老痛風(fēng)

1、第四節(jié) 老年痛風(fēng),,一、概 述,痛風(fēng)是多種原因引起體內(nèi)嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致的一種疾病。以高尿酸血癥伴關(guān)節(jié)和腎臟損害為主要特征。常反復(fù)發(fā)作并有痛風(fēng)石沉積，后期常并發(fā)腎功能衰竭、動脈硬化、冠心病和腦血管意外，致殘率高，危害性大。不少高尿酸血癥患者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀，稱無尿狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時才稱為痛風(fēng)。,嘌呤是組成人體蛋白質(zhì)的重要成份，主要來源于食物和體內(nèi)的合成。嘌呤分解最后形成尿酸(尿酸是體內(nèi)嘌呤化合物分解代謝的終末產(chǎn)物)

2、,大部分由腎臟排泄，小部分隨大便排出體外。尿酸生成過多或排泄減少都可引起血中尿酸過高。痛風(fēng)是因為血中尿酸過高引起的疾病。痛風(fēng)跟飲食的關(guān)系甚為密切，長期進(jìn)食過多高嘌呤食物，易致血尿酸增高，如果再大量喝酒、進(jìn)食海鮮和動物內(nèi)臟等食物，可導(dǎo)致痛風(fēng)突然發(fā)作。,,大概90％的原發(fā)性痛風(fēng)患者為男性，尤其以中老年人為最高，女性發(fā)作往往在絕經(jīng)后。近年來，隨著生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變和人類壽命延長，痛風(fēng)患病率呈明顯上升趨勢，較15年前，患者增加

3、了15~30倍，而且痛風(fēng)患者還出現(xiàn)年輕化趨勢。,二、病因及發(fā)病機制,（一）痛風(fēng)分為 原發(fā)性 兩大類 繼發(fā)性,,l．原發(fā)性痛風(fēng),原發(fā)性痛風(fēng)除少數(shù)由于遺傳原因?qū)е麦w內(nèi)某些酶缺陷外，大都病因未明。有人報道20％～50％病人有痛風(fēng)家族史，為多基因性遺傳。酶及代謝缺陷（包括磷酸核糖焦磷酸合成酶的量或活性增高，次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶部分缺少），使尿酸代謝異常。

4、,2．繼發(fā)性痛風(fēng),繼發(fā)性痛風(fēng)（獲得性高尿酸血癥），大多繼發(fā)于：A.藥物特別是利尿藥物、環(huán)孢菌素、低劑量的阿司匹林和煙酸，左旋多巴、部分瀉藥,,B.疾病骨髓增殖性疾病 惡性腫瘤，白血病、多發(fā)性骨髓瘤，慢性溶血性貧血、血紅蛋白病，慢性腎臟疾病 甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，銀屑病，結(jié)節(jié)病鉛中毒等。,,C.飲食不當(dāng)酒精攝入過多——尿酸鹽產(chǎn)生過多和尿酸分泌減少——引發(fā)高尿酸血癥——繼而可出現(xiàn)痛風(fēng)的病征。,嘌呤分解最后形成尿酸

5、,大部分從腎臟經(jīng)尿液排出體外，小部分排入腸道隨大便排泄清除。尿酸生成過多或排泄減少都可引起血中尿酸過高。痛風(fēng)是因為血中尿酸過高引起的疾病。痛風(fēng)跟飲食的關(guān)系甚為密切，長期進(jìn)食過多高嘌呤食物，易致血尿酸增高，如果再大量喝酒、進(jìn)食海鮮和動物內(nèi)臟等食物，可導(dǎo)致痛風(fēng)突然發(fā)作。,（二）發(fā)病機制,,另外：肥胖的人較瘦人易患痛風(fēng)病，營養(yǎng)過剩者較營養(yǎng)一般的人易患痛風(fēng)病，年紀(jì)大的人較年輕的人易患痛風(fēng)病，貪食肉的人較食素的人易患痛風(fēng)病。,（三）組

6、織學(xué)特性,痛風(fēng)石(尿酸鹽:水尿酸單鈉 結(jié)晶)的結(jié)節(jié)樣沉積當(dāng)尿酸生成過多或腎臟排泄尿酸減少時尿酸便在體內(nèi)積聚，尿酸的溶解度較低，容量結(jié)晶析出，沉淀于各種組織內(nèi)，形成結(jié)石。這種改變可以在軟骨、皮下組織、關(guān)節(jié)周圍組織、肌腱、骨骼、腎臟等地方發(fā)現(xiàn)。,,導(dǎo)致痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)組織炎癥的主要原因就是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)及其周圍組織(包括軟骨、滑膜、腱鞘、腱索等)沉積。痛風(fēng)的急性炎癥反應(yīng)是通過多形核白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶而激活的，隨后中性粒細(xì)胞釋放趨化因子

7、或其他物質(zhì)介導(dǎo)炎性反應(yīng)。但是，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的準(zhǔn)確機理還不十分清楚。,,尿酸鹽結(jié)晶，即使沉積量很大，痛風(fēng)石很多，通常情況下并不激發(fā)急性炎癥反應(yīng)。但如果血尿酸水平迅速波動、增高，就可誘發(fā)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。疲勞，局部損傷，酗酒或飲食失調(diào)等因素，可引起急性痛風(fēng)發(fā)作。,引起血尿酸水平迅速波動的因素常見于：1.在高嘌呤飲食、酗酒、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、饑餓、某些藥物等因素影響下，血尿酸水平可突然升高。血尿酸升高達(dá)飽和狀態(tài)時，可在滑液中沉積形成

8、不溶性尿酸鹽針狀結(jié)晶，此時白細(xì)胞大量吞噬結(jié)晶，于數(shù)分鐘內(nèi)即可促發(fā)機體釋放趨化因子和多種炎性介質(zhì)，吸引更多的白細(xì)胞在局部聚集。,吞噬結(jié)晶的白細(xì)胞迅速脫顆粒，繼之細(xì)胞裂解，釋放出胞漿和溶酶體酶，引起關(guān)節(jié)局部及其周圍軟組織發(fā)生一系列非特異性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)局部紅腫熱痛的急性炎癥表現(xiàn)。尿酸鈉鹽結(jié)晶還可刺激巨噬細(xì)胞和滑膜成纖維細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素, 成纖維細(xì)胞還產(chǎn)生膠原酶。這兩種物質(zhì)不僅與急性、也與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)損傷有關(guān)。,,2. 在降尿

9、酸藥物治療早期，血尿酸突然降低，已沉積在關(guān)節(jié)及其周圍組織的不溶性尿酸鹽結(jié)晶脫落，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。有學(xué)者稱之為轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎。,為什么痛風(fēng)“偏愛”男性,引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的因素依次是疲勞過度、飲食不調(diào)、飲酒過量、受涼感冒、關(guān)節(jié)外傷、過度運動等。相對于女性來說，痛風(fēng)更容易侵襲男性。女性體內(nèi)雌激素能促進(jìn)尿酸排泄，并有抑制關(guān)節(jié)炎發(fā)作的作用。男性喜飲酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白質(zhì)的食物，容易使體內(nèi)尿酸增加，排出減少。據(jù)統(tǒng)計，筵席不

10、斷者，發(fā)病者占30％；常吃火鍋者發(fā)病也多，因為火鍋原料主要是動物內(nèi)臟、蝦、貝類、海鮮，再飲啤酒更是火上添油。調(diào)查證明，涮一次火鍋比一頓正餐攝入嘌呤高10倍，甚至數(shù)十倍；一瓶啤酒可使血尿酸升高一倍。,三、臨床表現(xiàn),發(fā)病時有全身癥狀，如發(fā)熱畏寒等，而最常見的癥狀是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，它常發(fā)生在大拇趾的跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等處。關(guān)節(jié)炎發(fā)作多在一天內(nèi)達(dá)到高潮，關(guān)節(jié)劇痛，局部紅腫、整個關(guān)節(jié)呈暗紅色。一般每次犯病只限于一兩個關(guān)節(jié)

11、，可以反復(fù)發(fā)作，引起關(guān)節(jié)畸形。痛風(fēng)病人血中高濃度的尿酸也可沉積于腎臟，引起腎結(jié)石，導(dǎo)致腎功能減退。如沉積在關(guān)節(jié)周圍或皮下組織，就會形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)。,多數(shù)患者在體檢時發(fā)現(xiàn)血尿酸升高，但無臨床癥狀。從高尿酸血癥到關(guān)節(jié)痛癥狀出現(xiàn)時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有的甚至可以持續(xù)終生而不出現(xiàn)癥狀。,高尿酸血癥：,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：,是最具特征性的癥狀。通常在夜間發(fā)病，或在過量運動和飲酒后發(fā)作。第一跖趾關(guān)節(jié)為主的小關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限。但

12、部分老年人始終只表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)受累。,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（第一跖趾關(guān)節(jié)）,典型的初次發(fā)作①發(fā)作部位下肢關(guān)節(jié)：身體任何一個關(guān)節(jié)均有累及的可能。但83%的病人，首次急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎都發(fā)生在下肢關(guān)節(jié)；尤其是下肢的遠(yuǎn)端，約90%的病人都有足痛風(fēng)的經(jīng)歷。第一跖趾關(guān)節(jié)（即大拇趾和足背間的關(guān)節(jié)）：是痛風(fēng)最常發(fā)作的關(guān)節(jié)部位，有50%～70%的病人初次發(fā)作部位在單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)。其他關(guān)節(jié)：痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎也可發(fā)生于足背、足踝、膝關(guān)節(jié)、腕、肘關(guān)節(jié)，偶而手部

13、指關(guān)節(jié)也會發(fā)作。肩、髖、胸鎖、骶髂、下頜關(guān)節(jié)和脊柱較少累及。累及的關(guān)節(jié)數(shù)：90%以上患者最初通常一次只累及一個關(guān)節(jié),少數(shù)會波及數(shù)個關(guān)節(jié)。反復(fù)發(fā)作后,累及的關(guān)節(jié)逐漸增多,一次發(fā)作可累及多個關(guān)節(jié),而且不易緩解。所以,痛風(fēng)早期治療,是防止再次發(fā)作的關(guān)鍵。,② 發(fā)作經(jīng)過痛風(fēng),顧名思義,來去如風(fēng),發(fā)病痛如山倒。發(fā)作之前可以沒有任何征兆，一旦痛起來卻又非常厲害，可以說是關(guān)節(jié)炎中最痛的一種。起?。撼醮伟l(fā)作通常在夜間睡眠時急性起病而痛醒，或在

14、過量運動和飲酒后發(fā)作。一般因下肢單一關(guān)節(jié)如第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛劇烈而驚醒。或是無緣無故突然輕微腫痛，起初不以為意或以為是扭傷、碰傷等，但入夜后疼痛加重，往往不能成眠，數(shù)小時內(nèi)癥狀迅速發(fā)展，次日起床后疼痛難以忍受和不能下地行走，在48～72小時內(nèi)疼痛可達(dá)高峰。,疼痛性質(zhì)：在發(fā)作極期如刀割或咬噬樣的劇痛。輕微活動就會使疼痛加重，甚至只要周圍有風(fēng)輕微流動，痛得就更厲害了。關(guān)節(jié)局部情況：關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，局部腫脹明顯，充血

15、，皮膚呈桃紅色，壓之退色，皮膚溫度升高，觸之有發(fā)燙發(fā)熱感。關(guān)節(jié)活動受限，有明顯壓痛?；继帉囟?、觸摸和震動極為敏感，怕熱、怕壓，也不能承受棉被覆蓋，所以患肢常需伸出被窩。個別患者局部皮膚有感覺異常，有發(fā)麻、針刺感、灼熱感、跳動感等。很多病人只能靠止痛藥度日。大關(guān)節(jié)受累時偶可有關(guān)節(jié)積液。抽出的關(guān)節(jié)滑液中可檢出尿酸結(jié)晶。,緩解方式：初次發(fā)作通常有自限性，在數(shù)日內(nèi)至一周左右戲劇性地恢復(fù)正常。關(guān)節(jié)炎消退，活動自如，不遺留功能損害，局部皮膚由

16、紅腫轉(zhuǎn)為棕紅色而逐漸完全消退。少數(shù)患者受累關(guān)節(jié)皮膚此時可出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，具有特征性意義。由于這種關(guān)節(jié)炎不是由細(xì)菌感染引起，所以使用抗菌素治療無效。早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時雖然劇痛難忍，但又來去如風(fēng)，就算不使用止痛藥，也會在數(shù)日內(nèi)自行痊愈。如果用藥則會更迅速地解除疼痛，而且是愈早服藥，止痛效果愈好，很可能服一至二次藥后就不發(fā)作了。,發(fā)熱：,全身發(fā)熱常見，體溫可以達(dá)到39℃。數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自行緩解。,慢性關(guān)節(jié)炎：,在第一

17、次發(fā)作后幾個月或數(shù)年可以呈現(xiàn)無癥狀期。但約60％在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，78％的患者2年內(nèi)發(fā)作，只有7％的患者在10年內(nèi)不發(fā)作。反復(fù)發(fā)作變成慢性關(guān)節(jié)炎，伴隨功能障礙和致殘。,腎臟損害：,慢性痛風(fēng)病人約1/3出現(xiàn)腎臟損害，表現(xiàn)為兩種形式：①痛風(fēng)性腎病，早期可僅為蛋白尿，晚期可發(fā)生腎功能衰竭。②尿路結(jié)石，約10％～20％病人表現(xiàn)為腎結(jié)石。,四、老年痛風(fēng)患者的特點,1．老年慢性痛風(fēng)主要是多基因遺傳性腎臟排尿酸障礙，其次是多基因遺傳性尿酸產(chǎn)生過多

18、。這類患者往住有較長病史。2．老年患者繼發(fā)性痛風(fēng)較多。由于女性患者痛風(fēng)大多發(fā)生于絕經(jīng)期后，老年患者中女性痛風(fēng)也占較大比例。,,3．老年患者常有痛風(fēng)前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)刺痛、低熱乏力、皮膚潮紅、瘙癢等。老年患者影響多關(guān)節(jié)者較多，其原因可能與多種因素有關(guān)。包括同時具有慢性疾病，如腎病；長期使用某些藥物，如小劑量阿司匹林等；以及老年患者可能具有多關(guān)節(jié)發(fā)病的傾向，而且可以沒有急性間歇性單關(guān)節(jié)炎的病史。,,4．老年患者較易影響手部小關(guān)

19、節(jié)，其中老年女性更為多見，有時與骨性關(guān)節(jié)炎較難鑒別，關(guān)節(jié)邊緣的侵入性改變和骨溶解是痛風(fēng)的特征性改變。5．老年患者在疾病早期極易發(fā)生痛風(fēng)石，且可以發(fā)生在非典型部位。,,耳廓痛風(fēng)石,,指腹痛風(fēng)石,,肘部痛風(fēng)石,,,6．老年患者的發(fā)病常與長期使用利尿劑或與腎功能減退有關(guān)。長期使用利尿劑的原因主要是合并高血壓和心臟病。7．老年患者常有高血壓、動脈硬化、糖尿病和不同程度腎功能不全，應(yīng)考慮痛風(fēng)和這些伴發(fā)病在治療上的矛盾及藥物的相互作用，不

20、能忽視對原發(fā)病的診治。老年人易發(fā)生泌尿系感染，更易形成腎結(jié)石。,,8．老年患者痛閾值升高，致關(guān)節(jié)疼痛感覺減輕，較少有強烈的關(guān)節(jié)劇痛，以鈍痛的慢性關(guān)節(jié)炎較多見，易與常見的骨關(guān)節(jié)炎等其他類型關(guān)節(jié)炎混淆，有時須經(jīng)關(guān)節(jié)腔抽液檢出尿酸鹽結(jié)晶才確診。9．老年患者可因動脈硬化而導(dǎo)致肢端血運不暢，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎會表現(xiàn)為關(guān)節(jié)持續(xù)紅腫。如繼發(fā)感染，則易形成慢性潰瘍。應(yīng)注意與慢性骨髓炎、丹毒等鑒別。,,10． 40歲以后血尿酸升高，50歲可達(dá)生理性峰值，

21、老年人可因偶然高蛋白飲食而造成一過性高尿酸血癥，故不能只依據(jù)一次血尿酸升高就輕率診斷痛風(fēng)。相反，無痛風(fēng)病史而接受放化療的老年患者會發(fā)生急性尿酸性腎病。,五、實驗室檢查,1．血清尿酸鹽測定血尿酸＞6.0mg/dL（360μmol/L）稱為高尿酸血癥。2．X線檢查在急性關(guān)節(jié)炎時可見關(guān)節(jié)軟組織腫脹;慢性關(guān)節(jié)炎可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，軟骨面、骨內(nèi)、腔內(nèi)可見痛風(fēng)石沉積，典型者可見骨質(zhì)呈穿鑿樣缺損。,3．滑囊液檢查急性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)

22、腔穿刺，可見尿酸鹽結(jié)晶。4．痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容檢查結(jié)節(jié)自行破潰物或穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物，可驗出尿酸、尿酸鹽結(jié)晶。5 ．關(guān)節(jié)鏡檢查可見滑膜上痛風(fēng)微小結(jié)節(jié)。6．超聲波檢查可顯示尿路結(jié)石。,六、診斷要點,① 急性不對稱小關(guān)節(jié)炎，常于深夜驟發(fā)，疼痛劇烈。② 亦可夜間突發(fā)急性大關(guān)節(jié)痛，反復(fù)發(fā)作，自然緩解，間隙期完全無癥狀。③ 暴飲暴食后，尤其攝入高脂、過量魚蝦及飲酒后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。④ 關(guān)節(jié)痛伴皮膚結(jié)節(jié)，特別是耳廓結(jié)節(jié)。,,⑤ 肥胖、高血壓、糖

23、尿病伴有關(guān)節(jié)痛者。⑥ 絕大多數(shù)老年痛風(fēng)患者血尿酸可明顯升高，但有少數(shù)呈波動性，故血尿酸正常并不能否定痛風(fēng)的診斷。⑦ 老年痛風(fēng)典型X線骨穿鑿性改變者僅為20％，不能以X線未見典型改變而否認(rèn)痛風(fēng)診斷。,七、鑒別診斷,老年痛風(fēng)癥狀、體征及X線表現(xiàn)常不典型，臨床易誤診。有資料表明，臨床誤診率可高達(dá)58％～73％。本病主要與風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、軟組織感染、假性痛風(fēng)區(qū)別。,風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見于青少年女性，以膝關(guān)節(jié)炎為主，常伴環(huán)形紅斑等；

24、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見于中青年女性，好發(fā)小關(guān)節(jié)，呈梭形腫脹，類風(fēng)濕因子滴度高；化膿性關(guān)節(jié)炎：全身中毒癥狀重，而滑囊液無尿酸鹽結(jié)晶；細(xì)菌學(xué)檢查可以排除急性化膿性關(guān)節(jié)炎。假性關(guān)節(jié)炎/老年膝關(guān)節(jié)炎/假性痛風(fēng)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)焦磷酸鈣沉積，滑囊液中可見焦磷酸鈣結(jié)晶，血清尿酸含量正常，X線檢查呈現(xiàn)軟骨鈣質(zhì)沉著癥的改變，相對來說秋水仙堿治療無效。,,舉例：患者男性,60歲,因雙下肢水腫1周伴蛋白尿入院。醫(yī)生初步考慮腎病綜合癥或腎炎。體格檢查，發(fā)現(xiàn)患

25、者右手兩手指的指腹部皮內(nèi)有花生大小乳黃色奶酪樣物質(zhì)，且手指關(guān)節(jié)周圍見散在皮下小結(jié)晶，患者局部并無疼痛等不適。血液檢驗結(jié)果顯示尿酸很高。經(jīng)對癥治療，患者水腫消退，蛋白尿消失，手指的病灶也恢復(fù)正常，血液檢驗各項指標(biāo)均正常。出院診斷為痛風(fēng)性腎病。,六、治 療,痛風(fēng)的治療目標(biāo)迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，糾正高尿酸血癥，防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，減少痛風(fēng)性腎病和結(jié)石的形成。,(一) 急性發(fā)作性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療,首先治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，用一些抗炎鎮(zhèn)

26、痛藥物，緩解病人的劇烈疼痛以及消除由尿酸結(jié)晶引起的關(guān)節(jié)非感染性炎癥；隨后治療高尿酸血癥，用一些控制尿酸代謝的藥物，幫助體內(nèi)的尿酸代謝恢復(fù)平衡。若先降尿酸治療，血尿酸下降可加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。,1．非甾體抗炎藥,首選非甾體抗炎藥（NSAID,Non-steroidal anti-inflammatory drugs），傳統(tǒng)的治療藥物是吲哚美辛，起始劑量為25～50mg，q8h，直至癥狀緩解（通常需要5～l0d，服用2～3天，一般癥狀就會

27、有明顯好轉(zhuǎn)）。活動性潰瘍病、腎功能障礙和NSAID過敏者為NSAID的禁忌證。,2．秋水仙堿,秋水仙堿通過干擾多形核白細(xì)胞的趨化作用而減輕炎癥反應(yīng)，對痛風(fēng)有特效。劑量為口服0.5mg q1h或1mg q2h，直至癥狀緩解。通?？偭啃枰?～6 mg，不應(yīng)該超過8mg。靜脈給藥可以減少胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率。毒性副作用主要為注射部位的疼痛、血管外的組織損傷、骨髓抑制等。起始劑量為2mg加入20～50ml的生理鹽水靜脈給予，間隔6h可重復(fù)再用

28、，總量不超過4mg。肝、腎功能不全為秋水仙堿的禁忌證。,3．皮質(zhì)類固醇類,皮質(zhì)類固醇類藥物可以迅速緩解急性痛風(fēng)的發(fā)作。但最好是在不能口服非甾體抗炎藥時應(yīng)用。如為單關(guān)節(jié)病變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射(曲安西龍triamcinolone 10～40mg)最有效。如果多關(guān)節(jié)病變，可以通過靜脈給予甲基潑尼松龍40mg/d，7d后逐漸減量，或口服潑尼松40～60mg/d，7d后逐漸減量。這類藥物療效迅速，但停藥后易于“反跳”復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用易致糖尿病

29、、高血壓等并發(fā)癥，因此盡量不用。,4．止痛劑,急性發(fā)作性的疼痛有時需要阿片類藥物，阿司匹林應(yīng)該盡量避免使用，以免可能加重高尿酸血癥。,5．臥床休息,臥床休息是急性發(fā)作期主要的治療，臥床休息應(yīng)該持續(xù)到發(fā)作緩解后24h，過早的活動可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。盡管熱敷或抬高患肢使患者更舒適，急性期理療很少有效。,（二）發(fā)作間期的治療,目前還沒有根治痛風(fēng)的辦法，關(guān)鍵是防止痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作。無癥狀期間治療的主要目的是降低血尿酸濃度，減少尿酸鹽在

30、組織中沉積。尿酸鹽在組織中沉積可以導(dǎo)致慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎。一般認(rèn)為血尿酸的濃度在0.45～0.535 mmol/L（8～9mg/dl）以下者可不給藥物治療，以飲食治療為主。,l．飲食,食療在痛風(fēng)的治療中與藥物療法同樣重要。痛風(fēng)與糖尿病一樣是終生疾病，關(guān)鍵是自己控制飲食。只要在日常飲食中注意調(diào)理，病情就可得到改善，即使發(fā)作，也能在發(fā)作期減輕疼痛，縮短病程。對待痛風(fēng)防勝于治，痛風(fēng)發(fā)現(xiàn)較早，治療起來并不困難，采用中西醫(yī)結(jié)合治療也有良好

31、效果。另外，廣東人素愛煲湯，輔以飲食療法治療痛風(fēng)效果更顯著。,多用含嘌呤低的食物（如瓜果、蔬菜），不攝取/少食高嘌呤食物（肉類、海鮮類、動物內(nèi)臟等），蛋白質(zhì)攝入量限制在60～70g。嚴(yán)格戒酒，少飲濃茶和咖啡；飲食清淡、低脂低糖，保持理想體重，避免過度肥胖；少吃鹽，每天應(yīng)該限制在2至5克以內(nèi)；少用強烈刺激的調(diào)味品或香料，辛辣、刺激的食物也不宜多吃。多飲水，24h尿量在2～3L以上, 以利體內(nèi)尿酸排泄, 防止結(jié)石形成。建議每天最好喝上2

32、000ml以上的水，盡量均勻飲水，每小時一杯，必要時可適量用點小蘇打幫助排出體內(nèi)過量的尿酸。,心中有譜,正常人嘌呤攝入量可多達(dá)600～1000毫克/日，痛風(fēng)患者在關(guān)節(jié)炎發(fā)作時每日不宜超過100～150毫克。因此,我們心里應(yīng)該有一個“譜”：哪些食物的嘌呤量多，盡量少吃，哪些食物含嘌呤少，可放心食用。,a.低嘌呤食物可放心食用,(1)主食類：米、麥、面類制品、淀粉、高粱、通心粉、脆玉米片、白色面包、意大利面食、面粉、山芋、竹芋粉、西米

33、、馬鈴薯、甘薯、木薯淀粉、蛋糕等。(2)奶類：牛奶、乳酪、奶產(chǎn)品、冰淇淋等。(3)葷食：蛋類以及豬血、雞鴨血等。(4)蔬菜類：生菜、西紅柿、大部分綠色蔬菜均屬低嘌呤食物（除以下高嘌呤飲食列出之外）。,,(5)水果類：水果基本上都屬于低嘌呤食物,可放心食用。 (6)飲料：蘇打水、可樂、汽水、礦泉水、茶、果汁、咖啡、麥乳精、巧克力、可可、果凍等。 (7)其他：醬類、蜂蜜。油脂類(瓜子、植物油、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子)、薏苡仁

34、、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、動物膠或瓊脂制的點心及調(diào)味品。,b.中等嘌呤食物宜限量食用,(1)豆類及其制品：豆制品(豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆?jié){)、干豆類(綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆)、豆苗、黃豆芽。 (2)肉類：家禽家畜肉(3)水產(chǎn)類：草魚、鯉魚、鱈魚、比目魚、鱸魚、螃蟹、鰻魚、鱔魚、響螺、鮑魚、魚丸、魚翅。(4)蔬菜類：菠菜、筍(冬筍、蘆筍、筍干)、豆類(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆)、海帶、金針、銀耳、蘑菇、菜花。(5

35、)油脂類及其他：花生、腰果、芝麻、栗子、蓮子、杏仁。,c.高嘌呤食物應(yīng)謹(jǐn)慎食用,最好不食用,(1)豆類及蔬菜類：黃豆、蠶豆、小扁豆、麥片粥、紫菜、蘆筍、香菇。(2)肉類：家禽家畜的肝、腸、心、肚與胃、腎、肺、腦、胰等內(nèi)臟，肉脯，濃肉汁肉膏和肉湯，肉餡等。(3)海鮮水產(chǎn)類：魚類(魚皮、魚卵、魚干以及沙丁魚、鳳尾魚等海魚)、貝殼類、蝦類、海參。(4)其他：酵母粉和酵母抽取物、各種酒類，尤其是啤酒。,,所謂高嘌呤飲食主要與食物中嘌呤的含

36、量和進(jìn)食的總量有關(guān)。消耗大量含嘌呤低的食物可能提供比消耗少量高嘌呤飲食更大的嘌呤負(fù)荷。如豆制品中嘌呤含量不是最高，但進(jìn)食過多也會誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作（曾遇到過一例因進(jìn)食半斤以上的豆制品而誘發(fā)痛風(fēng)的患者）。所以不管食物中嘌呤含量的多少，適度進(jìn)食才能減少痛風(fēng)的發(fā)作。當(dāng)然嘌呤含量高的食物更應(yīng)加以嚴(yán)格控制。,2．避免使用引起高尿酸血癥的藥物,噻嗪類和襻利尿劑抑制腎臟排泄尿酸，低劑量的阿司匹林（＜3.0g/d）和煙酸使高尿酸血癥加重,3．抑制尿酸

37、合成,別嘌（呤）醇，其作用機制是通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少。此藥與排尿酸藥物合用可加強療效。,4．促尿排泄尿酸的藥物,主要抑制腎小管對尿酸鹽的重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，降低血中尿酸的濃度，從而防止痛風(fēng)的發(fā)作。若腎功能異?；蛴心I結(jié)石，應(yīng)慎用或不用。目前常用的有3種：(1)丙磺舒：起始劑量0.5g/d，以后逐漸增加到1～2g/d。(2)磺吡酮：起始劑量50～100mg，2/d，以后逐漸增加到200～400mg/d。(3)苯

38、澳馬?。菏且环N強效促尿酸排泄藥物，大部分患者初始劑量為50mg/d。,5．功能障礙的治療,保護(hù)腎功能 發(fā)生急性腎衰竭：乙酰唑胺、補液補堿、呋塞米，使水分迅速排出、沖開結(jié)晶的堵塞；別嘌醇；血透。關(guān)節(jié)體療剔出較大痛風(fēng)石。,,值得注意的是痛風(fēng)患者常伴有高血壓、高血脂、動脈硬化，冠心病和糖尿病，治療時應(yīng)予以兼顧。,七、預(yù) 防,對待痛風(fēng)防勝于治.預(yù)防的關(guān)鍵是以科學(xué)的飲食調(diào)理為主。平素不要暴食，避免進(jìn)高嘌呤飲食，如動物內(nèi)臟，骨髓、海

39、味、蝦蟹等。少吃牛羊肉、火腿、香腸、花生米等食品。尤其是要少吃火鍋。,,勿食含嘌呤高的蛋白質(zhì)食物，如各種動物包括禽類、魚類、肉類熬的湯，特別是濃湯，及各種動物內(nèi)臟、魚卵等，都含豐富的嘌呤。植物性蛋白如大豆制品，各種鮮、干的食用菇，發(fā)酵制品，蔬菜中的菠菜、豌豆、扁豆等也含較多嘌呤，少食為好。瘦肉、魚、蝦、禽肉等嘌呤含量較少，在急性發(fā)作期應(yīng)禁食，緩解期可少量食用。多飲水保持尿量每天在2000毫升以上，以利體內(nèi)尿酸的排出。,,蛋類、奶

40、類中不含嘌呤，可作為老年痛風(fēng)病人蛋白質(zhì)的主要來源。多食蔬菜、水果，因這些食品的代謝產(chǎn)物是堿性的，尿酸易溶于堿性體液中以排出本外。急性發(fā)病期間，應(yīng)盡量選擇嘌呤含量低的食物。避免飲酒，尤其是啤酒、烈酒，可喝茶，但不要過濃。避免過度勞動、緊張和濕冷，穿鞋要舒適。 平常注意適當(dāng)運動，較適合的運動有慢跑、太極拳、氣功、廣播操、快步走。,早檢測 早發(fā)現(xiàn),早期發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)最簡單而有效的方法，就是檢測血尿酸濃度。以下幾類人要定期體檢,密切關(guān)注血

41、尿酸濃度：(1)60歲以上的老年人，無論男、女及是否肥胖。(2)肥胖的中年男性及絕經(jīng)期后的女性。(3)高血壓、動脈硬化、冠心病、腦血管病(如腦梗死、腦出血)病人。(4)糖尿病(主要是2型糖尿病)。,(5)原因未明的關(guān)節(jié)炎，尤其是中年以上的病人，以單關(guān)節(jié)炎發(fā)作為特征。(6)腎結(jié)石，尤其是多發(fā)性腎結(jié)石及雙側(cè)腎結(jié)石病人。(7)有痛風(fēng)家族史的成員。(8)長期嗜肉類，并有飲酒習(xí)慣的中年以上的人。如果首次檢查血尿酸正常，也不能輕易排