綜述-早期胃癌

1、早期胃癌的內鏡治療進展早期胃癌的內鏡治療進展D4C5班李成龍學號：118112168摘要摘要：胃癌是世界范圍內高居第二位的癌癥死亡原因。但是由于各種原因發(fā)現時已是中晚期，常伴有轉移，總體預后不良。因此，早期發(fā)現和治療仍然是改善預后的關鍵。早期胃癌的治療方法很多，但主要還是分為內鏡治療和傳統開腹手術兩大類。現綜合近年來國內外有代表性的早期胃癌治療方面的文獻，對早期胃癌內鏡治療的現狀及進展做一綜述。關鍵詞關鍵詞：早期胃癌；內鏡；腹腔鏡；治療

2、早期胃癌(earlygastriccancerECG)是指局限于黏膜或黏膜下的胃癌，不論是否有淋巴結的轉移[1]。根據癌腫滋潤深度又可分為黏膜癌（MCarcinoma，MC）和黏膜下癌（SMCarcinomaSMC）。早期如果能夠及時發(fā)現并給以適當的治療，其預后將明顯好于進展期，術后5年生存率將達到90%以上[2]，總體復發(fā)率在1.5%13.7%。既往早期胃癌（EGC）的治療以外科手術為主。近年來的大量資料顯示[3]MC和SMC的淋巴結

3、轉移率分別為06.4%、9.7%24.3%，而且隨著內鏡設備和內鏡操作技術的不斷發(fā)展，目前EGC的治療以從單純外科手術轉向內鏡局灶切除。研究表明，在嚴格選擇適應癥的情況下，開腹手術和內鏡手術的5年生存率差異無統計學意義，均在90%以上[4]。1內鏡黏膜切除術（endoscopicmucosalresectionEMR）和內鏡黏膜下剝離術(endoscopicsubmucosldisssectionESD)EMR和ESD最重要的預后因素是

4、有無淋巴結轉移，因此治療前應常規(guī)行色素內鏡檢查確定病變范圍，并進行超聲內鏡檢查以明確病變浸潤深度，以及是否有淋巴結轉移。1.1內鏡黏膜切除術（EMR）即通過吸引或用鉗子將病變處牽拉呈息肉狀，然后借助圈套器將病變切除的方法。其適應癥是[5]：腫瘤局限在黏膜內；單一病灶；直徑≤2cm的隆起型病變（Ⅰ或Ⅱa）；≤1cm的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅱc）；腫瘤無潰瘍及脈管癌栓；癌細胞分化良好。禁忌癥為：病變直徑≥2cm或Ⅱc及Ⅲ型凹陷型病變。目前

5、常用的EMR方法有：①透明帽法：在內鏡頂端安裝一個透明塑料帽，將病變部位吸入帽內，圈套器切除。②套扎切除法：適用于Ⅰ和Ⅱa型病變，使用食管曲張靜脈套扎器吸取病灶并套扎切除。③雙管道內鏡法：在EMR中應用比較廣泛，應用雙鉗道內鏡，先用圈套器的鋼絲圈罩住病變，再用活檢鉗把病灶夾住提起收緊圈套器鋼絲再用高頻電凝電切將癌腫切除。④剝離活檢法：首先在癌灶底部注射適量生理鹽水使病灶局部隆起，在表面行多處電凝，再用圈套器套扎癌灶根部，然后電凝切除。⑤

6、黏膜分次切除法，適合于較大的病灶無法一次切除者。EMR最大的問題是切除不徹底和一次性切除率低，易發(fā)生腫瘤殘留和復發(fā)，而病灶大小是決定能否行一次性切除的重要因素之一。據報道切除率為98%（10081033），切緣陰性的整塊切除率為93%，較大病灶（≥21mm）切緣陰性的整塊切除率為86%（271314）而伴潰瘍時為89%（216243）。Isomoto等[15]報道腫瘤大小是影響病灶能否整塊切除的唯一因素，病灶越大，分塊切除的可能性也就越

7、大。OKA等[16]的研究亦支持合并潰瘍將影響ESD對病灶的整塊切除，尤其是對于直徑≥21mm的病灶。除了治療原發(fā)的EGC外，ESD亦可用于內鏡治療后復發(fā)的EGC患者，特別是已行EMR的患者。已行EMR的病人由于先前對病灶黏膜的切除、電凝和注射，易至纖維瘢痕的形成，從而限制了再次行EMR的可能，但是對于ESD則不會受其影響。Yokoi等[17]報道ESD對于EMR術后復發(fā)的EGC病例行整塊切除術的成功率可達到89%。EMR和ESD這兩種

8、方法是胃鏡下治療EGC的兩種主要的方法，隨著內鏡設備和內鏡操作技術的進步，這兩種方法也趨于成熟。相比傳統手術方式這兩種方法因其療效確切、創(chuàng)傷小、安全性高等方面優(yōu)勢明顯。但是，這兩種方法在適應癥、整塊切除率、并發(fā)癥方面各有其特點。不同于EMR，ESD是通過剝離而非切除來達到祛除病灶的目的。因此對于面積較大的病變也能輕松實現整塊剝除。但是其創(chuàng)口較深，引起出血、穿孔等并發(fā)癥的比例也較EMR高。據報道，ESD的整塊切除率高于EMR（92.7%v

9、s56%）3年無復發(fā)比率ESD為97.6%，EMR為92.5%。穿孔發(fā)生率ESD為3.6%，EMR為1.2%，且大多由內鏡操作所引起。由于是整塊剝除，ESD能夠提供準確的組織學診斷，實現徹底的切除和局部的復發(fā)。Nakamoto等[18]研究顯示EMR的整塊切除率低于ESD，五年無復發(fā)率EMR為82.5%，ESD為100%。如按病灶大小來統計，當腫瘤直徑＞10mm時，ESD的五年生存率接近100%，顯著高于EMR的74%。相反當病灶直徑≤

10、10mm時，這種差別就沒有統計學意義了(96.7%vs100%P=0.19)。并發(fā)出血常見于ESD，可達到7%。相反在EMR則≤1%[19]。2.腹腔鏡治療早在1994年Kitano等[20]就報道了首例腹腔鏡輔助遠端胃切除術（laparocopyassisteddistalgastrectomyLADG）。近年來腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復快、出血少、并發(fā)癥和住院時間短[28]等優(yōu)點，在胃癌的手術治療中的應用越來越廣泛。日本胃癌學會制定的第

11、二版《胃癌治療指南》[21]更是明確將腹腔鏡手術作為早期胃癌的標準治療方式之一。國內一致的觀點也認為早期胃癌尚未侵犯胃漿膜層，淋巴結轉移率低，術后復發(fā)少，是行腹腔鏡手術的最佳適應癥。堅持手術的安全性和腫瘤的根治性是腹腔鏡胃癌手術的第一準則，早期胃癌的腹腔鏡手術應遵循與傳統開腹手術完全一致的腫瘤根治原則[22]：①強調腫瘤及周圍組織的整塊切除；②足夠的切緣；③合理的淋巴結清掃；④腫瘤操作的非接觸原則。根據胃切除的范圍，腹腔鏡治療EGC的手

12、術方式分為腹腔鏡局部胃切除術和根治性胃切除術[23]。2.1腹腔鏡局部胃切除術（laparoscopiclocalresection）包括腹腔鏡下胃楔形切除術（laparoscopicwedgersection，LWR）和腹腔鏡下胃內黏膜切除術（intragastricmucosalresectionIGMR）。1990年日本Ohashi報道了首例IGMR，1992年日本Ohgami報道了首例LWR之后[24]。這兩種術式的選擇主要取決