心電圖學(xué)總

1、目錄,第一講 心電圖基本知識(shí),第二講 正常心電圖,第三講 心房與心室肥大,第四講 缺血型心肌損害,第五講 心律失常,第六講 心電圖的應(yīng)用與分析,一、心電圖產(chǎn)生原理,*心電圖(electrocardiogram，ECG)：是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。,目錄,,,以單個(gè)心肌細(xì)胞為例,,除極方向,,復(fù)極方向,單個(gè)心肌細(xì)胞電位變化，除極波和復(fù)極波相反,電偶 電源電穴,電偶 電源電穴

2、,極化階段,一、心電圖產(chǎn)生原理,除極階段,（一）心肌細(xì)胞的電位變化,心電圖波形形成的三條基本法則,1.探查電極面向除極方向，出現(xiàn)向上的正波。2.探查電極背對(duì)除極方向，出現(xiàn)向下的負(fù)波。3.探查電極置于細(xì)胞中部，出現(xiàn)雙向波。,一、心電圖產(chǎn)生原理,（二）心電向量基本概念,向量：既有一定大小又有一定方向的物理量。,心電向量,瞬間綜合向量,合力,二、心電圖各波段的形成和命名,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),二、心電圖各波段的形成和命名,*P波：心房肌除極波，代

3、表心房除極的時(shí)間、電壓變化。,＊P-R(P-Q)段(P-R segment),1. PR段： 心房復(fù)極，房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng)。2. 測(cè)量：P波終點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)間的時(shí)距。,＊P-R間期(P-R interval),P-R間期： 代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。*(房室傳導(dǎo)總時(shí)間),,,目錄,*QRS波群(QRS complex),*QRS波群：心室除極波，代表心室除極的時(shí)間、電壓變化。,,,目錄,S-T段(S-

4、T segment),ST段：自QRS波群終點(diǎn)(J點(diǎn))到T波的起點(diǎn)間的時(shí)距。代表心室緩慢復(fù)極過程。,,,目錄,T波(T wave),*T波： 心室復(fù)波，代表心室快速復(fù)極的時(shí)間、電壓變化。,,,目錄,Q-T間期(Q-T interval),QT間期： 為心室除極與心室復(fù)極的總時(shí)間。代表心室肌電收縮的全過程。,,,,,目錄,QRS波群的命名,命名： 第一個(gè)正向波稱為R波，R波之前的負(fù)向波稱為Q波，R波之后第一個(gè)負(fù)向波稱為S波， 第二

5、個(gè)正向波稱為R’波，R波之后第二個(gè)負(fù)向波稱為S’ 波，……。,波幅＜0.5mv的用小寫q、r、s ;波幅≥0.5mv的用大寫Q、R、S。,只有一個(gè)負(fù)向波稱為QS波。,,,,,,,,,,,三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系,導(dǎo)聯(lián)(lead)的定義： 在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)相連，這種記錄心電圖的連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。,,,目錄,,,目錄,常用12導(dǎo)聯(lián)體系,在長期臨床心電圖實(shí)踐中，形成了一個(gè)由Einthoven創(chuàng)

6、設(shè)廣泛使用的國際通用導(dǎo)聯(lián) 體系(lead system)，稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。（6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)、6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)）　 1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)(雙極肢導(dǎo)聯(lián)) Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。 　2.加壓單極肢導(dǎo)聯(lián) avR、avL、avF。　3.胸導(dǎo)聯(lián) V1、V2、V3、V4、V5、V6。,,,目錄,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián),Ⅰ導(dǎo)聯(lián)： 左上肢接正極，右上肢接負(fù)極; Ⅱ?qū)?lián)： 左下肢接正極，右上肢接負(fù)極; Ⅲ導(dǎo)聯(lián)： 左下肢接正極，左

7、上肢接負(fù)極。,中心電端(central terminal),定義： 將肢體導(dǎo)聯(lián)三個(gè)電極（右手、左手、 左腳)各串一 5 k? 電阻 ， 然后將三者并聯(lián)起來，構(gòu)成 “無干電極” 或稱中心電端。,,,目錄,加壓單極肢導(dǎo)聯(lián),aVR導(dǎo)聯(lián)：右上肢接正極 ，左上肢、左下肢接負(fù)極。 aVL導(dǎo)聯(lián)：左上肢接正極 ， 右上肢、左下肢接負(fù)極。 aVF導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極 ， 右上肢、左上肢接負(fù)極。,,,目錄,胸導(dǎo)聯(lián),連接方法： 負(fù)極

8、與中心電端相連，正極放在心前區(qū)不同的位置，即胸導(dǎo)聯(lián)。,,,目錄,* 胸導(dǎo)聯(lián)V1～6的安放位置,導(dǎo)聯(lián) 探查電極放置位置 V1 胸骨右緣第四肋間 V2 胸骨左緣第四肋間 V3 V2 至 V4 兩點(diǎn)連線 的中點(diǎn) V4 左鎖骨中線與第五肋 間相交處

9、 V5 左腋前線 V4 水平處 V6 左腋中線 V4 水平處,,,目錄,附加導(dǎo)聯(lián),1.V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)： 將探查電極分別移至 左腋后線、 左肩胛線、左脊旁線與V4同一水平處。 2.右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R～5R) ： 將探查電極置于右 胸壁，相當(dāng)于V3～5相對(duì)應(yīng)的部位。,第一節(jié) 心電圖基本知識(shí),一.心電圖產(chǎn)生原理1、心電圖概

10、念(重點(diǎn))2、極化階段、除極、復(fù)極的概念3、心電圖各波段的形成和命名二.心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系1.定義;2.常用導(dǎo)聯(lián) (難點(diǎn))：,,,,,,,,,,,,,,,,,第二節(jié) 正常心電圖,一、心電圖的測(cè)量方法,1.縱向距離 電壓1mv=10mm,2.橫向距離 時(shí)間25mm/s1小格=0.04s,（一）振幅的測(cè)量,1.向上的波自水平線的上緣到波的頂端的垂直距離;負(fù)向波自水平線的下緣到波的底端的垂直距離。2.P波振幅測(cè)量

11、的參考水平以P波起始前的水平線為準(zhǔn)。測(cè)量QRS波群、J點(diǎn)、ST段、T波，采用QRS起始部水平線為參考水平。,,,目錄,（一）振幅的測(cè)量,1.ST段移位測(cè)量點(diǎn)：J點(diǎn)后的0.04s、0.06s、0.08s。抬高：ST段上緣距基線上緣的垂直距離。壓低：ST段下緣距基線下緣的垂直距離。,（二）時(shí)間的測(cè)量,1.自波的起點(diǎn)內(nèi)緣到波的終點(diǎn)內(nèi)緣的時(shí)距。,（三）心率(heart rate),心率： 心臟跳動(dòng)的頻率。2. * 計(jì)算

12、： A.規(guī)則心率：60 / P-P 間期 (s) 或R-R 間距 (s)。,,,目錄,估算心率： 1大格=0.2s 300次/分 2大格=0.4s 150次/分 3大格=0.6s 100次/分 4大格=0.8s 75次/分 5大格=1.0s 60次/分,（三）心率(heart rate),2. * 計(jì)算：B.不規(guī)則心率:30大格（6s） P 或 R 波

13、的數(shù)目乘以10，即為心房率或心室率； 或測(cè)量5個(gè)以上P-P 或R-R間距，求平均值， 再用60 /平均值。,,,目錄,二、正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值,*P波(P wave),*P波：心房肌除極波，代表心房除極的時(shí)間、電壓變化。1.位置： QRS波群之前2.形態(tài)： 光滑圓鈍形，可有輕度切跡。 Ⅰ 、Ⅱ 、avF 、V4～V6直立， avR 倒置。3.時(shí)限：＜0.12s4.電壓：＜

14、0.25 mv(肢導(dǎo)聯(lián))、＜0.20mv(胸導(dǎo)聯(lián)),＊P-R間期(P-R interval),1.P-R間期： 代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。*(房室傳導(dǎo)總時(shí)間)2.*正常成人心率在60-100次/分時(shí)為0.12～0.20s。,,,,,*QRS波群正常值,1.*形態(tài)： 肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、avF 主波向上， avR向下。 胸導(dǎo)聯(lián)：V1～6：R波逐漸增高，S波逐漸變淺。 V1～2： rS

15、 型 r/S ＜ 1 V3～4： RS型 R/S ≈1 V5～6： 以R波為主 (qRs、 Rs 、qR、 R) R/S ＞12.時(shí)限：正常成人＜0.12s，多數(shù)在0.06～0.10s 。,*QRS波群正常值,3.

16、電壓： *胸導(dǎo)聯(lián) A.右室 RV1 ≤1.0 mv， RV1 +SV5 ≤1.2 mv B.左室 RV5 ≤2.5 mv， RV5 +SV1 ≤ 4.0 mv (男) 3.5 mv (女)。 肢導(dǎo)聯(lián)：A.右室 RavR ≤0.5 mv B.左室 RavL

17、 ≤ 1.2 mv， RavF ≤ 2.0 mv， RⅠ ≤ 1.5 mv,QRS波群正常值,4.* (室壁激動(dòng)時(shí)間 VAT)定義： 指QRS 波群起點(diǎn)至R波頂峰（peak of R wave）垂線的時(shí)距。代表激動(dòng)從內(nèi)膜傳至外膜的時(shí)間，反映心室壁的厚度。(3)正常值* ：右室(VATV1) ≤0.03s左室(VATV5) ≤0.05s,,,

18、目錄,5.*Q波正常值：(avR除外) 時(shí)限＜0.04s，電壓 ＜ 1 / 4 R。,QRS波群正常值,S-T段(S-T segment),ST段：自QRS波群終點(diǎn)(J點(diǎn))到T波起點(diǎn)的時(shí)距。代表心室 緩慢復(fù)極過程。1.*與等電線在同一水平位上。在等電線以下，稱為壓低; 在等電線以上，稱為抬高。正常壓低： 每個(gè)導(dǎo)聯(lián)均 ≤ 0.05 mv（除avR 導(dǎo)聯(lián)）；正常抬高： 肢導(dǎo)聯(lián)、V4～6 ≤

19、0.1 mv， V1～2≤0.3mv， V3≤0.5mv。,T波(T wave),1.*T波： 心室復(fù)波，代表心室快速復(fù)極的時(shí)間、電壓變化。2.*形態(tài)：T波鈍圓，上升支緩慢，下降支迅速; 與QRS 波群主波方向一致。3.*電壓：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10 。,Q-T間期(Q-T interval),QT間期： 為心室除極與心室復(fù)極的總時(shí)間。代表心室 肌電收縮的全

20、過程。 *測(cè)量：自QRS波群起點(diǎn)到T波的終點(diǎn)間的時(shí)距。(包 括QRS波時(shí)限、S-T段、T波時(shí)限) *正常值： 成年人心率60～100 次/分時(shí)，Q-T間期為 0.32-0.44s。心率快，Q-T間期短;心率 慢，Q-T間期長。,,,《Q-Tc》(Q-T corrected),計(jì)算公式：Q-Tc = 實(shí)測(cè)Q-T間期 /√ R-R。 QTc * ：R-R間期為1s(心率60次/分)時(shí)的Q-

21、T間期,,,目錄,第三節(jié) 異常心電圖,一、心房肥大二、心室肥大,一、心房肥大,*左房肥大(LAE),產(chǎn)生機(jī)制：,*左房肥大(LAE),1.P波增寬≥ 0.12s；P波呈雙峰，峰距≥0.04s。2.Ptfv1≤－0.04mm.s,臨床意義：常見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄(故稱為“二尖瓣型P波”),*右房肥大(RAE),產(chǎn)生機(jī)制：,*右房肥大(RAE),1.P波高尖≥0.25mv(肢導(dǎo)聯(lián));2.V1直立≥ 0.15mv(胸導(dǎo)聯(lián))；雙向

22、時(shí)，振幅算術(shù)≥0.20mv。3.時(shí)間正常。臨床意義：常見于肺心病(故稱為肺型P波)。,左房及右房雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，電壓≥0.25mv，時(shí)間≥ 0.12s；常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。,二、心室肥大,左室肥大(LVH),1.左室電壓增高：(必備條件) 胸導(dǎo)聯(lián)： RV5或RV6＞ 2.5mv; RV5+SV1 ＞ 4.0m

23、v(男)，3.5mv(女) 肢導(dǎo)聯(lián)： RaVL ＞ 1.2mv ; RaVF ＞ 2.0mv; RⅠ ＞ 1.5mv； RⅠ+SⅢ ＞ 2.5mv。2.電軸左偏： 一般＜ 30°~ －30°。(輕度)3.QRS波群時(shí)間：0.10～0.11s。VATV5 >0.05s。4.左室勞損： S-TV5～6壓低＞ 0.05mv；T波V5～6低平雙向倒置。,

24、,,目錄,右室肥大(RVH),1.右室電壓增高： 胸導(dǎo)聯(lián)：Rv1 ＞ 1.0mv； Rv1+SV5＞ 1.2mv V1 R/S≥1. 肢導(dǎo)聯(lián)：RavR ＞ 0.5mv；R/S≥1。2.電軸右偏：(重要診斷條件)≥＋90°(重癥＞+110°)3.VATV1>0.03s4.右室勞損：（V1以R波為主時(shí)）S-TV1～2壓低≥ 0.05mv; TV1～2雙

25、向、倒置。,,,目錄,雙室肥大(BVH),1.出現(xiàn)正常或正常范圍的心電圖。 2.單側(cè)心室肥大心電圖。3.單純右心室肥厚的心電圖表現(xiàn)+左心室肥厚的部分條件。4.單純左心室肥厚的心電圖表現(xiàn)+右心室肥厚的部分條件。,,,目錄,第三節(jié) 異常心電圖,三、心肌缺血四、心肌梗死,心肌梗死的三大病理改變,1.心肌缺血(myocardial ischemia);2.心肌損傷(myocardial damage);3.心肌壞死(myoc

26、ardial necrosis)。,,,目錄,,,,,1．T波改變,大致出現(xiàn)兩種類型的心電圖特征。 1）心內(nèi)膜下缺血 對(duì)稱性高聳T波：與QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 對(duì)稱性倒置T波：與正常方向相反。,心肌梗死分期： 早期:數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí) T波高聳；ST段上抬；急性期：數(shù)小時(shí)-數(shù)周 病理性Q波；ST段上抬，T波變化。近期（亞急性期）：數(shù)周-數(shù)月 病理性Q波；ST段回到

27、基線；T波變化。陳舊期（愈合期）：3 -6月后 病理性Q波；ST段回到基線；T波不再變化；,四、心肌梗死,基本圖形: 1、缺血型改變：T波改變 2、損傷型改變：ST段弓背上抬

28、 3、壞死型改變：病理性Q波,心肌梗死的定位診斷,臨床上，通常根據(jù)梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)來作出梗死部位的定位判斷。,3 心肌梗死的心電圖定位診斷: 前間壁：V1、V2； 前壁：V3、V4； 廣泛前壁： V1-V6； 側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5、V6； 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF。后壁： V7、V8 、V9 ； 右室： V3R-V6R；,五、心律失常,分類：(1) 激動(dòng)起源異常：①竇性心律失常;②異位心律；(2) 激動(dòng)

29、傳導(dǎo)異常：①傳導(dǎo)阻滯;②異常傳導(dǎo)途徑；,定義：各種原因使心臟激動(dòng)的起源或傳導(dǎo)出現(xiàn)異常,一、竇性心律與竇性心律失常,二、異位心律,（一）早搏,（一）期前收縮（早搏）,二.分類：1.房性期前收縮2.房室交界性期前收縮3.室性期前收縮,最常見,一.定義：竇房結(jié)以下的某一個(gè)異位起搏點(diǎn)自律性增高， 提早發(fā)起了激動(dòng)。,室性期前收縮,1.提前出現(xiàn)的QRS 波群，其前無P波。2.QRS波群寬大畸形，時(shí)限>

30、;0.12s。 T波與QRS 主波方向相反。3. 代償間歇完全。,房性期前收縮,1.提前出現(xiàn)P`-QRS-T波群，QRS波群形態(tài)同竇性QRS波群。 2. P`形態(tài)不同于竇性P波， P`-R間期＞0.12s。 3.多數(shù)代償間歇不完全。,房室交界性期前收縮,1.提前出現(xiàn)的QRS - T波群，形態(tài)多正常。2.逆性P`波：PⅡ、avF倒置，PavR直立。①逆性P波在早搏QRS波群前，P-R 間期＜0.12s。②逆性P波在早搏Q

31、RS波群后，R-P間期＜0.20s。③與QRS相重疊，無逆性P波。3.多出現(xiàn)代償間歇完全。,,,（二）陣發(fā)性心動(dòng)過速,陣發(fā)性心動(dòng)過速：連續(xù)≥3個(gè)早搏； 特點(diǎn)：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊， ＞150次/min； 室上性（包括房性、交界性）(PSVT)； 室性心動(dòng)過速(PVT) 。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,1. 心率160～250次/分，節(jié)律規(guī)則。2. QRS波群形態(tài)及時(shí)間基本上正常。3. P`波往

32、往不易辨認(rèn)。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,臨床意義： 常見于健康人情緒激動(dòng)、過量煙酒、勞累、精神緊張時(shí)，也可見于風(fēng)心病(二狹)、甲亢、預(yù)激綜合征(W-P-W)。,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,1. 心室率為140～220次/分，節(jié)律可不齊。2. QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限>0.12s。繼發(fā)性ST-T改變。3. 如有P波，P與R無關(guān)系。4. 偶有心房激動(dòng)奪獲心室或室性融合波。,,,目錄,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,臨床意義:

33、 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速多發(fā)生于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，如冠心病、洋地黃過量。,,,目錄,撲動(dòng)與顫動(dòng),撲動(dòng)和顫動(dòng)是一種頻率比陣發(fā)性心動(dòng)過速更為快速的房性或室性的異位節(jié)律。 發(fā)生于心房者稱為心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)；發(fā)生于心室者稱為心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)。 1.心房撲動(dòng)(AF) 2.心房顫動(dòng)(Af) 3.心室撲動(dòng)(VF) 4.心

34、室顫動(dòng)(Vf),,,（三）傳導(dǎo)阻滯,心臟任一部位發(fā)生沖動(dòng)傳導(dǎo)遲延或中斷。 按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯； 按嚴(yán)重程度分為：Ⅰ度（傳導(dǎo)延緩）、Ⅱ度（部分激動(dòng)不能下傳）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；,房室傳導(dǎo)阻滯,分度 1.Ⅰ°A-VB 2.Ⅱ°A-VB（1）Ⅱ°Ⅰ型A-VB （2）Ⅱ°

35、 Ⅱ 型A-VB 3.Ⅲ°A-VB,目錄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ°A-VB）,1.P-R間期延長，≥0.21s。2.每個(gè)P波都能下傳心室，引起QRS-T波群。,Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯,部分P波后出現(xiàn)QRS波群脫落,*Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落（心室漏搏）。,*Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,1、部分P波后脫漏

36、QRS波群。2、2:1、3:2、4:3等。(P波個(gè)數(shù)與QRS波群個(gè)數(shù)之比),*Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯：(Ⅲ°A-VB),1.P波與QRS波群無關(guān)。2.房率>室率。,常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn),4.電極 右上肢 左上肢 左下肢 右下肢 紅 黃 綠 黑V1-V6：紅、黃、綠、