鼻部疾病葉

1、鼻部疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科葉林峰,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第四章 鼻的先天疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第一節(jié) 鼻部腦膜腦膨出,腦膜和腦組織通過(guò)先天性顱骨缺損疝至顱外，稱為腦膜腦膨出。按疝出的內(nèi)容有：腦膜膨出; 腦膜腦膨出；積水性腦膜腦膨出 三種。膨出物來(lái)自顱前窩者最多，常侵入鼻根、鼻腔、眶內(nèi)；顱中窩者很少，常侵入鼻咽部；顱后窩者極少，侵入鼻咽或口咽,武漢大學(xué)中南醫(yī)院

2、 耳鼻咽喉—頭頸外科,2024/3/21,腦膜腦膨出,,,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,【臨床表現(xiàn)及診斷】 按膨出物的位置大體分為鼻外型和鼻內(nèi)型。 1．鼻外型 在新生兒即可發(fā)現(xiàn)鼻根部或眼眶內(nèi)側(cè)有圓形腫物，觸之柔軟，表面光滑，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。腫物如蒂部寬大，患兒哭鬧或壓迫頸靜脈時(shí)，腫物體積增大或張力增高（Furstenberg test陽(yáng)性）。腫物隨年齡增大逐漸增大，并常有眼距增寬。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭

3、頸外科,2．鼻內(nèi)型 新生兒或幼兒如有鼻塞、哺乳困難，鼻腔或鼻咽部可見(jiàn)表面光滑的圓形腫物，觸之柔軟，有時(shí)可見(jiàn)搏動(dòng)。無(wú)論Furstenberg試驗(yàn)是否陽(yáng)性，應(yīng)首先考慮鼻內(nèi)型腦膜腦膨出。檢查時(shí)不可對(duì)包塊試行穿刺，如貿(mào)然手術(shù)或取活檢，可造成腦脊液鼻漏或顱內(nèi)感染。 輕壓前囟門，可見(jiàn)鼻部腫塊稍有增大；若壓迫鼻部腫物，腫物可回縮，且前囟門稍向外突。這些體征表示腫物與顱內(nèi)相通。影像學(xué)檢查，可見(jiàn)顱前窩骨質(zhì)缺損或篩骨雞冠消失,武漢大學(xué)中南醫(yī)院

4、 耳鼻咽喉—頭頸外科,,,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,【治療】 除膨出部皮膚菲薄有破裂傾向須急行手術(shù)外，一般以2歲～3歲手術(shù)為宜。若手術(shù)過(guò)晚，膨出物隨顱底骨質(zhì)缺損增大而增大，引起的顱面畸形則難以矯正。手術(shù)原則是切除膨出物，縫合硬腦膜，修補(bǔ)骨質(zhì)缺損。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,,第二節(jié) 先天性后鼻孔閉鎖先天性后鼻孔閉鎖系胚胎發(fā)育過(guò)程中鼻頰膜或頰咽膜遺留，或者后鼻孔被上皮栓塊堵塞，有單側(cè)性或雙側(cè)性?！?/p>

5、診斷】 凡新生兒有呼吸困難，哭時(shí)癥狀減輕，吮奶有間斷性，則應(yīng)考慮先天性后鼻孔閉鎖的可能。可用小號(hào)導(dǎo)尿管自前鼻孔試通入鼻咽部。如深入不到32mm即遇有障礙，則多有閉鎖。也可用美蘭滴入鼻腔，觀察咽部是否著色。對(duì)較大兒童或成人可用后鼻鏡或內(nèi)鏡檢查閉鎖情況?！局委煛?1.急救：患雙側(cè)后鼻孔閉鎖的新生兒應(yīng)緊急處理，幫助患兒及早用口呼吸。2.手術(shù)：一般應(yīng)待患兒2歲以后，可經(jīng)鼻或經(jīng)腭手術(shù)，將閉鎖部切除。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外

6、科,第五章 鼻外傷第一節(jié)鼻骨骨折,鼻骨位于梨狀孔的上方，與周圍諸骨連接，受暴力作用易發(fā)生骨折。臨床可見(jiàn)單純鼻骨骨折，或合并其它頜面骨和顱底骨的骨折，如鼻根內(nèi)眥部受傷使鼻骨、篩骨、眶壁骨折，出現(xiàn)所謂“鼻額篩眶復(fù)合體骨折”,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,臨床表現(xiàn),局部疼痛、腫脹、鼻出血、鼻及鼻骨周圍畸形（鼻梁變寬、鞍鼻）等屬常見(jiàn)的癥狀和體征。依所受暴力的方向、強(qiáng)度等不同，可有不同表現(xiàn)。如皮下氣腫、鼻中隔偏曲、脫位等,武漢

7、大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,診斷,結(jié)合病史、臨床檢查多可作出診斷.鼻骨正側(cè)位X光片或CT有助于判斷,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,治療,鼻骨骨折應(yīng)在外傷后的2-3小時(shí)內(nèi)處理；如腫脹明顯,可暫緩,但鼻骨復(fù)位術(shù)宜在10day內(nèi)進(jìn)行，一般不超過(guò)10day，以免發(fā)生畸形愈合。骨折無(wú)錯(cuò)位可不復(fù)位。閉合錯(cuò)位骨折可在表面麻醉后行鼻內(nèi)或鼻外法復(fù)位。鼻內(nèi)器械復(fù)位不能超過(guò)兩內(nèi)眥的連線。開(kāi)放性骨折應(yīng)爭(zhēng)取一期清創(chuàng)縫合與骨折復(fù)位及固定。

8、,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第二節(jié) 鼻竇骨折,鼻竇骨折分為額竇骨折和篩竇骨折。上頜竇頂即眶底，易發(fā)生骨折，稱之為擊出性骨折,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,額竇骨折,額竇骨折較為復(fù)雜，常與鼻額篩眶復(fù)合體骨折同時(shí)存在，分為前壁、后壁、鼻額管骨折。每一種又分為線型、凹陷型和粉碎型?！九R床表現(xiàn)】額竇骨折多合并顱腦外傷，故臨床表現(xiàn)為腦部癥狀和額竇局部癥狀。局部癥狀包括鼻出血、額部腫脹或凹陷、眼球下移。特別是鼻額篩

9、眶復(fù)合體骨折，常合并鼻額管骨折、 淚器損傷和視力障礙,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,額竇骨折,【診斷】結(jié)合病史、癥狀和體征，以及局部檢查，多可診斷。一般不用探針對(duì)開(kāi)放性骨折作深部探查。X片和CT可幫助診斷?！局委煛扛鶕?jù)不同情況處理：1.處理顱腦外傷。2.清創(chuàng)縫合，骨折復(fù)位。3.保持鼻額管通暢或重建鼻額管通道,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,篩竇骨折,篩竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜，篩骨水平板及篩頂均為顱前窩底一部分,因其骨質(zhì)菲薄，

10、又與硬腦膜等緊密連接，故篩竇骨折易并發(fā)腦脊液鼻漏；后篩與視神經(jīng)管毗連,外傷可損傷視神經(jīng)；如損傷動(dòng)脈（篩前A），則鼻出血或眶后血腫不可避免?！九R床表現(xiàn)】鼻根部 扁平寬大；Marcus-Gunn瞳孔（瞳孔散大、對(duì)光放射消失、間接反射存在）；視力減退；腦脊液鼻漏；等等。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,篩竇骨折,【診斷】患側(cè)視力下降， Marcus-Gunn瞳孔，應(yīng)考慮視神經(jīng)管骨折。X片、CT有助明確視神經(jīng)管骨折部位及眶內(nèi)病變。

11、【治療】外傷后視力下降，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療12h以上無(wú)改善，應(yīng)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。鼻出血可鼻腔填塞或篩前A結(jié)扎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第三節(jié) 擊出性骨折與擊入性骨折,擊出性骨折 （眶底爆折）是眼部受鈍器傷后，眶內(nèi)壓力驟增，致眶底薄弱處骨折，骨片、組織“疝”入上頜竇。分為下壁型和內(nèi)壁型?！九R床表現(xiàn)】1.局部癥狀 （眼瞼腫脹皮下出血皮下及眶內(nèi)氣腫）2.復(fù)視3.眼球陷沒(méi)4.眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木。【診斷】根據(jù)癥狀和體征，結(jié)合X

12、片或CT 檢查一般診斷不難，需請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診?！局委煛繜o(wú)眼部癥狀和體征者可先保守治療。否則，應(yīng)盡早手術(shù)復(fù)位，一般以傷后7d-10d為宜，不超過(guò)14d。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,擊入性骨折,擊入性骨折較少見(jiàn)，暴力擊中眶外側(cè)壁或顴部，使額顴縫骨折，并延續(xù)到眶下壁，部分眶底向上旋轉(zhuǎn)進(jìn)入眶內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】眼瞼及顴部腫脹，眶周皮下出血，外眥向外下方移位，眼球突出，但視力、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳

13、孔反射均正常。【診斷與治療】結(jié)合病史、體征及X片，診斷不難。治療需手術(shù)復(fù)位固定。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第四節(jié) 腦脊液鼻漏,腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底、或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂或變薄處，流入鼻腔，稱之為腦脊液鼻漏?！静∫蚺c部位】外傷:篩骨篩板和額竇后壁較易發(fā)生鼻漏（顱前窩）；顱中窩骨折 損傷蝶竇上壁；中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部 骨折造成腦脊液耳鼻漏。醫(yī)源性損傷;腫瘤，先天性病變,武漢大學(xué)中

14、南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,2024/3/21,外傷性腦脊液鼻漏,是否發(fā)現(xiàn)骨折線和缺損（dehiscences） 鼻竇積液（opacified sinus） T2-weighted MRI 在鼻竇內(nèi)發(fā)現(xiàn)液體,MRI水成像,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,腦脊液鼻漏,【診斷】1.確定是否腦脊液鼻漏 無(wú)色液體干燥不結(jié)痂，葡萄糖 定量1.7 mmol/L（30 mg % ）以上。２.瘺孔定位　鼻內(nèi)鏡法　

15、鼻內(nèi)鏡檢查頂前部、后部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口５個(gè)部位　【治療】大多腦脊液鼻漏通過(guò)降低顱內(nèi)壓和預(yù)防感染等保守治療而愈。觀察4-6周長(zhǎng)期不愈需手術(shù)修補(bǔ):顱內(nèi)法和顱外法(鼻內(nèi)、鼻外法),第六章 外鼻炎癥性疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第一節(jié) 鼻前庭炎鼻前庭皮膚的彌漫性炎癥，可分為急、慢性?！”憩F(xiàn)為局部紅腫，觸痛，重者皮膚糜爛。慢性者局部發(fā)癢、干燥、皮膚增厚?！局委煛咳コ∫颍植恐委?·

16、,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第二節(jié) 鼻癤,鼻癤 鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥，金黃色葡萄球菌為主要致病菌。多因局部皮膚損傷或抵抗力低。表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，有時(shí)有低熱和全身不適。淋巴結(jié)腫大。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,【診斷與鑒別診斷】鼻前庭炎、鼻部丹毒（乙型鏈球菌）、鼻前庭皸裂?！静l(fā)癥】鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎、頰部及上唇蜂窩織炎、眼蜂窩織炎、海綿竇栓塞【治療】

17、1.鼻癤未成熟時(shí)抗感染；局部治療。不宜行鼻癤切2.鼻癤成熟時(shí) 可無(wú)菌操作下挑破膿頭排膿，切忌擠壓3.破潰后 局部引流，抗感染4.合并海綿竇感染 大量使用抗生素,第七章 鼻腔炎癥疾病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第一節(jié) 急性鼻炎病毒感染引起的鼻粘膜急性炎癥性疾病?！静∫颉?.病毒感染（鼻病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等），繼之合并細(xì)菌感染。2.人體處于某種不利的因素（全身因素和局部因素）【臨床

18、表現(xiàn)】鼻塞、流涕、嗅覺(jué)減退及閉塞性鼻音，全身癥狀。鼻腔檢查：粘膜充血、腫脹，鼻道分泌物。潛伏期1～3d，病程7～10d。【并發(fā)癥】急性鼻竇炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、氣管炎及支氣管炎、肺炎、鼻前庭炎。【治療】支持和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第二節(jié) 慢性鼻炎,慢性鼻炎是粘膜和粘膜下層的慢性炎癥。表現(xiàn)為粘膜腫脹、分泌物增多、無(wú)明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月或反復(fù)發(fā)作為特征。【病因】1.局部

19、因素 2.職業(yè)及環(huán)境因素3.全身因素4. 其他因素（煙酒、疲勞、免疫功能障礙、變應(yīng)性鼻炎）,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,【治療】 1. 保守治療 減充血?jiǎng)⒈怯锰瞧べ|(zhì)激素、鼻腔沖洗 2. 手術(shù)治療　　a．下鼻甲粘膜下硬化劑注射 b.激光、冷凍、微波、等離子射頻消融等 c.下鼻甲粘膜下部分切除術(shù)　　d.中鼻甲部分切除術(shù),第八章

20、 變應(yīng)性鼻炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis, AR) 為機(jī)體對(duì)某些變應(yīng)原敏感性增高而呈現(xiàn)以鼻腔粘膜病變?yōu)橹鞯腎 型變態(tài)反應(yīng), 并常伴發(fā)變應(yīng)性鼻竇炎。近年來(lái)發(fā)病率有增加傾向。分為常年性變應(yīng)性鼻炎 （perennial allergic rhinitis,PAR)和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎(seasonal allergic rhinitis,SAR),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—

21、頭頸外科,環(huán)境過(guò)敏源,季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎花粉常年性變應(yīng)性鼻炎塵螨霉菌動(dòng)物皮屑,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,臨床表現(xiàn),1. 鼻癢、噴嚏: 組胺、前列腺素 2. 鼻塞: 組胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子、P物質(zhì)、激肽、促胰蛋白酶 3. 流涕: 組胺、激肽、血小板活化因子 4. 嗅覺(jué)減退,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,過(guò)敏性鼻炎的表現(xiàn),鼻癢,嘴巴呼吸,反復(fù)擦拭鼻子(變應(yīng)性儀態(tài)）,過(guò)敏性黑

22、眼圈,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,檢查,1.鼻鏡所見(jiàn) 鼻粘膜蒼白、充血或淺藍(lán)色2.查找致敏變應(yīng)原 體外特異IgE檢測(cè)、異性皮膚實(shí)驗(yàn)、鼻粘膜激發(fā)實(shí)驗(yàn)等,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,,變應(yīng)性鼻炎的自然病程,常見(jiàn)于兒童、青少年和青年年齡較大的成人癥狀常不明顯，但可以在任何年齡發(fā)展或持續(xù)存在無(wú)明顯的性別差異或性別因素存在 可能與其它因素有關(guān)：睡眠障礙疲勞學(xué)習(xí)問(wèn)題,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸

23、外科,變應(yīng)鼻炎可能與其它疾病有關(guān),哮喘（同一氣道，同一疾?。┭使墓芄δ苷系K和中耳炎鼻竇炎鼻息肉過(guò)敏性結(jié)膜炎變態(tài)反應(yīng)性皮炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,通過(guò)病史診斷變應(yīng)性鼻炎,詳細(xì)確切的病史對(duì)于正確診斷和治療是至關(guān)重要的,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,詢問(wèn)患者是否有特征性癥狀和伴隨癥狀包括：起病、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和進(jìn)展季節(jié)性或常年性發(fā)病相關(guān)的眼部、咽部和全身癥狀鼻竇或耳部感染的復(fù)發(fā)率誘因

24、其它過(guò)敏因素與哮喘或胸部癥狀有關(guān),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,4條主要原則：,1 避免誘因3 免疫治療 （只針對(duì)過(guò)敏性鼻炎）2恰當(dāng)?shù)闹委?宣教和隨訪,變應(yīng)性鼻炎患者的處理,,,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,外用類固醇激素抗組胺藥減充血?jiǎng)┓蚀蠹?xì)胞穩(wěn)定劑,武漢大學(xué)中南醫(yī)

25、院 耳鼻咽喉—頭頸外科,藥物治療,色苷酸鈉 (1)通過(guò)抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)從而阻止過(guò)敏癥狀的產(chǎn)生。 它減輕鼻癢、噴嚏 、流涕和鼻塞癥狀。 (2)但是它是短效的, 一天至少服用四次, 導(dǎo)致較差的患者依從性。 (3)此藥主要用于兒童的預(yù)防。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,減充血?jiǎng)┲饕獮橥庥茫▋翰璺影罚辄S素）， 羥甲唑啉等收縮鼻通道血管，減輕鼻塞缺點(diǎn)：對(duì)鼻癢，噴嚏，流涕無(wú)作用易導(dǎo)致藥物性鼻炎和反跳性鼻

26、塞不能長(zhǎng)期使用（不能超過(guò)7-10天）全身用藥，可導(dǎo)致不安，緊張，睡眠障礙，心動(dòng)過(guò)速，血壓升高等副作用,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,抗組胺藥H1受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑能減輕鼻癢，噴嚏，流涕癥狀嗜睡作用不斷改進(jìn)（尤其是第二代抗組胺藥：阿司咪唑，西替利嗪，特非那丁等）缺點(diǎn)：不能緩解鼻塞,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,,抗組胺藥治療的缺陷H-1抗組胺藥主要對(duì)速發(fā)反應(yīng)有效，

27、對(duì)遲發(fā)的炎癥反應(yīng)作用很小或沒(méi)作用實(shí)際上在H1抗組胺藥仍然保持藥效的時(shí)候，它治療的是下次速發(fā)反應(yīng)隨著過(guò)敏季節(jié)的進(jìn)展，每暴露于過(guò)敏原一次，反應(yīng)就越劇烈，這樣抗組胺藥也就越來(lái)越無(wú)效,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎藥物治療,局部類固醇激素以二丙酸倍氯米松（伯克納），氟替卡松 （輔舒良）等為代表性藥物抑制過(guò)敏性鼻炎免疫反應(yīng)的各個(gè)途徑、階段全面緩解噴嚏，鼻塞，流涕，鼻癢等鼻部癥狀及眼部癥狀由于抑制免疫反應(yīng)，又有預(yù)

28、防鼻炎癥狀發(fā)生的作用全身副反應(yīng)極少，安全性高，適宜長(zhǎng)期使用為臨床一線首選藥物,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,局部類固醇激素治療機(jī)制,抑制免疫反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）各個(gè)階段，抑制速發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)相反應(yīng)。并預(yù)防炎癥的發(fā)生穩(wěn)定鼻粘膜上皮細(xì)胞減少肥大細(xì)胞數(shù)目減少介質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生釋放穩(wěn)定血管內(nèi)皮屏障減少鼻粘膜炎癥細(xì)胞（嗜酸性細(xì)胞，嗜堿性細(xì)胞，中性細(xì)胞及肥大細(xì)胞）數(shù)目降低刺激受體敏感性減輕炎癥性鼻粘膜的水腫和血管擴(kuò)張降低

29、腺體對(duì)膽堿能受體的敏感性,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,Reference: International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis .Allergy 1994;49 (Suppl.19):5-34,局部類固醇激素是治療鼻炎的首選藥物,鼻炎診斷和治療的國(guó)際總結(jié)報(bào)告(1994):局部類固醇激素對(duì)減低變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎，以及非感染

30、性鼻炎的鼻塞，鼻癢，噴嚏，流涕均有效。它們對(duì)減輕鼻塞的有效性超過(guò)全身抗組胺藥局部類固醇激素在控制過(guò)敏性鼻炎方面比色苷酸納，抗組胺藥，減充血?jiǎng)└行?武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,,是鼻腔和鼻竇粘膜常見(jiàn)慢性疾病，以極度水腫的鼻粘膜在鼻道形成單發(fā)或多發(fā)息肉為臨床特征。好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁特別是前篩區(qū)。單側(cè)或雙側(cè)均可見(jiàn)。上頜竇—后鼻孔息肉稱Killian息肉?！静∫颉坎幻鳌《嘁蛩夭∫?qū)W 。變態(tài)反應(yīng)非主要因素【臨床表現(xiàn)】鼻塞；嗅

31、覺(jué) 減退等【診斷】病史、鼻內(nèi)鏡可見(jiàn)新生物【治療】1.激素 2.手術(shù),鼻息肉,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,鼻中隔偏曲,指鼻中隔偏曲，并引起鼻腔通氣障礙或產(chǎn)生癥狀者?！静∽儭肯忍臁⑼鈧?、病變壓迫【臨床表現(xiàn)】鼻塞、鼻 出血、頭痛、鄰近器官癥狀【治療】手術(shù)矯正,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第十一章 鼻出血,【病因】一.局部原因1.鼻和鼻竇創(chuàng)傷或醫(yī)源性損

32、傷2.鼻腔及鼻竇炎癥3.鼻中隔病變4.腫瘤5.其它,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,,二.全身病因1.急性發(fā)熱性傳染病2.心血管疾病3.血液病4.營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏5.肝腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等6.中毒7.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥8.內(nèi)分泌失調(diào),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,治療,一.一般處理 二.局部處理 1.燒灼法 　YAG 激光、射頻、微波 2.填

33、塞法 a.吸收止血材料 b.鼻腔紗條填塞 c.后鼻孔填塞 3.血管結(jié)扎　　　 ４．血管栓塞法 三.全身治療 鎮(zhèn)靜、止血、支持療法、病 因治療,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第十三章 鼻竇炎癥性疾病

34、,鼻竇的解剖特點(diǎn)：1.竇口小 2.鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù) 3.各竇口彼此毗鄰 4.各竇自身特點(diǎn)及竇口的位置竇口的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎發(fā)生的最重要機(jī)制。1 鼻中隔偏曲,2中甲異常,3下甲異常,4鉤突異常,5額隱窩病變.功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科即建立在上述理論的基礎(chǔ)上，通過(guò)手術(shù)使竇口和鼻竇保持永久通暢的引流和通氣，而達(dá)到治愈鼻竇炎的目的,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第一節(jié) 急性鼻竇炎,鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥和化膿

35、性炎癥?！静∫颉?.細(xì)菌性感染2.鄰近器官的感染病灶；3.外界感染 直接感染；鼻腔填塞物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；鼻竇氣壓驟變。【致病菌】化膿性球菌多見(jiàn)，桿菌及厭氧菌其次。多數(shù)為混合感染,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,臨床表現(xiàn),一. 全身癥狀二. 局部癥狀 1.鼻塞 2.多膿涕 3.頭痛或局部疼痛 疼痛的特點(diǎn) 4.嗅覺(jué)障礙【 體征】 1.鼻甲腫脹 2.膿性鼻涕 3.局部壓

36、痛叩痛 【治療】抗炎；通暢引流,,1.藥物治療抗生素 2周左右局部糖皮質(zhì)激素12周以內(nèi)黏液促排劑12周以內(nèi)2.其它治療負(fù)壓置換鼻竇穿刺鼻腔沖洗,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,上頜竇穿刺沖洗,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第二節(jié) 慢性鼻竇炎,急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延而致。超過(guò)12周為慢性，單雙側(cè)均可發(fā)作。 【病因】 1.感染因素 2.

37、多因素導(dǎo)致非感染黏膜炎癥 1）變態(tài)反應(yīng) 2）真菌 3）細(xì)菌超抗原 4）細(xì)菌生物膜 3.鼻腔鼻竇解剖異常 鼻中隔偏曲、中甲異常、下甲、鉤突、額隱窩 4.其它因素,,【診斷】 1.持續(xù)12周四種癥狀 鼻塞、膿涕、嗅覺(jué)減退、頭痛 兩種以上癥狀、必有一項(xiàng)主要癥狀 2.體征 內(nèi)鏡檢查 3.影像學(xué)檢查 CT,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科

38、,中鼻道息肉和前組鼻竇炎,竇口鼻道復(fù)合體阻塞,篩竇和上頜竇密度增高陰影 粘膜增厚 上頜竇積液 未見(jiàn)骨質(zhì)破壞,慢性鼻-鼻竇炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,【治療】 1.總體原則 （1） 雙途徑抗感染 激素、小劑量大環(huán)內(nèi)酯 （2）藥物手術(shù)改善鼻腔鼻竇通暢引流（3）伴息肉、解剖異常手術(shù)治療2.藥物治療（1）局部激素 3-6月以上（2）小劑量大環(huán)內(nèi)酯 3月以上（3

39、）粘液促排劑 3月以上,,3.手術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) （functional endoscopic sinus surgery FESS）,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,鼻內(nèi)鏡手術(shù),鼻內(nèi)鏡手術(shù)（nasal endoscopic surgery ,NES）是指借助鼻內(nèi)鏡和配套器械經(jīng)鼻內(nèi)進(jìn)行鼻腔鼻竇、鼻顱底和鼻眼區(qū)域手術(shù)的外科技術(shù)。20世紀(jì)70

40、年代初期，奧地利醫(yī)生Messerklinger建立鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（endoscopic sinus surgery ESS）。又稱Messerklinger技術(shù)（MT）。80年代中期美國(guó)Kennedy提出Function endoscopic sinus surgery FESS（功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)）。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù),【優(yōu)點(diǎn)】視野寬闊、視野清晰、操作精細(xì)、手術(shù)程序簡(jiǎn)化、創(chuàng)傷小和免除顱

41、 鼻面部切口等優(yōu)點(diǎn)。 【基本原理】1.重建竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流功能竇口鼻道復(fù)合體是以篩漏斗為中心的鄰近區(qū)域結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、半月裂、篩泡、鼻丘及上頜竇自然口和鼻囟門等。2.恢復(fù)鼻竇粘膜的纖毛清除功能【術(shù)式】 Messerklinger術(shù)式和Wigand術(shù)式?！静l(fā)癥】1.眼并發(fā)癥2.顱內(nèi)并發(fā)癥3.大出血功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)即是鼻腔外側(cè)壁手術(shù)，也就是竇口鼻道復(fù)合體手術(shù)。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科

42、,第十四章 鼻源性并發(fā)癥,【鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥】按疾病發(fā)生和演變過(guò)程，可分為五種類型：1.眶內(nèi)炎性水腫 2.眶壁骨膜下膿腫 3.眶內(nèi)蜂窩織炎 4.眶內(nèi)膿腫5.球后視神經(jīng)炎【鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥】1.硬腦膜外膿腫 2. .硬腦膜下膿腫 3.化膿性腦膜炎 4.腦膿腫 5.海綿竇血栓性靜脈炎,第十五章 真菌性鼻

43、及鼻竇炎,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,,鼻真菌病是鼻科臨床常見(jiàn)的一種感染性疾病。常見(jiàn)的致病菌是曲霉菌（條件致病菌），其他有念珠菌、Seeber鼻孢子菌、毛霉菌和申克孢子絲菌等。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為致病真菌是在長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或放射治療、糖尿病、燒傷等機(jī)體免疫力下降時(shí)致病 。近年來(lái)，健康人體檢中發(fā)現(xiàn)本病，表明真菌可在機(jī)體抵御侵襲能力下降的某一局部致病。,,1，侵襲型 (暴發(fā)型） 急性真菌性鼻-鼻竇炎

44、 慢性真菌性鼻-鼻竇炎2，非侵襲型 真菌球型 變態(tài)反應(yīng)型,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,非侵襲型 病變局限竇腔，腔內(nèi)充滿污穢干【病理與臨床表現(xiàn)】酪樣物，鼻竇粘膜水腫和增生。 臨床可見(jiàn)鼻塞、膿涕、涕血、頭痛等。似慢性鼻竇炎表現(xiàn)。 侵襲型 (暴發(fā)型） 真菌侵入粘膜動(dòng)脈→血栓性靜脈炎 → 粘膜、骨壁壞死。竇內(nèi)有血性膿液、肉芽、壞死組織和干酪樣物。粘膜表

45、面可見(jiàn)曲霉菌絲。臨床上述癥狀外，鼻腔有壞死、結(jié)痂。并迅速向周圍侵犯破壞。后期侵犯顱內(nèi)和經(jīng)血行循環(huán)侵犯肝、脾、肺等。本型發(fā)展快，死亡率高,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,真菌球型 由菌絲、孢子、退變的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞形成暗褐、灰黑色團(tuán)塊狀肉芽腫，菌球不斷發(fā)展可壓迫竇壁骨質(zhì)。鼻竇粘膜水腫和增生。 臨床有鼻塞、膿涕、有惡臭 ，似慢性鼻竇炎表現(xiàn)。菌球較大有面部隆起和疼痛。少有 涕血、眼眶受累癥狀和全身癥狀。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院

46、耳鼻咽喉—頭頸外科,,變態(tài)反應(yīng)型（變態(tài)性真菌性鼻竇炎AFS）竇內(nèi)充填一種堅(jiān)硬、易碎和粘稠的白褐色物，鏡下可見(jiàn)散在的變應(yīng)性粘液素（mucin）及大量的嗜酸性細(xì)胞、脫落的呼吸上皮、細(xì)胞碎片和夏萊（Charcot-leyden）結(jié)晶。嗜酸性細(xì)胞或單個(gè)或成簇。特殊染色可顯示真菌絲。鼻竇粘膜內(nèi)無(wú)真菌侵犯。臨床多與鼻息肉或鼻竇炎相似。多有反復(fù)發(fā)作的鼻息肉或鼻竇炎史或手術(shù)史。多見(jiàn)于青年人，常有特應(yīng)性體質(zhì)或哮喘病史。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—

47、頭頸外科,,,真菌性鼻竇炎（1）,CT特征： 軟組織窗單竇發(fā)病密度不均勻鈣化斑（70％）腔內(nèi)肉芽腫，鈣磷沉積竇周粘膜水腫增厚，低密度環(huán)帶竇壁硬化增厚,真菌性上頜竇炎,,,臨床表現(xiàn)：涕中帶血或污穢涕、鼻塞、中鼻道阻塞,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,,真菌性鼻竇炎（1）,術(shù)后上頜竇腔,真菌性上頜竇炎,,,,,,骨質(zhì)增生,,竇腔密度不均勻鈣化斑,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,,真菌性鼻竇炎（2）,真菌性篩竇炎

48、,臨床少見(jiàn),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,,真菌性鼻竇炎（3）,真菌性額竇炎,,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,霉菌性蝶竇炎,真菌性鼻竇炎（4）,,臨床癥狀：涕中帶血頭痛視力下降嗅裂粘膜水腫、息肉,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,【診斷】單側(cè)涕血或上頜竇沖洗液為膿性帶暗紅色血液或有干酪樣物，排除惡性腫瘤者，應(yīng)考慮本病。X片或CT可見(jiàn)絮狀鈣化斑、分泌物或干酪樣物涂片或培養(yǎng)，光鏡下見(jiàn)分叉形菌絲可診

49、斷。【治療】 非侵襲型和真菌球型 應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)；變態(tài)反應(yīng)型應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)和糖皮質(zhì)激素；侵襲型 (暴發(fā)型）應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)前后用抗真菌藥物和給氧，停用抗生素和免疫抑制劑,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,第十六章 鼻囊腫,第一節(jié) 鼻前庭囊腫位于鼻前庭底部皮膚下、梨狀孔的前外方、上頜骨牙槽突淺面軟組織內(nèi)的囊性腫塊?！九R床表現(xiàn) 】 局部隆起，質(zhì)軟，穿刺有液體。可反復(fù)感染。【治療 】 手術(shù)切除,武漢大學(xué)中南醫(yī)院

50、 耳鼻咽喉—頭頸外科,第二節(jié) 鼻竇囊腫,鼻竇粘液囊腫多發(fā)于篩竇，其次為額竇。大多由于竇口阻塞分泌物滁溜而形成?！九R床表現(xiàn) 】 囊腫小和局限在竇內(nèi)時(shí)，可無(wú)癥狀或僅有頭痛。較大可有壓迫癥狀，繼發(fā)感染，則癥狀重。眼部 1.眼球移位 篩竇囊腫向外移位；額竇囊腫向外下方移位；蝶竇囊腫眼球突出。2.流淚、復(fù)視等3.眶尖綜合癥鼻部 1.溢液2.鼻塞等,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,【診斷與治療】根據(jù)鼻面部表現(xiàn)

51、，CT或X片，隆起處穿刺可確診。手術(shù)是唯一的治療方法，必要時(shí)配合藥物治療。鼻竇粘膜囊腫多見(jiàn)于上頜竇底和內(nèi)壁，也可見(jiàn)于其他鼻竇。一般無(wú)癥狀，多在X片檢查發(fā)現(xiàn)，可不治療，有自然破裂傾向。癥狀明顯或病人精神壓力大可手術(shù)上頜竇牙源性囊腫,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,2024/3/21,粘膜囊腫（上頜竇）－與上頜竇內(nèi)感染鑒別 竇腔粘膜不增厚 上弧形隆起 密度均勻,鼻竇囊腫 ( 1 ),武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—

52、頭頸外科,2024/3/21,鼻竇囊腫 ( 2 ),含牙囊腫（上頜竇、鼻底）,與鼻竇惡性腫瘤鑒別骨質(zhì)呈膨脹性破壞竇腔內(nèi)密度均勻竇腔密度不強(qiáng)化,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,2024/3/21,鼻竇囊腫 ( 3 ),T1 WI 后篩等、高信號(hào)影T2 WI 后篩高信號(hào)影,粘液囊腫（篩竇）,第十七章 鼻顱底腫瘤,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,鼻腔良性腫瘤,血管瘤最多見(jiàn)，分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤。前者一般

53、較小，有蒂、色紅或暗紅、質(zhì)軟，有彈性，易出血；后者瘤體大，基廣，質(zhì)軟可壓縮?！九R床表現(xiàn)】鼻塞和反復(fù)鼻出血，較大可有壓迫癥狀。一般不活檢?！局委煛渴中g(shù)。術(shù)后放療可預(yù)防復(fù)發(fā)。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,良性腫瘤,乳頭狀瘤是來(lái)源于上皮組織的腫瘤。病因不明，可能與人乳頭狀瘤病毒（HPV 6、11 型）感染有關(guān)。病理分為硬性和軟性乳頭狀瘤（內(nèi)翻性乳頭狀瘤）。內(nèi)翻性乳頭狀瘤病理上是良性，但生長(zhǎng)力強(qiáng)，有破壞性，切除易復(fù)發(fā)及惡變

54、傾向，故現(xiàn)歸屬為良、惡性之間的邊緣性腫瘤、癌前狀態(tài)或潛在性惡性腫瘤?！九R床表現(xiàn)】1.硬性乳頭狀瘤 好發(fā)于鼻腔前部，單發(fā)，瘤小，色灰，質(zhì)硬，呈乳頭狀或桑葚狀。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,內(nèi)翻性乳頭狀瘤,1.單和/或雙側(cè)鼻塞； 2.粘膿、血涕； 3.反復(fù)鼻出血； 4.嗅覺(jué)減退或失嗅； 5.其他癥狀 鼻腔檢查可見(jiàn)乳頭狀、息肉樣、菜花樣或分葉，質(zhì)硬，活動(dòng)，紅色或灰紅色，觸之易出血新生物。須

55、與鼻息肉鑒別?！局委煛渴中g(shù)，必要時(shí)放療。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,惡性腫瘤,原發(fā)于鼻竇的惡性腫瘤多原發(fā)于鼻腔。在鼻-鼻竇惡性腫瘤中，上頜竇約占80%，篩竇3.8%，額竇2.5%，蝶竇罕見(jiàn)。上頜竇癌有1/3伴有篩竇癌。在鼻-鼻竇癌中70%~80%為鱗癌，腺癌次之。還有淋巴上皮癌 、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等。鼻-鼻竇肉瘤中60%為惡性淋巴瘤，還有纖維肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤等。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外

56、科,臨床表現(xiàn),鼻腔惡性腫瘤 鼻塞；粘膿涕、涕血或鼻出血；可有頭脹、頭痛和嗅覺(jué)減退。晚期可出現(xiàn)響應(yīng)癥狀。上頜竇惡性腫瘤1.單側(cè)膿血鼻涕：晚期惡臭味。2.單側(cè)面頰部疼痛或麻木感：眶下神經(jīng)受侵。3.單側(cè)鼻塞：多為進(jìn)行性。鼻腔外壁內(nèi)移或腫瘤侵入。4.單側(cè)上列磨牙疼痛或松動(dòng)：腫瘤侵及牙槽,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,臨床表現(xiàn),腫瘤破壞竇壁，侵入鄰近結(jié)構(gòu)和器官，則引起下列表現(xiàn)：1.面頰部隆起或進(jìn)而發(fā)生瘺管或潰爛：破壞前

57、壁。2.眼部癥狀 如淚溢、眼球上移、復(fù)視等，視力尚可3.硬腭隆起或潰瘍、牙槽變形、增厚和牙松或脫落4.頑固性神經(jīng)痛和張口困難：向后侵入翼腭窩和翼內(nèi)肌。5.顳部隆起，頭痛，耳痛，內(nèi)眥部隆起等。提示侵犯.顳下窩抵達(dá)中顱窩底和前顱窩底。6.頸淋巴結(jié)腫大。晚期發(fā)生，多見(jiàn)同側(cè)頜下淋巴結(jié)。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,篩竇惡性腫瘤,臨床表現(xiàn) 早期腫瘤局限在篩房，無(wú)明顯表現(xiàn)。腫瘤侵入鼻腔出現(xiàn)鼻塞、血涕、頭痛和嗅覺(jué)障礙。晚期，

58、腫瘤向各個(gè)方向破壞，則出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)構(gòu)和器官受累癥狀。如眼球移位、復(fù)視；眶尖綜合征（突眼、動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓、上瞼下垂、視力減退或失明）；內(nèi)眥部隆起；劇烈頭痛；頜下淋巴結(jié)腫大,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,額竇惡性腫瘤額部頭痛、表面皮膚麻木和鼻出血。腫瘤向外下發(fā)展可出現(xiàn)額部及眶上內(nèi)緣隆起、眼球向下、外、前移位和復(fù)視。蝶竇惡性腫瘤少見(jiàn)，晚期主要以眼部癥狀為主。,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 耳鼻咽喉—頭頸外科,診斷與治療早期無(wú)表現(xiàn)，出現(xiàn)