血凝四項實驗室檢驗

1、血凝實驗室檢查,井峰,凝血與抗凝機(jī)制 血小板功能 APTT PT FIB TT解讀 D二聚體解讀,血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,凝血與抗凝機(jī)制,機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),,,,,,凝血血栓,抗凝出血,,,正常止血機(jī)能,兩個方面,四個因素,凝血機(jī)制,抗凝機(jī)制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)

2、（anticoagulation and fibrinolytic）,,,,凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ),一、血管壁的止血與抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保證 血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原 與Vit c有關(guān) 血小板參與血管壁的完整性和維持通透性,,血管壁完整性破壞的出血機(jī)制,當(dāng)Vit c 缺乏或plt 減少時，

3、管壁抵抗力下降,內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,,,,,2. 血管內(nèi)皮下層,良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維---維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維---啟動凝血過程,3. 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子)Fibronectin Fn (纖維結(jié)合蛋白)Tissue Factor TF (組織因子 FIII)Endout

4、helin ET (內(nèi)皮素),當(dāng)血管壁受損后,Ⅰ.神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢 出血?/停止 Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn 促進(jìn)plt粘附 Ⅲ.釋放FIII 啟動外源性凝血途徑 Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原,,,,,,,,促進(jìn)血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑,當(dāng)血管壁受損后的一系列變化,Ⅰ.神經(jīng)反射,管腔收縮,血流變慢,出血?/停止,Ⅱ.內(nèi)

5、皮細(xì)胞分泌vWF、Fn,促進(jìn)plt粘附,Ⅲ.釋放FIII,啟動外源性凝血途徑,Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原,促進(jìn)血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑,,,,,,,,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulin TM)

6、參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,,,,,,血小板功能,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力 ? 需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）,2.聚集功能（aggregation function）,指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性? 參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子

7、聚集誘導(dǎo)劑： ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸,,,,,,,IIb,IIb,粘附與聚集的結(jié)果,血小板大量聚集、粘附于血管破損處,形成白色血栓,暫時止血,,,3．釋放功能 ：(release reaction),指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng) ?-顆粒 · 致密顆粒 · 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動脈粥樣硬化等作用有關(guān),

8、,4．血塊收縮功能,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,PF3提供凝血因子催化表面 PF3(血小板因子3)，是血小板膜上的磷脂，能吸附血液中的凝血因子，參與凝血過程。,5．血小板促凝活性,血小板計數(shù)（Platelet count）,[參考值] 100-300?109/L 400?109/L為增加,[意 義],1．血小板減少① 生成障礙：再障

9、、白血病、骨纖、放射病② 破壞過多：ITP、SLE、脾亢③ 消耗過多：DIC、TTP,[意 義],2．血小板增多① 一過性增多： 急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后 ② 持續(xù)性增多： 骨髓增生性疾?。郝?、真紅、原發(fā)性血小板增多癥,血小板止血功能（小結(jié)）,① 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性② 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③ 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng) 血管收縮④ 促進(jìn)凝血過程

10、⑤ 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓,凝血因子與凝血過程,血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程,分為三個階段，兩個途徑 （內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成,目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，

11、稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),IIa Ca2+ VIII--------------- VIIIa III Plt------------------ PF

12、3 Ca2+ IIa Xa V——————————————Va Ca2+,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,PF3

13、 磷脂  凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],膠原等帶負(fù)電荷表面,PKa PK,XII——————XIIa HMWK,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,II

14、a,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,參加因子：,所需時間：,X Xa,（凝血旁路）,,,,,,,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,3~8mi

15、n,該學(xué)說由MacFarlane、Davies和Ratnoff所提倡,止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常抗凝及纖溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素,血凝四項,活化部分凝血活酶時間,測定原理：37℃條件下，以白陶土激活Ⅻ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替PF3，在Ca2+參與下，觀察血漿凝固所需的時間，即為活化部分凝血活酶時間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗。,（ac

16、tivated partial thromboplastin time,APTT）,APTT意義延長： 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原? 3. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo),縮短：,高凝狀態(tài)：1.如DIC高凝期2.如心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，腦血管

17、病變，糖尿病伴血管病變，肺梗塞，深靜脈血栓形成，妊娠高血壓綜合癥，腎病綜合癥等。3.血小板增多癥等。,血漿凝血酶原 （Prothrombin time, PT）,是指在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織因子后，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時間。凝血酶原時間是反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指標(biāo)。凝血酶原時間測定是檢查機(jī)體外源性凝血系統(tǒng)功能有無障礙的過篩試驗，也是臨床抗凝治療的重要監(jiān)測指標(biāo)。,檢測原理：,向患

18、者血漿中加入凝血酶原時間試劑，鈣離子存在情況下，可以激活外源性凝血途徑。最終使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成固體凝膠,PT檢測實驗可以定義為外源性凝血系統(tǒng)的篩選實驗正常值：時間：11.0～13.0秒；活動度：75.0%～115.0%；INR：0.90～1.15。,PT臨床意義,延長： 1．因子II、V、VII、X 單獨或聯(lián)合缺乏 2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時） 3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 4．纖溶

19、亢進(jìn)（如DIC后期） 5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6. 口服抗凝劑華法令等藥物和肝素治療時,PT臨床意義,縮短：高凝狀態(tài)（hypercoagulation state） 先天性凝血因子Ⅴ增多 口服避孕藥,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR,是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。

20、 口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)：INR 2-3,凝血酶時間 （thrombin clotting time, TT）,是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后血液凝固的時間。在共同凝血途徑中，所生成的凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，可用凝血酶時時間（TT）來反映。由于纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）能使TT延長，故也有人將TT作為纖溶系統(tǒng)的篩選試驗,主要檢測凝血過程第三階段,1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2．FDP增多，如纖

21、溶亢進(jìn) 3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素 樣物質(zhì) 4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤,血漿纖維蛋白原FIB,是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)。纖維蛋白是在凝血過程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)。 由肝臟合成的一種糖蛋白。分別由610、461和411個氨基酸組成的αα、ββ、γγ6條肽鏈所組成的二聚體，分子量34 0000。

22、,血漿纖維蛋白原定量FIB,減少： 1．先天性纖維蛋白原缺乏癥 2．DIC（消耗過多） 3．嚴(yán)重肝病 增高： 1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期,APTT、PT、TT、FIB定量,1.僅有APTT延長 提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是 Ⅷ、IX、XI 不能用正常血漿糾正：提示抗Ⅷ 、 抗

23、IX抗體存在,APTT、PT、TT、FIB定量,2.僅有PT延長 ? 提示外源性因子異常(FII、V、VII、X） ? Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴因子） ? 嚴(yán)重肝病 ? 延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多,APTT、PT、TT、FIB定量,3.全部異常 ? 纖維蛋白原缺乏癥 ? FDP增多 ? 血中抗凝物質(zhì)增多 ? 肝功能衰竭 進(jìn)一步做有關(guān)因子的測定(確診試驗)

24、,,D-二聚體,病理狀態(tài)下，機(jī)體發(fā)生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白，轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時纖溶系統(tǒng)被激活，降解纖維蛋白形成各種碎片。r鏈能把二個含D片斷的碎片連接起來，形成D-二聚體。正常參考范圍： <0.2mg/L,臨床意義,D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊形成（血栓形成），導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，主要反映纖維蛋白溶解功能。D-二聚體的臨床檢測：主要應(yīng)用在靜脈血栓栓塞（VTE）、深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）

25、的診斷。,臨床意義,增高：見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等也可導(dǎo)致D-二聚體升高。,A,檢查外源凝血途徑的實驗是:PTAPTTCTTTFDP和DD,B,INR作為口服抗凝劑時抗凝濃度的適用范圍：1-32-32-43-43-5,B,在肝素抗凝治療中，檢查普通肝素的