薛波眼外傷與眼科急癥處理

1、概 述,眼外傷是單眼盲的主要原因，對(duì)青年人來說尤其如此。在鈍傷或穿通傷的病例中，大多為單眼，而且90%發(fā)生在年輕人。由眼外傷引起的失明是一個(gè)相當(dāng)嚴(yán)重的問題，因?yàn)樗绊懙氖亲罡粍?chuàng)造力的年輕勞動(dòng)力。眼前、后節(jié)顯微外科手術(shù)的進(jìn)步、新抗生素及高效抗炎藥的出現(xiàn)，以及高質(zhì)量粘彈劑的應(yīng)用，使眼外傷手術(shù)獲益匪淺。眼外傷處理對(duì)所有眼科醫(yī)生來說都是非常重要的，同時(shí)也是非常復(fù)雜的。這些進(jìn)步極度大改善了眼外傷的預(yù)后，使無數(shù)的病人從中獲益。,新的眼外傷

2、分類系統(tǒng),眼損傷,開放性眼損傷,閉合性眼損傷,表層異物,板層裂傷,鈍挫傷,貫通傷,球內(nèi)異物,穿通傷,破裂傷,撕裂傷,,,,,,,,,,,定 義,眼球壁：鞏膜和角膜閉合性眼球損傷：全層眼球壁無傷口（鈍挫傷），傷口達(dá)部分眼球壁厚度（板層裂傷）或淺層異物。開放性眼球損傷：眼球壁合層傷口；脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜受損傷或未受損傷或脫出。破裂傷：由鈍器傷引起瞬時(shí)的眼內(nèi)壓升高造成；傷口由內(nèi)向外破裂，傷口不一定在受傷側(cè)；常見眼內(nèi)組織脫出。,撕裂傷

3、：通常由鈍器引起；傷傷口內(nèi)外向內(nèi)撕裂，傷口位于受傷側(cè)穿通傷：只有一個(gè)入口的裂傷球內(nèi)異物傷：異物穿通眼球引起入口裂傷并存留眼內(nèi)（穿通傷的一部分，因其具有特殊臨床意義而單分一組）貫通傷：同一銳器引起兩個(gè)傷口（同時(shí)有入口和出口）,患者評(píng)估,病 史 1、詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面眼部檢查。2、準(zhǔn)確估計(jì)傷口污染的可能性以及是否有異物存留。3、有球內(nèi)金屬異物的患者，應(yīng)辨別金屬的性質(zhì)以確定對(duì)眼的潛在毒性。銅和鐵異物毒性最高。辨別金屬是否有磁

4、性也是很重要的。4、注意患眼受傷前狀況、既往病史及手術(shù)史。,檢查1、仔細(xì)評(píng)價(jià)外傷程度對(duì)決定治療方案非常必要。Desmarres眼瞼牽開器能在不對(duì)眼球施加壓力的情況下?lián)伍_眼瞼，檢查時(shí)應(yīng)注意不可導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。最初檢查的主要目的是判斷眼球是否為開放性損傷。如診斷或懷疑為眼球開放性損傷，可在手術(shù)中或應(yīng)用輔助設(shè)備（如X線、CT等）進(jìn)一步檢查。,2、當(dāng)不能確定是否有全層角鞏膜破裂傷時(shí)可行Seidel試驗(yàn)以助診斷，即滴無菌2%熒光素染液至或疑穿

5、通處，將裂隙燈調(diào)至藍(lán)光燈下仔細(xì)觀察，如眼球穿通，可見穿通處有明亮的染色染料流動(dòng)。,3、房角鏡可協(xié)助診斷前房角處的球內(nèi)異物。這項(xiàng)檢查只有在傷口自行密閉的情況才能應(yīng)用；如傷口不能自行閉合，可以在手術(shù)中傷口關(guān)閉后應(yīng)用。4、當(dāng)有球結(jié)膜下出血、玻璃體出血、異常淺或深的前房、瞳孔不圓時(shí)應(yīng)懷疑有隱蔽的鞏膜破裂傷。這種情況下通常眼壓低，但也可正?；蛏摺岩捎须[蔽的鞏膜破裂傷時(shí)通常應(yīng)行輔助檢查和手術(shù)探查。,輔助檢查為確定是否有隱蔽的球內(nèi)異物或眼球破

6、裂傷，必要時(shí)行眼眶軸面和冠狀面CT及超聲檢查。超聲檢查在沒有自行閉合的開放性眼球傷時(shí)通常不能應(yīng)用，但可以在手術(shù)中傷口閉合后應(yīng)用。,初步治療在轉(zhuǎn)給眼科醫(yī)生治療前，初診醫(yī)生應(yīng)采取下列措施：1、患者禁食2、傷眼蓋眼罩。如無金屬或塑料眼罩，將硬紙杯固定在傷眼處也可取得滿意效果。3、應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素。近10年內(nèi)未接受或不能確定是否接受過破傷風(fēng)抗毒素加強(qiáng)注射的患者應(yīng)肌注破傷風(fēng)抗毒素250U。,4、靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。我們通常應(yīng)用氯林可霉素

7、（600mg，每8小時(shí)一次；兒童劑量為每日25-40mg/kg，每8小時(shí)給藥一次）和頭孢拉定（每12小時(shí)1g；兒童劑量為每日100-150mg/kg，每8小時(shí)給藥一次）靜脈點(diǎn)滴。5、如有惡心或嘔吐，可肌注或靜注止吐藥。6、不擾動(dòng)突出的異物。7、讓患者將輔助檢查結(jié)果帶到眼科醫(yī)生處。,預(yù)后因素,視力預(yù)后與外傷的嚴(yán)重性密切相關(guān)，通常較大的傷口預(yù)后差。角鞏膜穿通傷后，如最初視力好、沒有傳入性瞳孔阻滯、傷口位于前部、傷口較小，則視力預(yù)后好。

8、如最初視力為手動(dòng)或更差、傷口長(zhǎng)度大于4mm以及傷眼存在相對(duì)性傳入性瞳孔阻滯，則視力預(yù)后不好，甚至無光感或需眼球摘除。,傷眼的評(píng)估,受傷的環(huán)境和早期臨床評(píng)估可為早期處理和預(yù)測(cè)并發(fā)癥提供重要的信息。在沒有威脅生命的情況下，應(yīng)該盡可能多花些時(shí)間以獲取準(zhǔn)確的病史。準(zhǔn)確的病史有助于了解外傷的性質(zhì)和原因，但應(yīng)該記住，獲得真正的病史并不容易。尤其是兒童或涉及打官司的時(shí)候。如果病人告訴你在敲錘子時(shí)眼睛受傷，一定要懷疑眼內(nèi)異物的存在，除非通過檢查排除了

9、眼內(nèi)異物的可能性。這一點(diǎn)至關(guān)重要，因?yàn)楫愇镌谘蹆?nèi)存留24小時(shí)以上可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和可怕的預(yù)后。,一般情況下，某一眼內(nèi)組織不會(huì)孤立受損，所以檢查傷眼時(shí)，還要注意其它組織的連帶損傷。在傷勢(shì)嚴(yán)重的病例，出血或屈光間質(zhì)的混濁常掩蓋了損傷的范圍，在計(jì)劃手術(shù)前，應(yīng)做一些評(píng)估，預(yù)測(cè)受傷的程度及視力預(yù)后。請(qǐng)記住，沒有光感可能是因?yàn)椴Ａw內(nèi)充滿了血液。此時(shí)，影像學(xué)診斷相當(dāng)有用。,影像學(xué)診斷,在眼內(nèi)無法看見的情況下，B超可以發(fā)現(xiàn)晶體位置變化、后囊膜破

10、裂、睫狀膜、玻璃體積血、玻璃體后脫離及視網(wǎng)膜脫離。CT掃描同樣可了解眼內(nèi)變化，而且還能夠了解眼眶及顱內(nèi)情況。MRI的組織分辯率更高，但有金屬異物的情況下，千萬不要采用。電聲金屬探測(cè)儀可以發(fā)現(xiàn)金屬碎片和是否有磁性，X線平片通常是必要的。VEP有助于了解視功能。P2波幅下降超過50%或延遲30毫秒以上提示中心視力預(yù)后差。但玻璃體致密的出血可能是個(gè)例外。其它電生理檢查對(duì)眼外傷后期評(píng)估，尤其是長(zhǎng)期存留眼內(nèi)的異物取出術(shù)前非常重要。,手術(shù)目的

11、,手術(shù)的目的是去除紊亂的組織和碎屑，使那些沒有壞死的組織如虹膜或視網(wǎng)膜復(fù)位，修復(fù)眼球傷口或破裂，使之達(dá)到水密，恢復(fù)前后節(jié)的解剖形態(tài)，防止嵌塞。手術(shù)的方法，因傷口的部位、大小以及有無眼內(nèi)出血而不同。健康的虹膜應(yīng)還納回前房，利用透明質(zhì)酸鈉，經(jīng)另外穿刺口可將脫出的虹膜還納。處理外傷性白內(nèi)障時(shí)，影響手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的因素很多。,玻璃體手術(shù)的進(jìn)展使我們能夠安全地清除眼內(nèi)損傷的組織，避免由眼內(nèi)纖維化引起的諸多并發(fā)癥。玻璃體手術(shù)是眼外傷一期手術(shù)修

12、復(fù)的重要手段之一。二期玻璃體切除術(shù)大大地改善了后段球內(nèi)異物的預(yù)后。傷后晚些時(shí)候進(jìn)行玻璃體切除球內(nèi)異物取出似乎比早期手術(shù)干預(yù)視力預(yù)后更好。,眼外傷的結(jié)局,如果外傷只局限在前節(jié)而且治療又很及時(shí)，保住傷眼眼球甚至獲得理想視力的可能性是非常大的。如果晶體沒有受傷，而且瘢痕不重，散光又不大，傷眼可能獲得正常的視力。對(duì)單眼晶體受損的病例，如果順利地進(jìn)行了人工晶體植入術(shù)，也可能獲得滿意的效果。在前囊膜或后囊膜完整的情況下，應(yīng)選用后房型晶體。如果

13、前、后囊膜均破裂而虹膜是完整的，最好選前房型晶體。在損傷更重的病例，把人工晶體縫合在殘存虹膜上的效果要比通常報(bào)道的將縫線穿過睫狀體，把晶體固定在鞏膜上效果好。,手術(shù)清除前房積血：20-G針頭（N）通過透明角膜進(jìn)入前房進(jìn)行灌注，玻切頭（O）從對(duì)側(cè)進(jìn)入前房，血（H）由玻切頭吸除。,鈍傷后血影細(xì)胞性青光眼的發(fā)病機(jī)制和處理：在鈍挫傷并發(fā)玻璃體積血（R）的眼睛，細(xì)胞降解產(chǎn)物通過破裂的玻璃體前界膜（H）進(jìn)入前房（A）。,鈍傷后周邊視網(wǎng)膜裂孔和鋸

14、齒緣離斷的形成機(jī)制： 鈍力（白箭頭）作用于眼球的前部，方向是由前向后。赤道部球壁（S-黑箭頭）受到牽張。這種牽張使玻璃體基部（V）受到牽拉，導(dǎo)致鋸齒緣離斷（R）。這些視網(wǎng)膜裂孔應(yīng)該在視網(wǎng)膜脫離前得到處理。,鈍傷后數(shù)月發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的機(jī)制： 鈍傷數(shù)月后，玻璃體中央?yún)^(qū)（C）出現(xiàn)液化，接著玻璃體后皮質(zhì)（P）離開視網(wǎng)膜。這樣玻璃體內(nèi)的液體（箭頭）經(jīng)沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜破裂進(jìn)入視網(wǎng)膜下（D），最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。,與預(yù)后有著的

15、穿通傷的位置與程度： 損傷限于角膜的預(yù)后最好（1），比較小的角鞏膜緣損傷還要好（2）。小的鞏膜傷（3）要比角鞏膜緣損傷（2）的預(yù)后稍差。外傷的范圍對(duì)預(yù)后的影響也至關(guān)重要。傷口越靠后，預(yù)后越差。直肌附著點(diǎn)（M）之前的傷口（3）比后面的傷口（4）的預(yù)后要好。傷口延伸到赤道（E）后的預(yù)后不良（5）。無論入口是角膜（7）還是鞏膜（6），雙穿通傷的預(yù)后都是最差的。,單純穿通傷，在外科介入過遲或沒有外科介入情況下的發(fā)展過程：

16、 本圖顯示穿通傷口（W）在沒有經(jīng)過閉合式玻璃體切除術(shù)的情況下，單一穿通傷口數(shù)周內(nèi)眼內(nèi)發(fā)生的變化。玻璃體積血（H）合并傷口（W）內(nèi)玻璃體嵌塞，預(yù)示著可怕的牽引性視網(wǎng)膜脫離。 幾周后，細(xì)胞沿著嵌于傷口的玻璃體支架增殖，在增殖細(xì)胞產(chǎn)生的對(duì)視網(wǎng)膜表面的收縮張力（A）和玻璃體的條索（B）牽引下發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。,穿通傷后導(dǎo)致續(xù)發(fā)并發(fā)癥的“危險(xiǎn)地帶”—病變發(fā)生的順序： 導(dǎo)致一系列續(xù)發(fā)并發(fā)癥的危險(xiǎn)地帶是角膜緣—赤道（

17、E）之間。穿通傷后，傷口（W）在角膜緣，伴有玻璃體嵌頓，玻璃體基部（B）和睫狀體平部發(fā)生纖維血管性增殖。由纖維血管性組織形成的睫狀膜（A-藍(lán)箭頭）位于晶體（L）后。睫狀突受到嚴(yán)重的牽拉。同時(shí)又有增殖細(xì)胞長(zhǎng)入周邊視網(wǎng)膜。這些細(xì)胞組織收縮（紅箭頭）對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生切線牽引。應(yīng)仔細(xì)檢查晶體后的玻璃體看是否有致密的晶體后玻璃體膜。,穿通傷的續(xù)發(fā)并發(fā)癥—病變發(fā)生的順序： 對(duì)于圖中所描述的穿通傷，如果沒有適當(dāng)?shù)奶幚?，在玻璃體支架（V）內(nèi)

18、的細(xì)胞成分產(chǎn)生的收縮力將導(dǎo)致傷口（W）對(duì)側(cè)大范圍的孔源性視網(wǎng)膜脫離（R）。此時(shí)，晶體（L）后的纖維膜已經(jīng)明顯。,雙穿通傷的續(xù)發(fā)并發(fā)癥—階段Ⅰ： 當(dāng)一個(gè)穿通有前部的入口（W）和后鞏膜的出口（E）時(shí)，玻璃體通常與后部傷口相連。虛線表示致傷物路線。當(dāng)如圖中黑箭頭“A”和白箭頭“B”所示的繼發(fā)收縮力使玻璃體塌陷時(shí)，整個(gè)玻璃體即表現(xiàn)為漏斗狀（V）。注意，此時(shí)的視網(wǎng)膜（R）仍然在位。,雙穿通傷續(xù)發(fā)并發(fā)癥—階段Ⅱ： 前

19、部傷口（W）如果不進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，來自前部玻璃體（V）的牽引將導(dǎo)致牽引性（本圖右）或孔源性（本圖左）視網(wǎng)膜脫離。（H）為視網(wǎng)膜裂孔?？椎那熬墸‵）被玻璃體（V）拉向前方。注意：因?yàn)椴Ａw（V）與后部傷口（E）粘連，玻璃體呈漏斗狀。,初診時(shí)需要尋找的主要損傷： 想象嚴(yán)重受損的眼球，可能存在的主要損傷包括：1、結(jié)膜的傷口、血斑及嵌于結(jié)膜或鞏固表面的異物；2、角膜傷口及虹膜脫出的程度；3、虹膜傷口或前房積血預(yù)示著可能有異物進(jìn)入

20、后節(jié)；4、檢查瞳 孔反射和Marcus Gunn反射，排除外傷性瞳孔散大或視神經(jīng)損傷；,5、眼壓的測(cè)量被插在本圖的中央，代表眼內(nèi)壓的作用方向；6、散布瞳檢查晶體以發(fā)現(xiàn)：7）異物；8）晶體半脫位；9）前、后囊膜的破裂；10）前房?jī)?nèi)晶體皮質(zhì)；11）懸韌帶斷裂和前房玻璃體。通過間接眼底鏡檢查眼底和玻璃體可以發(fā)現(xiàn)13）玻璃體出血，14）視網(wǎng)膜水腫，15）視網(wǎng)膜裂孔和16）視乳房頭損傷。,角膜裂傷的修復(fù)： 如果一個(gè)角膜裂傷不停地漏