《鼻部疾病》

1、鼻 部 疾 病,,第1節(jié) 慢 性 鼻 炎,指鼻腔黏膜及黏膜下組織的持續(xù)4周以上或炎癥反復(fù)發(fā)作的慢性非特異性炎癥，常無(wú)明確的致病微生物感染。 依其病理和功能紊亂程度，可分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。,一、 病因,無(wú)確切致病因素，一般認(rèn)為和下列因素有關(guān)： 1.局部因素 急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或未徹底治愈；鼻腔、鼻竇的慢性炎癥如慢性化膿性鼻竇炎；嚴(yán)重的鼻中隔偏曲阻礙鼻腔引流；鼻腔長(zhǎng)期用藥不當(dāng)：如長(zhǎng)期應(yīng)用萘甲唑啉(滴鼻凈)導(dǎo)

2、致藥物性鼻炎；職業(yè)和環(huán)境因素：空氣中有害化學(xué)物質(zhì)均可誘發(fā)慢性鼻炎；長(zhǎng)期煙酒刺激。 2.全身因素 長(zhǎng)期的慢性疾?。喝缏载氀⒚庖吖δ苷系K和變態(tài)反應(yīng)等均能使鼻黏膜血管長(zhǎng)期淤血或反應(yīng)性充血，鼻黏膜水腫。,二、 臨 床 表 現(xiàn),1.慢性單純性鼻炎 鼻塞和多涕為其主要癥狀。 鼻塞特點(diǎn)：①間歇性：白天、活動(dòng)或勞動(dòng)時(shí)減輕，夜間、休息或寒冷時(shí)加重。②交替性：側(cè)臥位變換體位時(shí)，鼻塞鼻腔隨之轉(zhuǎn)換。多涕：一般為黏液涕，繼發(fā)感染時(shí)

3、有膿涕。 檢查可見(jiàn)：鼻黏膜充血，雙下鼻甲腫脹，呈暗紅色、表面光滑、柔軟、有彈性，探針觸壓可使黏膜凹陷，移去探針后凹陷黏膜恢復(fù)較快，對(duì)血管收縮藥反應(yīng)敏感。鼻腔底、下鼻道或總鼻道內(nèi)有黏液涕或膿涕。 2.慢性肥厚性鼻炎 鼻塞呈持續(xù)性，有閉塞性鼻音及嗅覺(jué)減退。鼻涕多，為黏液性或黏膿性。如肥大的下鼻甲后端影響咽鼓管咽口，可有耳鳴，聽(tīng)力下降。肥厚黏膜影響鼻腔通氣可引起頭昏、記憶力下降。長(zhǎng)期張口呼吸及分泌物刺激，易引起慢性咽

4、喉炎。 檢查見(jiàn)：鼻黏膜呈暗紅色或蒼白色，增生肥厚，表面高低不平，呈桑葚狀或結(jié)節(jié)狀，尤以下鼻甲為著。鼻黏膜無(wú)彈性，探針觸壓不易凹陷，即使有凹陷，移去探針后凹陷黏膜恢復(fù)緩慢。鼻黏膜對(duì)血管收縮藥不敏感。,三、 診斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。,四、 治療,1.慢性單純性鼻炎根除病因，恢復(fù)鼻腔通氣功能。 (1) 病因治療： (2) 局部治療： 1) 鼻內(nèi)應(yīng)用減充血?jiǎng)?.5%～1.0%麻黃堿滴鼻劑，3次/

5、日或0.05%鹽酸羥甲唑啉噴霧劑，1～2次／日。長(zhǎng)期應(yīng)用血管收縮藥可引起藥物性鼻炎，應(yīng)當(dāng)注意，最長(zhǎng)應(yīng)不超過(guò)7天。 2) 封閉療法：0.25%～0.5%普魯卡因溶液做下鼻甲或鼻丘封閉，或做穴位（鼻通、迎香）封閉。 3) 中藥：鼻炎康、霍丹丸等。 2.慢性肥厚性鼻炎 (1) 保守治療：早期肥厚性鼻炎、黏膜尚有彈性者，可用與單純性鼻炎相同的治療方法。也可用下鼻甲硬化劑注射、激光、微波等治療。

6、 (2) 手術(shù)治療：保守治療無(wú)效，可采用手術(shù)治療。手術(shù)多在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施，以提高手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。手術(shù)方式有：下鼻甲黏膜下組織切除術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)等。,第2節(jié) 鼻出血,鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急癥，它既是鼻腔和鼻竇疾病的常見(jiàn)癥狀之一，又是某些全身性疾病在鼻部的癥狀之一，臨床上以后者多見(jiàn)。,一、 病因,1. 全身因素凡是可引起血壓增高、凝血功能障礙或血管張力改變的疾病皆可引起鼻出血。如原發(fā)性、繼發(fā)性高血壓等心血管疾病；白血病等

7、血液系統(tǒng)疾??；腎功能衰竭等泌尿系統(tǒng)疾病等。 2. 局部因素 (1) 外傷： (2) 鼻腔和鼻竇炎癥： (3) 腫瘤： (4) 職業(yè)和環(huán)境因素： 3. 原因不明有部分患者臨床上查不出原因。,二、 臨 床 表 現(xiàn),鼻出血患者的臨床表現(xiàn)為不同程度的單側(cè)或雙側(cè)鼻腔出血。兒童和青年患者出血位置以鼻中隔前下方的利特爾動(dòng)脈叢或克靜脈叢居多。少數(shù)嚴(yán)重出血發(fā)生于鼻腔后部。老年患者以鼻腔后部鼻鼻咽靜脈叢和鼻中

8、隔后部出血多見(jiàn)。短時(shí)間內(nèi)失血量達(dá)500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白；失血量在500～1000ml時(shí)，可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈速無(wú)力；若收縮壓低于10.7kPa，提示血容量已損失1/4。長(zhǎng)期反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。,三、 治療,處理原則是迅速、有效的止血，心理治療，針對(duì)病因治療。 1.一般處理患者取坐位或半臥位，疑有失血性休克者取平臥低頭位。囑患者勿將從鼻咽部流入口腔和口咽部的血液咽下，以免引起胃部刺激，導(dǎo)致惡心、嘔吐

9、。 2.局部治療迅速、有效的止血是治愈鼻出血患者的保證。 可用負(fù)壓吸引吸出鼻腔內(nèi)血液及凝血塊，快速查明鼻出血的部位，選擇并采用有效的止血方法，“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”填塞(指僅對(duì)出血部位進(jìn)行的局限性壓迫填塞)，且勿盲目填塞，引起患者不必要的痛苦、損傷患者正常鼻腔黏膜、導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。,,(1) 燒灼法：包括化學(xué)燒灼法如30％～50％硝酸銀、電燒灼法及YAG激光、微波燒灼法等。適用于鼻腔反復(fù)少量出血且能找到出血點(diǎn)者。(2) 填塞

10、法① 鼻腔可吸收物填塞：吸收性明膠海綿、淀粉海綿等可吸收材料制成的填塞物（填塞時(shí)表面可蘸上凝血酶粉、云南白藥等），較適用于血液病、腎功能不全患者的鼻腔黏膜廣泛性滲血。② 鼻腔紗條止血：用凡士林油紗條、碘仿紗條等填塞物填塞。適用于鼻腔出血?jiǎng)×?、出血部位不明確、外傷引起鼻腔黏膜較大撕裂的患者。填塞時(shí)間一般為1～2天，在抗生素應(yīng)用下，可延長(zhǎng)至3～5天。可引起疼痛、鼻腔黏膜損傷、感染、壓迫咽鼓管咽口導(dǎo)致分泌性中耳炎等。③ 后鼻孔填塞：適用

11、于鼻腔后端出血、鼻腔紗條止血無(wú)效患者。后鼻孔填塞患者疼痛劇烈、難忍，并發(fā)癥發(fā)生幾率高。,,④ 鼻內(nèi)鏡下止血：對(duì)鼻出血患者在前鼻鏡下不能明視出血部位，均應(yīng)行鼻內(nèi)鏡檢查明確出血部位，在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”止血，包括鼻內(nèi)鏡下鼻腔膨脹海綿填塞、激光、電灼等止血方法。鼻內(nèi)鏡下止血避免了盲目行后鼻孔填塞，可明顯減少患者痛苦及并發(fā)癥的出現(xiàn)。⑤ 血管結(jié)扎法和血管栓塞法：較少應(yīng)用，適用于嚴(yán)重出血者。,,3．心理治療 鼻出血患者就醫(yī)時(shí)多數(shù)已出現(xiàn)反復(fù)多

12、次、不同程度的出血，特別是出血量大、反復(fù)鼻腔填塞未愈的患者，其心理情緒已產(chǎn)生緊張、失眠、恐懼感、缺乏自信心和不愿進(jìn)食等變化。因此，加強(qiáng)患者的心理治療，如介紹鼻出血的有關(guān)知識(shí)、使之正確對(duì)待鼻出血，和患者加強(qiáng)溝通，關(guān)心體貼患者，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)進(jìn)食等措施，使患者消除緊張、恐懼感及樹(shù)立治愈疾病的信心等心理治療，這對(duì)疾病的愈合有重要的作用。4． 全身治療,第3節(jié) 慢性鼻竇炎,鼻竇炎是鼻竇黏膜的化膿性炎癥。慢性鼻竇炎指鼻竇炎癥狀和

13、體征持續(xù)8周以上或復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎每年發(fā)作4次以上，每次至少持續(xù)10天，常為多個(gè)鼻竇同時(shí)受累，一側(cè)或雙側(cè)所有鼻竇均受累者為全組鼻竇炎。,一、 病因,致病菌多為化膿性球菌，如肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌。其次為桿菌，如流感桿菌、大腸桿菌等。厭氧菌感染亦不少見(jiàn)。 1.局部原因 (1) 鼻腔、鼻竇疾?。?(2) 鄰近器官的感染病灶： (3) 直接感染： 2.全身因素,二、 臨 床

14、 表 現(xiàn),1.全身癥狀 2.局部癥狀 (1) 鼻塞： (2) 多膿涕： (3) 頭痛：一般表現(xiàn)為悶痛或鈍痛。 頭痛特點(diǎn)： ①多伴鼻塞和膿涕。 ②有一定的時(shí)間規(guī)律性和固定部位。 ③低頭、咳嗽、屏氣用力等使頭部靜脈壓增高時(shí)，吸煙、飲酒及情緒激動(dòng)時(shí)頭痛加重。 ④休息、血管收縮藥等藥物應(yīng)用使鼻腔通氣、引流改善時(shí)頭痛減輕。 (4) 嗅覺(jué)障礙

15、：,3. 檢查,(1) 前鼻鏡和后鼻鏡： (2) 鼻竇內(nèi)鏡檢查： (3) 影像學(xué)檢查：鼻竇X線片檢查是較為常用的檢查方法，但鼻竇CT掃描（水平位、冠狀位）已成為鼻竇疾病檢查的首選方法。 (4) 上頜竇穿刺沖洗：通過(guò)穿刺可了解上頜竇內(nèi)膿液的性質(zhì)、多少，并便于進(jìn)行膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以利于選擇治療藥物，具有診斷、治療作用。,三、 診斷,依據(jù)病史 臨床癥狀 體征

16、 影像學(xué)檢查,四、 治療,治療原則：慢性鼻竇炎的治療為綜合治療。首先選擇藥物治療，只有在規(guī)范的藥物治療無(wú)效或發(fā)生并發(fā)癥的情況下才考慮手術(shù)治療。,,1.鼻腔用藥 用血管收縮藥（1%麻黃堿）和糖皮質(zhì)激素（內(nèi)舒拿、輔舒良等），改善鼻腔通氣和引流。 2.上頜竇穿刺和引流用于慢性上頜竇炎。 3.置換法負(fù)壓吸引法使藥物進(jìn)入鼻竇。適用于慢性上頜竇炎、篩竇炎、蝶竇炎，特別適合于慢性化膿性全鼻竇炎患者。 4.鼻內(nèi)鏡

17、鼻竇手術(shù)在鼻內(nèi)鏡直視下，清楚病灶，改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能，并盡可能保留鼻腔、鼻竇正常結(jié)構(gòu)和功能，從而達(dá)到治愈鼻竇炎為目的的鼻外科技術(shù)。,第4節(jié) 鼻息肉,鼻息肉是一種常見(jiàn)鼻病，好發(fā)于前組篩竇，單、雙側(cè)皆能發(fā)病。來(lái)源于上頜竇的息肉多經(jīng)自然開(kāi)口向后垂入后鼻孔，又稱為上頜竇后鼻孔息肉。 有一種鼻息肉不同于一般鼻息肉，命名為鼻息肉病。,一、 病因,病因不明 現(xiàn)傾向于鼻息肉的形成是多種因素共同作用的結(jié)果。變態(tài)反應(yīng)和慢性炎癥是

18、鼻息肉形成的主要因素。,二、 臨 床 表 現(xiàn),鼻息肉的臨床表現(xiàn)與鼻息肉大小范圍有關(guān)。 隨鼻息肉組織的增大而出現(xiàn)持續(xù)性漸進(jìn)性鼻塞。息肉組織阻塞鼻竇口發(fā)生鼻竇炎引起頭痛、流涕。阻塞嗅裂，引起嗅覺(jué)障礙。鼻息肉阻塞咽鼓管咽口可引起分泌性中耳炎。息肉壓迫鼻上頜竇結(jié)構(gòu)，可使鼻根部增寬、雙眼分離過(guò)遠(yuǎn)、鼻側(cè)向兩側(cè)擴(kuò)展，形成“蛙鼻”。,檢查,前鼻鏡檢查見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)鼻腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)表面光滑、灰白色或淡紅色半透明新生物，新生物質(zhì)軟、觸之不易出血

19、。后鼻鏡檢查可見(jiàn)后鼻孔息肉。鼻竇CT檢查有助于明確診斷和病變范圍。,三、 診斷,依據(jù)臨床癥狀、體征、鼻竇CT檢查、新生物活檢病理檢查做出診斷。,四、 治療,1.保守治療以口服類固醇藥物為主，可使大息肉變小，小息肉消失，有“藥物手術(shù)”之稱。 2.手術(shù)治療適應(yīng)證： ①類固醇藥物治療無(wú)效者。 ②合并多發(fā)性和(或)復(fù)發(fā)性鼻竇炎者。 ③鼻息肉手術(shù)后廣泛復(fù)發(fā)的患者。 手術(shù)方法現(xiàn)以鼻內(nèi)鏡下徹底切除鼻息肉和息肉樣變的黏

20、膜、開(kāi)放鼻竇的引流和矯正鼻腔的異常解剖為主。,,鼻息肉多需要采用手術(shù)治療，但手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。以目前的治療手段，以下可明顯減輕鼻息肉的復(fù)發(fā)率。 ①通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，將鼻息肉徹底摘除。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療鼻息肉的主要治療方法，在鼻內(nèi)鏡下徹底摘除息肉是術(shù)后不復(fù)發(fā)的保證。 ②堅(jiān)持局部用藥。堅(jiān)持應(yīng)用局部類固醇激素可減輕局部炎癥，降低復(fù)發(fā)率。 ③手術(shù)后要定期復(fù)診。術(shù)后堅(jiān)持隨訪復(fù)查6個(gè)月至1年，隨時(shí)處理局部病變。 通過(guò)

21、上述方法，大部分鼻息肉患者是可以控制復(fù)發(fā)的，但仍有一部分鼻息肉病患者術(shù)后復(fù)發(fā)，完全控制復(fù)發(fā)目前是不現(xiàn)實(shí)的。,第5節(jié) 鼻內(nèi)鏡手術(shù),鼻內(nèi)鏡手術(shù)是指使用鼻內(nèi)鏡和其配套手術(shù)器械在鼻內(nèi)進(jìn)行鼻腔鼻竇、前顱底及其鼻眼區(qū)域手術(shù)的外科技術(shù)。,第5節(jié) 鼻內(nèi)鏡手術(shù),鼻內(nèi)鏡手術(shù)是指使用鼻內(nèi)鏡和其配套手術(shù)器械在鼻內(nèi)進(jìn)行鼻腔、鼻竇及其鄰近區(qū)域手術(shù)的外科技術(shù)。,一、歷史,20世紀(jì)70年代初期，奧地利鼻科醫(yī)生Messerklinger建立鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，主要用

22、于慢性鼻竇炎和鼻息肉的手術(shù)治療。20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)鼻科醫(yī)生Kennidy提出了“功能性”這一概念，建立了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué)。近年，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)已不僅用于治療慢性鼻竇炎和鼻息肉，還發(fā)展到應(yīng)用于治療鼻腔鼻竇范圍的其它疾病以及鼻前顱底、鼻眼相關(guān)區(qū)域疾病的手術(shù)治療，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)已進(jìn)一步發(fā)展為內(nèi)涵更為豐富的鼻內(nèi)鏡手術(shù)。,二、功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基本原理,功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基本原理是： 在徹底切除不可逆病變的基礎(chǔ)上，

23、重建鼻腔、鼻竇通氣和引流，改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇粘膜形態(tài)和生理功能來(lái)治愈鼻竇炎，依靠鼻腔、鼻竇自身生理功能的恢復(fù)來(lái)抵御外界致病因子的侵襲，防止病變的復(fù)發(fā)。 ㈠ 重建竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流功能 ㈡ 恢復(fù)鼻竇粘膜的纖毛清除功能,三、鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),優(yōu)點(diǎn)： 視角寬闊 視野清晰 操作準(zhǔn)確 創(chuàng)傷小 療效好,四、鼻內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)式,鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)主要有兩種基本術(shù)式： ㈠ Messerklinger術(shù)

24、式 ㈡ Wigand術(shù)式,五、鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥,嚴(yán)重并發(fā)癥大致有三類： ㈠ 眶并發(fā)癥 如視神經(jīng)損傷、眶內(nèi)血腫、內(nèi)直肌損傷、淚道損傷、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞等，導(dǎo)致失明、眼球活動(dòng)障礙、復(fù)視和淚溢等。 ㈡ 顱內(nèi)并發(fā)癥 如損傷顱底導(dǎo)致腦脊液鼻漏、腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)血腫、氣腦及腦實(shí)質(zhì)損傷等。 ㈢ 大出血 損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈和蝶腭動(dòng)脈等。,第6節(jié) 鼻-鼻竇惡性腫瘤,鼻-鼻竇惡性腫瘤較為常見(jiàn)，以癌多見(jiàn)

25、，肉瘤少見(jiàn)，癌和肉瘤發(fā)病率之比為8.5∶1。在鼻-鼻竇癌中，上頜竇鱗狀細(xì)胞癌最多，篩竇癌次之。肉瘤以惡性淋巴瘤多見(jiàn)。在我國(guó)，男女發(fā)病率之比約為1.5～3.0∶1，北方發(fā)病率高于南方。,一、 病因,本病病因未明，可能和下列因素有關(guān)： 1. 鼻腔、鼻竇長(zhǎng)期慢性炎癥刺激 2. 經(jīng)常和致癌物質(zhì)接觸 3. 良性腫瘤惡變 4. 和外傷有關(guān),二、 臨 床 表 現(xiàn),1. 鼻腔惡性腫瘤常為單側(cè)鼻塞，早期為間歇性

26、，后期為持續(xù)性。黏膿鼻涕帶血絲或鼻出血，可伴有偏頭痛、嗅覺(jué)喪失或下降。晚期，腫瘤可侵及眼眶、顱內(nèi)、鼻竇引起相應(yīng)癥狀及體征。 2. 鼻竇惡性腫瘤原發(fā)于鼻竇的惡性腫瘤較原發(fā)于鼻腔者多見(jiàn)。 (1) 上頜竇惡性腫瘤：?jiǎn)蝹?cè)進(jìn)行性鼻塞、膿血鼻涕、可有惡臭味；腫瘤向上頜竇周?chē)址?，可出現(xiàn)單側(cè)面頰部麻木和疼痛感；眼球移位、活動(dòng)受限、復(fù)視等；磨牙疼痛、松動(dòng)、硬腭隆起潰爛；面頰部隆起、瘺管或潰爛；頑固性頭痛和張口困難；顳部隆起、頭痛、

27、耳痛等。晚期可出現(xiàn)同側(cè)下頜下淋巴結(jié)腫大。 (2) 篩竇惡性腫瘤：早期，腫瘤局限于篩房多無(wú)臨床癥狀。當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)鼻塞、帶血涕、頭痛、嗅覺(jué)障礙，眼球移位、復(fù)視，突眼、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、上瞼下垂、視力減退或失明等。 (3) 額竇、蝶竇惡性腫瘤：兩者皆少見(jiàn)。,3. 檢查,(1) 前、后鼻鏡檢查：可見(jiàn)鼻腔內(nèi)有菜花狀、表面潰瘍或壞死、易出血、基底廣泛新生物。 (2) 鼻內(nèi)鏡檢查：可見(jiàn)腫瘤部位、大小、形狀及中

28、鼻道、竇口情況。 (3) 鼻竇CT或MRI檢查：可清楚顯示腫瘤的大小和侵及范圍。 (4) 病理學(xué)檢查：鼻腔或鼻竇新生物活檢病理學(xué)檢查是明確診斷的依據(jù)。,三、 診斷,鼻-鼻竇惡性腫瘤早期無(wú)明顯特異性癥狀，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，腫瘤多已是有相當(dāng)發(fā)展或晚期。早期診斷相當(dāng)困難，容易誤診，最終診斷依據(jù)病理學(xué)檢查。,四、 治療,治療原則采用手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療等相結(jié)合的綜合治療方法。目前傾向于手術(shù)前采用足量的根治性放射治療，術(shù)后不需再用