chuàng)與無創(chuàng)兩大類. 是當(dāng)前通氣機(jī)主要工作方式.3.人工膜肺 相當(dāng)于血濾之于腎衰4.液體通氣 尚未成熟,代價過大,2024/3/23,27,無創(chuàng)機(jī)械通氣基本概念(一)1.概念 所有無須建立人工氣道而施行輔助機(jī)械通 氣的手段均為NIPPV。2.適應(yīng)范圍 近十幾年發(fā)展迅速。包括了各種原因 早期ARDS、COPD急性加重早期、哮喘發(fā)作 期、睡眠

20、呼吸暫停低通氣綜合征、有創(chuàng)—無創(chuàng)序 慣治療、急性左心衰竭、肺栓塞等。3.應(yīng)用指證或時機(jī) 呼吸困難，RR超過30次/分 低氧血癥，鼻導(dǎo)管吸氧3-5L/Min，PaO2低于 60mmHg或SpO2低于93%,2024/3/23,28,無創(chuàng)機(jī)械通氣基本概念(二)4. 相對禁忌癥 1)氣道分泌物多且不能咳出 2)神志不清，自主呼吸不穩(wěn)定 3)顏面外傷、畸形 4)患者不能耐

21、受 5)較多量咯血、嘔吐 6)病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速：PaO2低于 45mmHg 或已有嚴(yán)重酸血癥。5. 絕對禁忌癥 1)未引流的張力性氣胸 2)循環(huán)血容量明顯不足，甚至休克,2024/3/23,29,有創(chuàng)機(jī)械通氣概念1.有創(chuàng)機(jī)械通氣是以建立人工氣道為標(biāo)志、 以正壓輔助或控制通氣為手段的通氣模 式。始于20世紀(jì)50年代。2.更用有創(chuàng)通氣的指證

22、NIPPV治療24～48h 臨床無改善 吸入氧流量5L以上，PaO2低于60mmHg或 SpO2低于93% 患者不能耐受NIPPV,2024/3/23,30,人工氣道的建立 1. 經(jīng)口氣管插管 緊急搶救 手術(shù)過程中麻醉 精神緊張、呼吸急促者多需鎮(zhèn)靜與肌松劑 呼吸道傳染病者（如SARS）應(yīng)使用鎮(zhèn)靜與肌松劑，并 需一級防護(hù)以減

23、少交叉感染。,2024/3/23,31,2．氣管切開術(shù) 適用于： 1) 病因難以祛除，2-3周不可能撤機(jī)者:ARDS、 顱腦外傷后呼吸衰竭、重癥肌無力等神經(jīng) 內(nèi)科

24、疾病性呼衰。2)某些頜面疾患無法插管者。 而呼吸道傳染病者（如SARS）不宜氣管切開, 反復(fù)加重性疾病不宜重復(fù)氣切者: COPD或 致死性哮喘

25、發(fā)作。,2024/3/23,32,3.纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管：主動性強(qiáng)，患者在任何神智狀態(tài)下均可行 呼吸道傳染病者（如SARS）傳染機(jī)會少 非零距離接觸（60-80cm） 吸痰充分，減少排毒 操作從容，防護(hù)到位可以反復(fù)插管（COPD、哮喘等）,2024/3/23,33,有創(chuàng)通氣主要進(jìn)展包括兩大方面：1.首先是以ARDS為突破口，證明肺保 護(hù)性通氣策略及肺開放療法的有效 性，使機(jī)

26、械通氣與肺病理學(xué)、呼吸 力學(xué)進(jìn)一步結(jié)合起來。2.其次，將呼吸力學(xué)與微電腦技術(shù)完美 結(jié)合（閉環(huán)控制原理與邏輯控制原 理），設(shè)計了高智能化通氣模式，簡 化了技術(shù)操作，增強(qiáng)了人機(jī)協(xié)調(diào)性。,2024/3/23,34,通氣技術(shù)與模式的演進(jìn)(一)1.控制通氣（CMV） 早期呼吸機(jī)的主 要模式?；颊吆粑l率、吸呼比 率、吸氣壓力或潮氣量均由機(jī)器控 制，人機(jī)對抗明顯,常需肌松或鎮(zhèn)靜.2.部分支持通氣

27、模式 允許患者自主呼 吸，并得到部分輔助。人機(jī)協(xié)調(diào)較 好，是大家最熟悉的通氣方式。 如，A/C模式、SIMV、PSV、 CPAP、BiPAP及BiLevel/Duo-PAP、 VSV（容量支持通氣）等。,2024/3/23,35,通氣技術(shù)與模式的演進(jìn)(二)3. 容量保障壓力調(diào)節(jié)通氣技術(shù) 通過閉環(huán) 控制原理，對輸出壓力與容量進(jìn)行雙重調(diào) 節(jié)，在保證基本通氣量的前提下，通過適 時變更流速或

28、吸氣時間等途徑調(diào)節(jié)吸氣壓 力，防止壓力傷。如，容積保障壓力支持 通氣（VAPS），壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVC），適應(yīng)性壓力通氣（APV）及 自動變流通氣（autoflow）等。,2024/3/23,36,通氣技術(shù)與模式的演進(jìn)(三)4. 高智能化通氣模式 通過邏輯控制原理，機(jī) 器對患者預(yù)置參數(shù)（如分鐘通氣量）條件 下肺胸順應(yīng)性、自主呼吸力學(xué)、呼吸功等 進(jìn)行監(jiān)測，并以此為依據(jù)，自動調(diào)節(jié)輔助 通氣

29、頻率、壓力、流速等參數(shù)，甚至依據(jù) 患者情況變更通氣模式，并引導(dǎo)撤機(jī)。如 自動模式轉(zhuǎn)換（automode），適應(yīng)性支持 通氣（ASV）。,2024/3/23,37,當(dāng)前通氣治療的幾個重要觀點：1. ARDS患者采用保護(hù)性肺通氣策略 。2.肺開放治療ARDS，以恢復(fù)肺泡通氣功能。 3.盡量保留自主呼吸 (其作用包括：保留膈肌收縮有利于下肺區(qū)通氣；降低胸內(nèi)壓有利于血液回流；有利于氣道分泌物清除，降低VAP；減少人機(jī)對

30、抗，特別在高性能呼吸機(jī)；有利于脫機(jī))。4.盡量采用壓力型通氣模式，或容量保證的壓力支持通氣。減少氣壓傷。 5.適應(yīng)性支持通氣ASV是高智能化通氣模式。,2024/3/23,38,機(jī)械通氣脫機(jī)與拔管1．時機(jī)的掌握：原則是依據(jù)通氣指標(biāo)、氧和 狀態(tài)加之醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。 自主呼吸潮氣量VT >3-5ml/Kg RR105難于 撤機(jī)， 呼吸功（WOB）200

31、 QS/QT<15%-25% 血乳酸、胃粘膜內(nèi)pH等參數(shù)均供參考。,,2024/3/23,39,2.撤機(jī)前準(zhǔn)備1）確保：氣道清潔、通暢、氧合良好； 2）注意：營養(yǎng)狀態(tài)、電解質(zhì)（K、P、 Mg）。 3）控制：誘因、發(fā)熱與感染、疼痛、焦 慮、抑郁。 4）避免：失眠、急性左心衰竭等并發(fā)癥,2024/3/23,40,33.脫機(jī)方法: 1）SI

32、MV+PSV或IMV+PSV為傳統(tǒng)最常用 隨著IMV頻率下調(diào)成功，逐漸下調(diào)PSV水平當(dāng)達(dá) 到8-10cmH2O水平且穩(wěn)定2-4小時后，可考慮脫機(jī)。 我們體會PSV小于6cmH2O、PEEP小于5-6cmH2O 而氧和良好時脫機(jī)成功率較高。 2）高智能化呼吸模式理論上可自動過度到撤機(jī)。,,2024/3/23,41,4 4.撤機(jī)中應(yīng)注意的問題 1）  撤機(jī)宜在早晨或上午 2） 

33、體位以坐位或半坐位為宜 3）必須嚴(yán)密觀察生命體征并記錄,2024/3/23,42,55.拔管方法： 1）確認(rèn)生命體征與氧合狀態(tài)。 2）確認(rèn)咳嗽與吞咽反射正常，能自主排痰、防止誤吸 3）拔管前禁食，留置胃管患者應(yīng)吸盡胃內(nèi)容物。 4）清除氣囊上分泌物。5 5）氣囊放氣，再次吸引氣管內(nèi)分泌物，矚患者深吸氣 順氣道自然彎曲度輕柔而迅速拔除插管。 6) 調(diào)高吸氧濃度，加強(qiáng)氣

34、道護(hù)理。 吸）,,2024/3/23,43,6. 機(jī)械通氣患者護(hù)理1) 需機(jī)械通氣的急性呼衰患者應(yīng)常規(guī)住入ICU2) 不同人工氣道的管理。插管并發(fā)癥有：插管 的移位、脫出、扭曲、插管進(jìn)入支氣管,聲 帶水腫或麻痹。3) 痰液濕化吸引每天濕化水量應(yīng)在500-600ml 一般足夠。4) 通氣機(jī)管道與患者相接部分應(yīng)每24h更換一 次，房間每天2次紫外線照射消毒。5)