倍他樂克治急性心肌梗死

1、倍他樂克治療急性心肌梗死,心肌缺血的發(fā)生,收縮力心率血管壁張力心室壓力心室容量,基質(zhì)動(dòng)靜脈氧差冠狀動(dòng)脈血流分布冠脈血流冠脈阻力主動(dòng)脈壓力,代謝需求,冠脈血流, 基質(zhì)氧供應(yīng),心肌缺血,,,,,,心肌缺血的后果,,代謝需求,冠脈血流,基質(zhì), 氧,心肌缺血,細(xì)胞壞死,酸中毒組織缺氧K+ 外漏,去甲腎上腺素釋放,心臟作功,心臟代謝增加,Waagstein et al, Acta Med Sc

2、and, 1975,梗死發(fā)生的可能機(jī)制,,,,,,,,,,缺血性心臟病,心絞痛,心力衰竭,心律失常,猝死,死亡,心肌梗死,心源性休克,,,,,,,,,,,,,,,倍他樂克在急性心梗中的作用,減輕心肌缺血減少心肌作功減少心肌無氧代謝減少心肌ST段抬高緩解缺血性胸痛減少室上性心律失常, 提高室顫閾值縮小梗死面積，防止再梗死降低長(zhǎng)期死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,倍他樂克減少心臟作功,,,,,,,,,,,,,,M

3、álek et al, Acta Med Scand, 1978,,,14012010080,C10 2030405060分鐘,,心率×收縮壓/100,倍他樂克靜注＋口服,倍他樂克緩解缺血性胸痛,,,,,,,,,,,,,,% 胸痛緩解病人,100806040200,5 10 30 60min,倍他樂克安慰劑,注射后

4、,Waagstein et al, Acta Med Scand, 1975,,,,,,,倍他樂克減少ST段的抬高,,,,,,+20+100-10-20-30,% ST段的改變,生理鹽水n=10,生理鹽水后使用鎮(zhèn)痛劑n=10,倍他樂克n=21,Waagstein et al, Acta Med Scand, 1975,,哥德堡美托洛爾試驗(yàn),時(shí)間：八十年代初研究目的：倍他樂克對(duì)急性心梗治療后三個(gè)月內(nèi)死亡率影響特點(diǎn)前瞻

5、性大規(guī)模高危人群隨機(jī)雙盲早期干預(yù)以減少死亡率為治療目標(biāo)住院期間的臨床發(fā)現(xiàn)安全性評(píng)價(jià)隨訪,入選標(biāo)準(zhǔn),胸痛>30分鐘和/或48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心電圖心梗征象年齡 40－74歲Catchment 地區(qū)的居民,2619,,,,1395,697安慰劑,698倍他樂克,1224,Hialmarson A et al, Lancet. 1981,,符合入選標(biāo)準(zhǔn)病人數(shù),入選人數(shù),,,,,,,排除－入選情況,排除 1224 病人,

6、b-阻滯劑禁忌證心血管因素311支氣管哮喘42嚴(yán)重和多發(fā)性疾病92原因不明12,其他原因(包括病人拒絕，心理原因，酗酒等),需要 b-阻滯劑治療,Hialmarson A et al, Lancet. 1981,入選1395 病人,353,510,257,,,,,,,治療方案,起始5＋5＋5 mg 倍他樂克 /安慰劑靜注，間隔2分鐘靜注15分鐘后50mg倍他樂克/安慰劑口服，每6小時(shí)，共48小時(shí)隨后10

7、0mg 倍他樂克/安慰劑口服，一天二次,,,,628.9%,405.7%,死亡例數(shù)及總死亡率,安慰劑697,倍他樂克698,1395病人,,,,,,試驗(yàn)結(jié)果,死亡原因,,,倍他樂克顯著減少心梗病人的死亡率（36％）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15,18,25,10,13,12,0,5,10,15,20,25,,,心臟破裂心律失常充血性心衰其他原因,,,4,5,死亡數(shù),安慰劑,倍他樂克,,,,,7060504

8、0302010,,,,,,,,,,,,,,,,,倍他樂克顯著減少心梗病人的死亡率（36％）,累計(jì)死亡例數(shù),102030405060 708090,入選后天數(shù),Hialmarson A et al, Lancet. 1981,安慰劑62(8.9%)倍他樂克40(5.7%),安慰劑p=0.024倍他樂克,死亡率減少36%,試驗(yàn)結(jié)果,,,,,,,,,,,,605040302010,n=690n=

9、692,安慰劑美托洛爾,所有病人,急性心梗數(shù),54,35,p=0.046,倍他樂克顯著減少再梗塞率(4-90天),Rydén L et al, N Engl J Med. 1983,,,,,,,,,,,,,,,,,,,安慰劑倍他樂克,室早和室速病人,%,605040302010,0-5 室早/小時(shí)6-30 室早/小時(shí)>30室早/小時(shí)室速,Rydén L et al, N Engl J Med

10、. 1983,倍他樂克顯著減少室性心律失常,,,,,,,,,,,40302010,數(shù)量,17 人,41 次,6 次,6 人,,,安慰劑 n=697倍他樂克 n=698,,,p<0.05,p<0.001,Rydén L et al, N Engl J Med. 1983,倍他樂克減少室顫發(fā)生,,,,入選病人發(fā)生室顫情況,,,,,15,10,5,病人數(shù),?4 天,>4 天,,,,,,,n=697698

11、697698,P＝NS,P<0.01,安慰劑,倍他樂克,倍他樂克減少利多卡因的需求,,,,,302010,,,,,,,n=471460197214,P=0.006,≤12小時(shí)>12小時(shí),Ryden L et al, N Engl J Med. 1983,使用利多卡因病人數(shù),安慰劑,倍他樂克,P＝NS,,,,,倍他樂克緩解胸痛,,,21,,,,,,,鎮(zhèn)痛劑使用數(shù),,,,,P<0.01,≤12

12、小時(shí) >12小時(shí),,P<0.05,安慰劑,倍他樂克,,,,,倍他樂克減少疼痛持續(xù)時(shí)間,,,,40302010,,,,,,,疼痛持續(xù)時(shí)間(小時(shí)),,,,,P<0.01,≤12小時(shí)>12小時(shí),,P<0.01,,安慰劑倍他樂克,倍他樂克減少病人的住院天數(shù),,,,,15105,,,,住院天數(shù),n=172158451442192215653663,P=0.01,P＝NS,,

13、,,,,,,P=0.036,P＝NS,Herlitz J. et al, Am J Cardiol, 1983,≤ 4小時(shí)≤12小時(shí)>12小時(shí)所有病人,安慰劑倍他樂克,倍他樂克治療心梗：住院期間的臨床發(fā)現(xiàn),顯著減少心梗面積再梗塞率室顫和利多卡因的需求疼痛持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛劑的需求伴隨心衰治療中速尿的需求,哥德堡美托洛爾試驗(yàn)一年死亡率觀察結(jié)果,月,,100908070605040302010,累計(jì)

14、死亡數(shù),隨訪期,雙盲期,安慰劑,安慰劑,倍他樂克,倍他樂克,P=0.016,P=0.024,,,,,,,,,,,,,,,123456789101112,,,,,,,,,,,,,斯德哥爾摩美托洛爾試驗(yàn)心肌梗死存活者中心臟性猝死的累積發(fā)生率,Olsson G, et al. Am J Cardiol 1985; 5: 1428-1437,,14121086420,4812162024283

15、236,累積死亡率(%),美托洛爾(9/154),安慰劑(21/147),時(shí)間(月),P<0.05,降低危險(xiǎn)率57％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,斯德哥爾摩美托洛爾試驗(yàn)3年隨訪中非致命性再梗死的累積發(fā)生率,Olsson G, et al. Am J Cardiol 1985; 5: 1428-1437,,24201612840,61218243036,非致命性再梗死,美托洛爾(18/154),安

16、慰劑(31/147),P<0.05,降低危險(xiǎn)率42％,時(shí)間(月),,,,,,,,,,,,,,,,在二級(jí)預(yù)防研究中美托洛爾顯著降低梗死后猝死,Olsson G, et al. Eur Heart J 1992; 13: 28-32,Amsterdam, Belfast, Goteborg, Stockholm和Lopressor干預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果(n=5474),累積死亡數(shù),,,,120100806040200,,,,,,

17、,,0123,,,,,美托洛爾(n=2753),安慰劑(n=2721),P=0.002,降低危險(xiǎn)率40％,時(shí)間(年),倍他樂克治療急性心肌梗塞方案,靜注標(biāo)準(zhǔn)心率≥65 b/min收縮壓≥105 mm Hg無嚴(yán)重左心衰PQ≤0.24 s無鈣離子拮抗劑同用,治療時(shí)應(yīng)考慮的并發(fā)癥心率0.26 s,,,繼續(xù)靜注的標(biāo)準(zhǔn)心率 > 50 b/min收縮壓 >100 mm Hg左心功能尚可PQ<0.26 s,

18、,全劑量(15 mg)不能耐受,,,,,,,,,,,,,,,,減少口服治療25 mg100 mg每 6小時(shí)每 12 小時(shí),靜脈注射口服治療5 mg5 mg 5 mg 50 mg 100 mg每6小時(shí) 每 12 小時(shí),2 分鐘2 分鐘15 分鐘 48 小時(shí),48 小時(shí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,倍他樂克－心梗治療的進(jìn)展,第二項(xiàng)中國急性心肌梗死臨床治療研究Chin

19、ese Cardiac Study II(CCS--2 Study)早期應(yīng)用倍他樂克能否進(jìn)一步改善急性心肌梗死病人的臨床預(yù)后,,CCS-2 研究背景,協(xié)作中心：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院和英國牛津大學(xué)大型、多中心、隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照全國一千多家醫(yī)院協(xié)作，至少入選二萬名病人持續(xù)二到三年,研究目的,選擇發(fā)病在24小時(shí)以內(nèi)的確診或可疑的急性心肌梗死病人，探討聯(lián)合抗血小板藥物（阿斯匹林加氯吡格雷）及 早期使用β－阻滯劑（靜脈及口

20、服倍他樂克），是否能降低病人住院期的死亡率及其它嚴(yán)重心血管病事件的發(fā)生率,研究方法,入選標(biāo)準(zhǔn)急性心梗病人發(fā)病24小時(shí)內(nèi)治療：第一天: 先口服兩片抗血小板聚集藥(阿斯匹林 & 氯吡格雷各 1 片), 然后倍他樂克靜注5mg 三次，間隔 2-3 分鐘, 然后每6h 口服50mg倍他樂克平片第二天:口服一次抗血小板聚集藥(阿斯匹林&氯吡格雷 ) 和倍他樂克平片50mg口服一天四次第三天開始:抗血小板聚集藥(阿斯匹林

21、&氯吡格雷 ) 和倍他樂克控釋片 200mg 一天一次四星期結(jié)束觀察,CCS-2 研究目前進(jìn)展,2019年10月開始初步結(jié)果顯示倍他樂克和安慰劑組的撤藥率相似，證實(shí)倍他樂克的安全性和國外同類試驗(yàn)相比倍他樂克的撤藥率相似，證實(shí)中國人同西方人對(duì)倍他樂克的敏感性相似，中國病人完全可以用較大的劑量如用藥劑量過小，將達(dá)不到預(yù)期的治療效果如采用劑量遞增，將失去最佳的治療時(shí)間窗,倍他樂克的臨床應(yīng)用,Wilhelmsen L, et

22、 al. J Hyperts 1987; 5: 561-572Wilstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982Hjalmarson A, et al. Lancet 1981; 11:623-827Research Group. Br Heart J 1986; 56: 400-413Roberts R, et al. Circulation 1991; 83: 422-437Olss