完整大病例模板

1、……………………入院記錄科室:內(nèi)一科住院號:161258姓名：袁心漢性別：男年齡：63歲婚姻：已婚職業(yè)：退休出生地：永川民族：漢族入院日期：2012年01月09日09時10分病史陳述者：本人記錄時間：2012年01月09日09時15分可靠程度：可靠發(fā)病季節(jié)：小寒后3天主訴：反復(fù)多食、多飲、多尿6年余，右肩關(guān)節(jié)疼痛8天?，F(xiàn)病史：患者入院前6年，無明顯誘因感多食、多飲、多尿，體重減輕不明顯，具體不詳，無胸悶、胸痛、肩背部放射痛，無畏寒、發(fā)熱

2、、咯血，無潮熱，盜汗，無反酸、噯氣、腹痛、腹脹，無黑朦、暈厥，無活動后心累，氣促，無雙下肢水腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難。在外測空腹血糖增高（具體不詳），診斷為“2型糖尿病“，在外予口服“二甲雙胍片、格列吡嗪片“治療，堅持治療，偶測空腹血糖在79mmolL之間。8天前患者無明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙，今為求進一步診治，來我院就診，故門診擬“糖尿病、肩周炎“收入我科住院治療。患者患病以來，精神欠佳，食欲可，大小便未見明顯異常，近期體重無

3、明顯改變。既往史：既往體健，46年前患者因外傷致左下肢截肢，有“冠心病、腦動脈硬化癥、慢性胃炎、頸椎間盤突出癥“病史，否認“高血壓“病史，否認“肝炎、瘧疾、肺結(jié)核“等傳染病史；無食物藥物過敏史，無輸血及血液制品史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，無心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓。消化系統(tǒng)：無腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、排

4、尿不暢。尿色未見異常。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀斑、紫癜、血腫，無反復(fù)鼻出血。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、視力障礙。肌肉骨骼系統(tǒng)：右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙，無紅腫、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓。個人史：出生本地，居于本市，否認放射物、毒物、疫區(qū)等接觸史。無吸煙飲酒的嗜好，無精神創(chuàng)傷及冶游史?；橛罚阂鸦橐延?，家人

5、均體健。月經(jīng)史：無。家族史：否認家族遺傳病史。體格檢查T36.4℃，P75次分，R20次分，BP14080mmHg，體重65kg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，體位自主，面容與表情安靜，常態(tài)，言語清晰，聲音響亮，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚蒼白，溫濕度適中，彈性尚好，無水腫、紫紺、黃染、淤斑、蜘蛛痣、肝掌和匙狀指趾。淋巴結(jié)：耳后、頜下、頸部、鎖骨上、腋下、肘部、腹股溝等處淋巴結(jié)均未觸及。頭部及其器官：”于2012年01月09日09時

6、10分由門診擬以“糖尿病、肩周炎”收入我科住院。病例特點：1.現(xiàn)病史：患者入院前6年，無明顯誘因感多食、多飲、多尿，體重減輕不明顯，具體不詳，無胸悶、胸痛、肩背部放射痛，無畏寒、發(fā)熱、咯血，無潮熱，盜汗，無反酸、噯氣、腹痛、腹脹，無黑朦、暈厥，無活動后心累，氣促，無雙下肢水腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難。在外測空腹血糖增高（具體不詳），診斷為“2型糖尿病“，在外予口服“二甲雙胍片、格列吡嗪片“治療，堅持治療，偶測空腹血糖在79mmolL之間。8

7、天前患者無明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙，今為求進一步診治，來我院就診，故門診擬“糖尿病、肩周炎“收入我科住院治療?；颊呋疾∫詠?，精神欠佳，食欲可，大小便未見明顯異常，近期體重無明顯改變；2.既往史、個人史：出生本地，居于本市，既往體健，46年前患者因外傷致左下肢截肢，有“冠心病、腦動脈硬化癥、慢性胃炎、頸椎間盤突出癥“病史，否認“高血壓“病史，否認“肝炎、瘧疾、肺結(jié)核“等傳染病史；無食物藥物過敏史，無輸血及血液制品史，預(yù)防接種史不

8、詳；否認放射物、毒物、疫區(qū)等接觸史；無吸煙飲酒的嗜好，無精神創(chuàng)傷及冶游史；3.查體：T36.4℃，P75次分，R20次分，BP14080mmHg，體重65kg，神志清，精神欠佳，自動體位，步入病房，問答切題，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血及皮疹，各淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，五官端正，毛發(fā)潤澤，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白、出血及充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在。耳鼻無異常分泌物，口唇粘膜輕度發(fā)紺，舌體大小正常、居中，

9、舌紅少津，苔薄黃，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無充盈及怒張，頸動脈無異常搏動。兩側(cè)胸廓對稱，雙側(cè)乳頭對稱無腫塊，雙肺呼吸動度一致，觸診語顫兩側(cè)對等，叩呈清音，兩肺呼吸音正常，雙肺未聞及濕啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)側(cè)1.5cm處，未觸及震顫，叩診心界不大，心率75次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁靜脈無顯影，未見胃腸型及蠕動

10、波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次分，臍旁未聞及血管性雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。4.輔助檢查結(jié)果：隨機血糖：19.2mmolL；心電圖：竇性心律；STT改變。5.鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：需與口渴癥相鑒別：口渴癥只有口渴癥狀，無多飲、多食、多尿等消渴典型癥狀。西醫(yī)鑒別診斷：注意鑒別其他原因所致的尿糖陽性。1

11、.甲亢、胃空腸吻合術(shù)后，可引起進食后0.51小時血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG和2hPG正常；2.急性應(yīng)激狀態(tài)時，可是糖耐量降低，出現(xiàn)一過性血糖升高、尿糖陽性，應(yīng)激過后可恢復(fù)正常；6.診斷依據(jù)：中醫(yī)診斷依據(jù)：患者老年男性，起病緩，病程長，以“反復(fù)多食、多飲、多尿6年余，右肩關(guān)節(jié)疼痛8天”為主訴，當屬祖國醫(yī)學(xué)“消渴”范疇?；颊呃夏昴行裕【迷餆釢u減，肺、胃、腎之陰津虧虛，故“三多”癥狀雖存，而內(nèi)熱減輕；陰傷及氣，脾氣虛弱則倦怠氣短多汗；陰津