冠心病外科現(xiàn)狀進(jìn)展

1、冠脈搭橋術(shù)現(xiàn)狀及進(jìn)展,,中國(guó)心臟外科手術(shù)總體構(gòu)成,我國(guó)每年心臟手術(shù)超過(guò)150,000例手術(shù)例數(shù)以年均15-20%的速度增長(zhǎng)我國(guó)有超過(guò)8,000,000心臟病人需要手術(shù)治療。,中國(guó)心臟外科手術(shù)總體構(gòu)成,先心病居首位(60%-65%)瓣膜病次之(20%-25%)冠心病外科第3位(10%-20%），少數(shù)醫(yī)院CABG>40%。（我院超過(guò)50%）,冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)現(xiàn)狀,美國(guó) 冠脈搭橋 年手術(shù)量60萬(wàn)例 克利夫

2、蘭心臟中心2004年報(bào)道OPCAB 占了20-25%我國(guó)冠脈搭橋 年手術(shù)量超過(guò)1萬(wàn)5千例,冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)現(xiàn)狀,我國(guó)OPCAB 約占冠脈搭橋總數(shù)的30 %，僅在少數(shù)幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)由少數(shù)專家完成。安貞、阜外醫(yī)院2003 年報(bào)導(dǎo)OPCAB 分別占78 %、46 %。某些醫(yī)生OPCAB 比例高達(dá)95 %以上。,冠心病流行病學(xué),男性25-979/10萬(wàn)，女性6-240/10萬(wàn)(WHO)男性12-203/10萬(wàn)，女性5

3、-96/10萬(wàn)(中國(guó))年齡：男性>40歲，女性>50歲，男:女7:1 >60歲，男:女1:1死亡率：男性81.5/10萬(wàn)，女性45.2/10萬(wàn)(中國(guó)),冠狀動(dòng)脈狹窄,7,冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG）,CABG:采用自體血管，繞過(guò)狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)缺血區(qū)域的心肌血液供應(yīng)。體外循環(huán)下非體外循環(huán)下,8,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)歷史,1962Sabiston首例VG-RCA1966Koless

4、ovLIMA-LAD1967FavaloroVG-RCA成功1968GreenLIMA-左冠系統(tǒng)1973CarpentierRA1981MirhoseiniTMR1987Pym, Summa GEA1985Benetti, BuffoloOPCAB1995BenettiMIDCAB1998StephensonRobotic,手術(shù)適應(yīng)癥,穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無(wú)效不穩(wěn)定

5、型心絞痛左主干病變及相當(dāng)左主干病變?nèi)а懿∽儼樽笫夜δ軠p退二支血管病變伴前降支近端狹窄心梗后心絞痛急性心肌梗塞伴心源性休克PTCA失敗心絞痛復(fù)發(fā)再次搭橋術(shù)川崎病,手術(shù)時(shí)機(jī),左主干：急癥手術(shù) EMERGENCY不穩(wěn)定性心絞痛：盡早手術(shù) URGENTAMI心源性休克：緊急手術(shù) RUSH TO ORAMI：8小時(shí)內(nèi)或1周后CVA: 4周后房顫、左室血栓：抗凝3-4周,血管移植物選擇,標(biāo)準(zhǔn)：IMA-LAD, VG-

6、其他血管雙側(cè) IMA: <60歲, 非糖尿病人橈動(dòng)脈：掌弓發(fā)育好，無(wú)周圍血管病變胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈:非右冠優(yōu)勢(shì)，無(wú)上腹手術(shù)史無(wú)合適移植物: 小隱靜脈、頭臂靜脈、腹壁下動(dòng)脈、同種異體靜脈等,動(dòng)脈血管移植物,標(biāo)準(zhǔn)CABG:IMA至LAD,VG至其他血管Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6BIMA優(yōu)于SIMA:遠(yuǎn)期死亡率、再次手術(shù)率和血管成形率Lytle BW. J Thorac Card

7、iovasc Surg 1999;117:855-72全動(dòng)脈化CABG10年生存率無(wú)差別避免再次CABG減少心臟事件發(fā)生率,微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù),不用體外循環(huán)心臟不停跳,微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)優(yōu)點(diǎn),降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥減少體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的損傷術(shù)后恢復(fù)快疼痛輕出血輸血少縮短住院時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用降低,適 應(yīng) 癥,理論上，所有病人尤其適應(yīng)體外循環(huán)高?；颊吒啐g（≥70歲）心功能低下(EF<40%)肝腎功能不良升主動(dòng)脈鈣化有

8、出血傾向中風(fēng)后遺癥再次搭橋患者,非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB),21,不停跳冠脈手術(shù)機(jī)械固定裝置,,22,medtronic octopus,Genzyme-OPCAB Elite 穩(wěn)定系統(tǒng),,,,胸腔鏡下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),胸腔鏡下先通過(guò)三個(gè)小孔用胸腔鏡游離LIMA，然后通過(guò)一小的（4－5cm)前胸外側(cè)切口行LIMA與LAD吻合。,26,微創(chuàng)直視下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）,通過(guò)劍突下腹部切口獲取胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈

9、（RGEA）或（LIMA），把RGEA吻合到RCA或RCA的分支，LIMA與LAD吻合。,28,機(jī)器人輔助冠脈搭橋術(shù),29,雜交(Hybrid)技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變,30,手術(shù)死亡率及并發(fā)癥,手術(shù)死亡率2-3% 圍術(shù)期心肌梗塞2%神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥6%縱隔炎1-4%, 死亡率25%腎功能不全8%, 透析18%, 死亡率19%,遠(yuǎn)期療效,心絞痛緩解：95%，復(fù)發(fā)10年10-15%再次冠脈搭橋術(shù)： 10年20%長(zhǎng)期生存率：5年

10、92-93%，10年79-80%移植血管通暢率VG：1年90%，5年80%，10年50%IMA：1年98%，5年95%，10年90%RA：1年94%，5年83%GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7%,介入、外科手術(shù)均有局限,介入治療技術(shù)和外科治療技術(shù)的發(fā)展,兩種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和缺陷也逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。,介入、外科手術(shù)均有局限,外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高,再血管化治療,多方權(quán)衡、以患者為

11、中心、引證據(jù)為導(dǎo)向的兼顧C(jī)ABG和PCI兩種治療手段由心內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生以及其他可能涉及的臨床專家組成的心臟病治療團(tuán)隊(duì)(heart team)共同參與完成。,“一站式”復(fù)合技術(shù),小切口、胸腔鏡輔助或者全內(nèi)鏡下的乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支旁路移植手術(shù),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入治療右冠狀動(dòng)脈和左回旋支動(dòng)脈。這樣的“一站式”復(fù)合技術(shù)在治療冠狀動(dòng)脈多支病變?nèi)〉昧撕芎玫寞熜?甚至可用于治療左主干病變。,介入治療的競(jìng)爭(zhēng)和挑戰(zhàn),強(qiáng)調(diào)“全動(dòng)脈化搭橋”