慢酒中毒01811修改

1、慢性酒精中毒所致精神障礙的治療,陳昌欽,中樞毒性生物機(jī)制,機(jī)理（生物機(jī)制角度）對γ一氨基丁酸受體的作用少量興奮血中乙醇濃度增高時，對大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦均可產(chǎn)生抑制。濃度極高時(每100mL血含乙醇達(dá)400mg)可抑制延腦中樞，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,GABA受體,GABA受體分為GABAA、GABAB和GABAC三種亞型。腦內(nèi)主要是GABAA受體。GABAA受體,由GABA識別點(diǎn)、苯二氮卓(BDz)識別點(diǎn)和氯離

2、子通道三部分組成的大分子蛋白復(fù)合物，有時也稱GABAA／BDZ受體。,GABAA受體,GABAA受體是一個氯離子通道， GABAA的抑制性或興奮性是依賴于細(xì)胞膜內(nèi)外的氯離子濃度的， GABAA受體被激活后，導(dǎo)致氯離子通道開放，能增加細(xì)胞膜對氯離子通透性，使氯離子流入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞膜超極化，抑制神經(jīng)細(xì)胞元激動.,GABAA,GABAA受體是由GABA識別位點(diǎn)、BDZ識別位點(diǎn)和氯離子通道組成的大分子糖蛋白，它們之間可發(fā)生變構(gòu)性相互作用

3、，BDZ和GABA能分別增強(qiáng)GABA和BDZ對受體的結(jié)合，巴比妥能增強(qiáng)BDZ和GABA識別位點(diǎn)對激動劑的結(jié)合，而抑制這些位點(diǎn)與拮抗劑的結(jié)合,GABAA,苯二氮卓類藥物等量激活α1、α2、α3或α5亞單位上的BZD受體，故引起鎮(zhèn)靜、遺忘、抗抽搐、抗焦慮和操作損害，而激活α4或α6 亞單位的BZD受體不明顯，故不易引起撤藥癥狀和眼球震顫。,GABAA／BDZ受體,由GABA識別點(diǎn)、苯二氮革(BDz)識別點(diǎn)和氯離子通道三部分組成的大

4、分子蛋白復(fù)合物，有時也稱GABAA／BDZ受體。地西泮與BDZ受體結(jié)合后，使GABA調(diào)控蛋白構(gòu)象發(fā)生改變，解除它對GABA受體的抑制，增強(qiáng)受體對GABA激活的敏感性。因此，在地西泮的作用下，突觸前有少量的GABA釋放，即可激活其受體，使氯離子通道開放引膜超極化，出現(xiàn)抑制效應(yīng)。,乙醇對GABAA受體的作用,乙醇對GABAA受體的作用與苯二氮卓類藥物相似，這種共有的受體底物作用會導(dǎo)致交叉依賴性的發(fā)生，但這種交叉依賴性也被用于酒精中毒的解救

5、。苯二氮卓類藥物可用于抑制酒精戒斷癥狀，如幻覺癥、震顫性譫妄和癲癇發(fā)作的出現(xiàn)。,苯二氮卓類- GABAA,苯二氮卓類藥物（安定類藥物）通過直接與GABAA受體結(jié)合激活GABA能神經(jīng)通路，增強(qiáng)GABA能抑制突觸傳遞的效應(yīng)。GABAA受體激活使CI-通道開放，引起細(xì)胞外CI-內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生抑制性突觸后電位(IPSP)，從而抑制突觸后神經(jīng)元的興奮性，產(chǎn)生抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠作用。苯二氮卓類藥物直接激動GABAA受體效應(yīng)在海馬和杏仁核

6、能抗焦慮；在海馬能損害記憶；在網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)引起鎮(zhèn)靜；在皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)可抗癲癇發(fā)作；在邊緣系統(tǒng)可抗精神病和抗躁狂，并可致抑郁。,酒精-BDZ-GABA,效應(yīng) ------- 酒精------------------ 安定 鎮(zhèn)靜 + + 抗焦慮 + + 記憶下降

7、 + + 依賴 + + 共濟(jì)失調(diào) + + 性障 + +,中樞毒性直接損害,機(jī)理酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛、乙酸對神經(jīng)組織有直接損害作用 ，可

8、致神經(jīng)細(xì)胞水腫、壞死，膠質(zhì)增生,中樞毒性（機(jī)理）,酒精對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，主要是白酒和卵磷脂結(jié)合沉著于組織中，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性，神經(jīng)纖堆脫髓鞘、肢質(zhì)細(xì)胞增生及腦萎綰，腦組織中卵磷脂最豐富，因此最易受損害 。,中樞毒性機(jī)理（ B1缺乏）,維生素B1在體內(nèi)的活性形式是焦磷酸硫胺素，而硫胺素是糖代謝中間過程三個關(guān)鍵酶—— 轉(zhuǎn)酮酸酶、 一酮戊二酸脫氫酶、丙酮酸脫氫酶復(fù)合體的輔酶，維生素B 的缺乏影響糖代謝過程，使丙酮酸和乳酸堆積，三磷酸腺

9、苷(ATP)生成受限，干擾了神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取，這種改變在主要依賴葡萄糖氧化供能的腦組織尤為明顯,酒戒斷反應(yīng)機(jī)理,（苯二氮卓受體），γ一氨基丁酸受體內(nèi)源性阿片釋放戒酒時，增加的NMDA（N一甲基一D一天門冬氨酸）受體脫抑制性興奮（平時谷氨酸興奮），一方面引起酒精戒斷癥狀NMDA↑：神經(jīng)元死亡和認(rèn)知缺損（胞內(nèi)鈣多，各種酶激活）,酒精與苯二氮卓類戒斷反應(yīng),反應(yīng)----------酒精------------苯二氮卓類----

10、 錯覺 + + 幻覺 + + 偏執(zhí) + + 焦慮 + + 坐立不安 + + 激惹

11、 + +,酒精與苯二氮卓類戒斷反應(yīng),反應(yīng)----------酒精------------苯二氮卓類---- 抑郁 + + 交感N興奮 + + 震顫 + + 癲癇

12、 + +,中樞損害（類型）,腦萎縮Wernicke腦病記憶障礙，Korsakoffs綜合征癲癇：6．6 ～16．6％ ，半數(shù)酒戒斷出現(xiàn)精神障礙酒依賴，戒斷癥狀外周神經(jīng)炎,中樞毒性（ Wemicke腦?。?1881年，carl Wemicke描述B1缺乏-代謝障礙-乳酸中毒糖代謝、氧代謝較高的組織,中樞損害（ Wemicke腦?。?Wemicke腦病的原因是維生

13、素缺乏。病理：大腦和腦干損害腦室旁分布的雙側(cè)對稱性損傷為特征,見于乳頭體，丘腦，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，第四腦室低部和小腦蚓部等。病死率也是很高的，死亡原因主要是腦干和下丘腦出血。,中樞損害（ Wemicke腦?。?約3％ 的酒精中毒可發(fā)生Wernicke腦病，以“眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、精神及意識障礙”三聯(lián)征為主要表現(xiàn)急,中樞毒性（ Wemicke腦病）,第三（動眼）、第六（外展）神經(jīng)核及頂蓋病變可致眼球運(yùn)動和凝視麻痹。眼震是由于前

14、庭核病變。持久的步態(tài)和行走共濟(jì)失調(diào)是由于小腦上蚓部的損害，下肢共濟(jì)失調(diào)(跟膝脛陽性)可由小腦前葉前部的廣泛病變引起。下丘腦后側(cè)及后外側(cè)核團(tuán)受累可致低溫。,中樞毒性,發(fā)現(xiàn)Wemicke腦病的磁共振成像(MRI)表現(xiàn)具有特征性，為第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)出現(xiàn)對稱性的長T1、T2長 異常信號；病理上乳頭體改變?yōu)閃er—nicke腦病最具特征性的表現(xiàn)，出現(xiàn)率達(dá)100％。早期補(bǔ)充B族維生素，眼外肌麻痹及意識障礙可迅速改善，但記憶力障礙等K

15、orsakofs癥候群較難恢復(fù)。,軀體損害,肝損、食管V曲張心臟損害慢性胃炎急性胰腺炎性欲減退和陽痿；女性高催乳素血癥、閉經(jīng)、排卵停止肌萎,慢酒治療包括,水電解質(zhì)（鉀低）、酸堿平衡、血壓穩(wěn)定肝損、心臟損治療應(yīng)激—護(hù)胃幻覺、妄想、興奮躁動、意障礙（保護(hù)）維生素B1防食管靜脈出血防亂走、跌傷,意障應(yīng)用納絡(luò)酮,適用：戒斷意障（震顫譫妄）；解除呼吸抑制納洛酮：普：0.9%NS100+納洛酮0.8-1.2mg;中、重度:

16、4～5mg加入液體維持滴注。,意障應(yīng)用納絡(luò)酮,例：男，38歲，長期大量飲酒，戒斷3天，入室后問話部分切題，定向部分障礙，行走不穩(wěn)，全身顫抖，到處摸索，雙手扯東西，稱看見有繩子；用腳踏地上，稱看見許多蟲用納洛酮治療，效好,納洛酮,1983年，軍事科學(xué)藥物毒物研究院研制成功（國外1961年人工合成，1963用于阿片類麻醉藥的拮抗蘇醒 ）1988年大量研究；,納洛酮,促醒：解除呼吸抑制升高血壓,內(nèi)啡肽,應(yīng)激狀態(tài)下大量產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)

17、抑制 呼吸抑制 內(nèi)源性阿片肽能作用于腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)末梢，產(chǎn)生心血管神經(jīng)抑制作用,震顫譫妄治療,意識模糊：定向部分障礙言語不連貫幻覺豐富興奮躁動手腳顫抖,神經(jīng)損害補(bǔ)充B1,B1量可達(dá)200～400mg／d；口服及肌肉注射B1缺，使丙酮酸氧化脫羧反應(yīng)減慢B1缺，Wernicke發(fā)生不補(bǔ)B1前，不用葡萄糖,戒斷癥狀治療,重新喝少量酒，遞減法戒斷0.9%氯化鈉注射液100mg+地西泮針10～20mg，Ivdrip，Qd

18、～Bid 每日最大量50mg —原理： 苯二氮卓—酒精，作用于GABAA時有交互依賴,戒斷癥狀治療,例:男,35歲,長期在量飲酒,意識障礙,興奮躁動,亂語已用地西泮30mg/d治療,好轉(zhuǎn),2天后突然緊張極度,震顫,掙扎;查:開車,差點(diǎn)撞人加地西泮20mg靜滴治療,恢復(fù)安靜,戒斷癥狀治療,納洛酮治療，也有效,幻覺、妄 想治療,地西泮納洛酮氟哌啶醇,幻覺、妄 想治療,地西泮戒斷1-7d豐富幻覺意識障礙，震顫譫妄定向

19、障礙摸索動作,氟哌啶醇過于興奮躁動戒斷大于10d無意識障礙類SC癥狀超過戒斷期精神癥狀,幻覺、妄 想治療,慢酒障礙戒斷癥狀突出過后精神癥狀不突出,精神分裂癥有3-4特征性癥狀：被洞，被控,幻覺、妄 想治療,例：男，50歲，長期飲酒后亂語，疑人打他5天入院20歲飲酒，1.5斤/d,不飲全身不適;很少停飲;入院前已停飲戒斷:夜不能睡,亂語,講人家打他,雙手顫抖檢驗(yàn):肝功能異常,心肌酶異常,幻覺、妄 想治療,治療:始

20、用納洛酮,地西泮治療，效好后來發(fā)現(xiàn)：聽到有人說把他的銀行卡拿走；稱人家用燈照他，胸腹都被害了（被害妄想），那人知道他在這里，家里也裝儀器，想什么也被知道（被洞），光線也控制他（被控）加用氟哌啶醇等,應(yīng)注意的情況,防大出血 -疑血因子↓，食管靜脈曲張，慎用抗疑藥：血栓通，丹參；飲食避硬性物 -,應(yīng)注意的情況,防腦干出血,應(yīng)注意的情況,飲食不佳，軀體狀況差，慎用氟哌啶醇血容量不足時冒然應(yīng)用易引起休克,應(yīng)注意的情況,意障+大