膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)規(guī)范

1、,膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)規(guī)范,2018.10.29,,,1983～1985年全國ll307例膽石癥手術(shù)病例調(diào)查結(jié)果，膽囊結(jié)石相對構(gòu)成比平均為52.8%。膽囊與膽管均有結(jié)石為10.9%。肝外膽管結(jié)石占20.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.2%，實際的原發(fā)性膽管結(jié)石應為36.3%。1992年第2次調(diào)查結(jié)果相對構(gòu)成比有明顯變化：膽囊結(jié)石平均為79.9%，膽囊、膽管結(jié)石9.2%，肝外膽管結(jié)石6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石4.7%，原發(fā)性膽管結(jié)石平均為10.8%。

2、。。,Present situation,現(xiàn)狀,,,,,腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù),ERCP/EST,腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合術(shù),腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù),微創(chuàng)術(shù)式,,膽總管結(jié)石較少，較大,1,膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,2,適合肥胖的病人,3,年輕女性，EST風險高,4,腹腔鏡膽總管結(jié)石切開取石術(shù),腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查取石 T 型管引流術(shù)(LCHTD), 于 1991 年由美國的 Phillip[ 1] 率先開展

3、并獲得成功 ;我國于 1992 年相繼開展此項手術(shù) , 由于需在膽管內(nèi)留置 T 型管 , 帶管時間長 , 患者在生活 、護理上存在著一定程度上的不便 。 近幾年來 , 國內(nèi)選擇性對一部分膽管結(jié)石的患者實施膽總管探查后不置 T 型管而作一期縫合 , 并取得了成功的。,適應癥,,破壞了Oddis括約肌的功能，腸液反流，膽汁成分改變，增強感染及結(jié)石復發(fā)率,結(jié)石直徑小于15mm最好小于10mm,1,十二指腸乳頭嵌頓,2,膽總管結(jié)石復發(fā),3,患者

4、年齡大，耐受性差,4,ERCP/EST,適應癥,腹腔鏡膽總管探查術(shù)相對禁忌癥,合并有肝內(nèi)外膽管狹窄的結(jié)石患者 ;廣泛的 、多發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石 , 結(jié)石數(shù)量較多者 ;須作肝葉切除或膽腸內(nèi)引流的結(jié)石患者 ;膽道腫瘤及疑有惡變可能者 ;膽總管下段炎性狹窄 、不完全通暢者 ;病情比較復雜以及其他特殊類型 、有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者和術(shù)者認為腹腔鏡手術(shù)不能完成 , 需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者不適合行腹腔鏡手術(shù)治療 。,Hunter 認為膽總管直

5、徑小于 5mm者不要切開取石 , 以免出現(xiàn)膽管狹窄等并發(fā)癥,窄，多，難，瘤,腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)適應癥,初次發(fā)病或反復發(fā)作次數(shù)不多 、病程不長 、非急性發(fā)作期內(nèi)的膽囊結(jié)石伴有膽管結(jié)石的患者 。 膽總管內(nèi)單枚結(jié)石或結(jié)石數(shù)較少及泥沙樣結(jié)石 , 膽總管無明顯炎癥者 。 手術(shù)時未對膽總管反復探查 , 刺激不大者 。 膽總管直徑小于0.8-2.0cm 者 。膽總管探查取石后行術(shù)中膽管造影陰性者 。 膽總管探查縫合后無張力或張力不高

6、者,取的干凈炎癥較輕膽管直徑合適,腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管結(jié)石術(shù)適應癥,適合結(jié)石小，數(shù)目少，無嵌頓且膽囊管較粗患者。限制較大，如粗膽道鏡一般適合初步探查。不適合肝總管及左右肝管的結(jié)石,手術(shù)體會,Trocar位置 ：為便于縫合 , 劍突下的 Trocar位置可較 LC時適當下移 , 鎖骨中線 Trocar則可適當外移 。鎖骨中線 Trocar外移后 , 方便放置T管（短粗直） 。視情況選擇留置胃管,取石方法,擠壓法腹腔鏡器械法開

7、放器械法 適合體型較瘦沖洗法膽道鏡取石膽道鏡碎石取石導管擴張取石 適合膽管狹窄患者聯(lián)合EST取石小切口輔助取石,術(shù)后處理,飲食：術(shù)后即可拔除胃管，6小時可改半流腹腔引流管：一般48小時后視引流液情況拔除。T管：5天后開始間歇夾閉T管，逐漸延長夾管時間至每3天開放2小時。（4-6）（2）周后T管造影，如無結(jié)石可拔除。如有結(jié)石待8周后膽道鏡取石。老年人，營養(yǎng)狀態(tài)差，腹腔鏡手術(shù)患者可適當延長留置T管時間。如一期縫合患者，

8、可加用解痙藥物減少膽管壓力，避免使用利膽藥物。,術(shù)后常見并發(fā)癥及處理,膽瘺結(jié)石殘留出血T管相關(guān)并發(fā)癥： T管滑脫：1周內(nèi)低危 2周內(nèi)中危 2周后低危 T管引流過多：每日2000ml以上， T管堵塞：需排除膽瘺、脫管,300-500600-700逐漸減少至每日200ml,術(shù)后常見并發(fā)癥及處理,T管滑脫： 1周內(nèi)高危： 如出現(xiàn)腹膜炎體征，目前首選手術(shù)。

9、 2周內(nèi)中危： 視胃腸功能及腹膜炎局限度可選擇通暢引流。 2周后低危 ： 一般不出現(xiàn)膽瘺。T管引流過多：每日1000ml以上 改善肝功能 ERCP，T管長臂過長T管引流過少：每日100ml以下 相應處理,術(shù)后1~2天滑脫需再次手術(shù)重新置管；術(shù)后3~