老人用藥第版

1、第1節(jié) 概述,人口老齡化：60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%以上稱人口老化，該國家或地區(qū)稱老齡化社會老年人的醫(yī)療保健問題；老年人疾病的藥物治療學；藥物不良反應發(fā)生率遠高于其它年齡組多種疾??；健康狀況各不相同用藥不能完全按年齡和體重折算其劑量老年病人的機體生理、生化和病理狀態(tài)的特點，心理狀態(tài)和生活條件等因素，進行個別的具體的綜合考慮，選用適合于老年病人的藥物品種、用量和用法,指針對老年人機體的特點，研究其藥效學、藥動學和藥物不

2、良反應的一門新興的藥理學分支學科目的是為了提高藥物對老年病人的治療效果，減少或避免藥物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年人機體和生命的素質，改善生活質量，提供老年人合理用藥的科學依據(jù),老年藥理學,衰老是指人的整個生命過程隨著時間、年齡的增長而機體的細胞、組織、器官乃至整個機體的功能、感受性和活動能力同步地、進行性地和普遍地下降的一種不可逆的表現(xiàn)，是一種不可抗拒的自然規(guī)律各種不良刺激因素及其多次反復影響，加速和加重衰老發(fā)生和發(fā)

3、展→全身逐漸地衰頹和萎縮實際年齡與生理性或肉體上的年齡，個體差異非常大機體的貯備力量減少；免疫功能下降而防御機制易受破壞；受有害因素刺激時，易引起疾病，連鎖其它病態(tài),衰老的特征,第2節(jié) 老年人機體各系統(tǒng)組織結構與生理功能、生化功能的變化,人的衰老具有絕對的時間依賴性，從細胞、組織、器官到整個機體都存在衰老過程，這是自然趨勢的內在性變化，外界因素可促進衰老的發(fā)展衰老是一種有害的過程，可導致“老死”，使機體易于遭受疾病的侵襲,一、

4、心血管系統(tǒng)的改變(一) 心臟老年人心肌細胞內脂褐質沉著，心肌膠原樣淀粉樣變性增多，心內膜增厚與硬化→心臟的生理功能普遍性降低，心肌收縮力與順應性減退，心室收縮減慢心搏出量減少，71～80歲與21～30歲相比，心輸出量約減少40%，每年下降約1%；80歲時左室充盈壓降至60%成年后每增齡1歲，心輸出量減少1%，心指數(shù)下降0.79%室上性早搏發(fā)生率達90%以上,(二) 血管動脈、靜脈、毛細血管的彈力纖維進行性磨損、斷裂，鈣沉積與

5、血管膠原纖維交聯(lián)，使血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，造成腦、冠脈、腎、肝血流減少(三) 血壓老年人動脈彈性降低，擴張度減退，收縮壓隨年齡而升高，運動時收縮壓明顯上升，運動后血壓恢復正常緩慢老年人壓力感受器敏感性下降，反射性調節(jié)機能降低，易發(fā)生體位性低血壓,二、呼吸系統(tǒng)的改變老年人肺的容量和重量隨增齡而減少，肺泡膜變薄，肺小血管硬化，肺泡面積減小肺毛細血管床減少，血流量減少，彌散能力降低1/3，肺組織僵硬肺活量減少2

6、5%，殘氣量增加50%。肺的適應性較差，使咳嗽效力下降,三、消化系統(tǒng)的改變牙齒易脫落，唾液分泌減少、淀粉酶活性減弱，不利于消化食物隨增齡食管粘膜逐漸萎縮，平滑肌蠕動輸送功能減弱，排空延遲，食管擴張，吞咽困難，食管肌肉退行性變化(“老年性食管”)50%以上的老年人胃粘膜萎縮變薄,胃血流量減少,腺體萎縮,伴有主細胞、壁細胞和副細胞減少，分泌功能減弱；35%的60歲以上老人低胃酸或胃酸缺乏，胃蛋白酶分泌減少，胃排空時間延長,小腸粘膜因有

7、效吸收面積減少，吸收能力降低，鈣、鐵等吸收減少結腸粘膜、肌層萎縮，張力降低，蠕動減弱，腸平滑肌、提肛肌、膈肌、腹壁肌收縮減弱老年人60%的胰腺纖維化，腺泡萎縮，胰腺重量輕度減輕，胰腺分泌量逐減尤其是脂肪酶，消化能力下降肝血流量減少約每年為0.3%-1.5%, 65歲時減少40%-45%，肝容量的減小可能影響藥物的代謝老年人膽汁排出易受阻，膽石癥發(fā)生率較高,四、泌尿系統(tǒng)老年人腎臟重量減輕，85歲腎單位減少30%-40%，腎重量減

8、少30%；有效腎血流量降低40%，腎小球濾過率降低32%，腎小管排泌功能降低30%，重吸收功能降低31%，50歲后尿濃縮能力每10年約下降5%，肌酐清除率和尿比重降低，血中尿素氮增高老年人膀胱肌張力松弛，纖維組織增生，容量減少，膀胱括約肌萎縮、功能減弱，尿急、尿頻、尿失禁；前列腺增生，尿潴留,五、神經系統(tǒng)的改變(一) 腦隨著增齡，腦細胞逐漸老化減少，腦重量減輕，女性較男性明顯老年人腦的萎縮以大腦半球前半部最為明顯，腦回萎縮，腦

9、溝和腦室變寬細胞內脂褐素增加，突觸數(shù)量減少，突觸囊泡內儲存的神經遞質如減少，或釋放障礙，或突觸后膜受體減少，減少了突觸與突觸間的信息傳遞，反應遲鈍，對內外環(huán)境變化適應性及調節(jié)能力明顯比年輕人差。如應用降壓藥易產生體位性低血壓。用強心苷類易發(fā)生洋地黃中毒。對藥物治療依從性下降,六、內分泌系統(tǒng)的改變老年人內分泌臟器的重量隨增齡按胰、甲狀腺、睪丸、腎上腺的順序減少，垂體變化不大，其中男性甲狀腺、女性胰腺重量明顯減少，激素分泌減少女性更

10、年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素(雌二醇)，男、女性的促甲狀腺激素明顯減少相應激素的受體數(shù)量減少,七、免疫功能的改變老年人細胞免疫功能降低，胸腺退變和萎縮→胸腺激素水平降低→某些免疫效應細胞減少和T細胞應答缺陷免疫球蛋白總量不變，但各型分布異常，IgA、IgG含量增加，IgM減少；血清中天然抗體如羊紅細胞抗體減少，自身抗體增加，B細胞免疫調節(jié)功能發(fā)生紊亂，易患嚴重感染性疾病、免疫性疾病和腫瘤等,八、其它總體重中肌肉和體液

11、量減少，而脂肪組織相應增加細胞內液減少(因細胞衰老死亡)約21%，脂肪組織增多，使體液總量的絕對量和相對量均減少,第3節(jié) 老年人藥動學與藥效學的特點,一、老年人藥動學方面的改變(一) 藥物吸收的改變胃腸道生理和病理改變煩悶和抑郁等情緒 胃腸功能下降，吸收1. 胃pH的影響 胃粘膜萎縮而胃酸分泌減少，女性更明顯，胃pH值升高，影響弱酸性和弱堿性藥物的解離度和脂溶性，影響其被動吸收。如苯巴比妥、地高辛的吸收速率減慢而起

12、效慢；BDZ生物利用度降低(不能在胃酸中水解轉化為有效的N-去甲基安定),,,酸性環(huán)境中不穩(wěn)定的青霉素G則吸收增加藥物包括某些營養(yǎng)物質在老年人也降低，如半乳糖、鈣、維生素B1、鐵、木糖2. 胃排空速度的影響 大多數(shù)藥物通過近端小腸廣泛表面積時經被動彌散過程而吸收，老年人胃排空速度減慢使口服藥物進入小腸的時間延遲，吸收速率減慢，達峰時間推遲；在胃中分解的藥物如左旋多巴吸收減少；VitB12等主要在近段小腸吸收，由于排空減慢而吸收

13、增加,3. 胃腸活動度的降低 胃腸道的肌張力和括約肌的功能隨增齡而降低，使胃腸蠕動減弱便秘增加了小腸對藥物的轉運時間而吸收增加腹瀉或長期使用通便藥則縮短藥物在胃腸的滯留時間而吸收減少,4. 胃腸及肝血流量的影響 65歲的老年人心輸出量減少30%，致胃腸及肝血流量減少40%-50%，對地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺和氫氯噻嗪的吸收減少使并非吸收增加的普萘洛爾因首過消除減少而血藥濃度增加,(二) 藥物分布的改變1. 機體組成成分

14、的影響 老年人細胞內液減少，而體內脂肪比例逐漸增加水溶性藥物如醋氨酚、安替比林、乙醇、嗎啡、哌替啶的分布容積隨增齡而減少，血藥濃度增高脂溶性高的藥物如地西泮、利多卡因、氯氮卓的分布容積隨增齡而增大，可降低血藥峰值，延長t1/2，減少不良反應，但維持有效血藥濃度時間延長也會增加不良反應,2. 與血漿蛋白結合的影響 血漿白蛋白降低(肝生理和病理改變及腎臟病)，使與蛋白結合率高的藥物游離型增加，Vd增加，藥物作用增強或出現(xiàn)毒性反應

15、。如華法林引起出血高蛋白結合率藥物的置換作用，如華法林、呋塞米、保泰松、地西泮、氯氮卓、普萘洛爾、甲苯磺丁尿、丙米嗪、洋地黃毒苷、苯妥因鈉、奎尼丁等被競爭性地置換出來哌替啶、氯美噻嗪等隨增齡而與紅細胞的結合減少,(三) 藥物代謝的改變肝重量減輕，肝細胞數(shù)量也減少肝血流量減少，肝清除率降低肝容積縮小，肝微粒體藥物代謝酶活性降低，藥物半衰期一般延長安替比林、保泰松t1/2延長，異戊巴比妥、苯巴比妥、醋氨酚、吲哚美辛、氨茶堿、三環(huán)

16、類抗抑郁藥血藥濃度增高用藥量為年輕人的1/2-2/3,老年人對藥物代謝能力的改變，不能采用一般肝功能預測肝微粒體藥酶不易誘導增生，藥物代謝酶活性的個體差異大于年齡差異,(四) 對藥物排泄的改變老年人的腎重量、容積和腎小球數(shù)減少，腎小球動脈硬化增加，腎小球濾過率下降35%，腎小管排泌降低50%，但內源性肌酐生成減少，血清Cr多正常，清除率難判斷腎排泄功能腎血流量減少40%-50%，許多經腎排泄的藥物t1/2延長，血濃度增加，容易引

17、起不良反應，使用通過腎臟排泄的藥物時應減量，老年人用藥最好監(jiān)測血藥濃度,二、 老年人藥效學方面的改變藥物效應的大小與用藥劑量、血中藥物濃度、組織器官對藥物的敏感性有關老年人組織器官的功能發(fā)生改變，受體的數(shù)量、藥物與受體親和力發(fā)生改變，對藥物的反應也發(fā)生相應的改變,(一) 神經系統(tǒng)功能的改變對藥效學的影響腦細胞數(shù)目減少，腦內膽堿受體的數(shù)目減少(大腦皮層結合標記的阿托品隨增齡而減少)，膽堿酯酶的活力下降老年人對中樞抑制藥反應敏感

18、，如對BDZ敏感性增加，對巴比妥類和抗膽堿藥的耐受性差，利血平或氯丙嗪可引起精神抑郁或自殺傾向，對具耳毒性的氨基糖苷類、依他尼酸更敏感,(二) 心血管系統(tǒng)功能改變對藥效學的影響對缺氧、高碳酸、兒茶酚胺等刺激的反應性明顯下降，當給予吩噻嗪類、β受體阻斷劑、亞硝酸鹽類血管擴張藥、三環(huán)類抗抑郁藥、普魯卡因胺、抗高血壓藥和利尿藥時，引起體位性低血壓的發(fā)生率及程度高對β受體激動藥和阻斷藥的反應明顯降低(腺苷酸環(huán)化酶的活性降低和β受體數(shù)目減少)

19、對肝素和口服抗凝藥物非常敏感(凝血因子合成能力衰退和血管發(fā)生退行性變),(三) 內分泌功能的改變對藥效學的影響性激素的分泌及其受體減少，更年期后應適當補充性激素，但不宜大量長期使用，否則致子宮內膜和乳腺的癌變，前列腺肥大或癌變低血糖昏迷(對胰島素和葡萄糖的耐受力降低，大腦耐受葡萄糖的能力也差),(四) 對藥物敏感性的改變對藥效學的影響老年人對藥物的敏感性提高而耐受性普遍下降，尤其是女性，不良反應發(fā)生率和嚴重程度均高患多種疾病

20、需多種藥物合用，ADR發(fā)生率對中樞神經系統(tǒng)的某些藥特別敏感，如鎮(zhèn)靜作用或鎮(zhèn)靜副作用的藥物引起中樞過度抑制，中樞抗膽堿藥引起癡呆、損害記憶和智力，抗精神病藥引起行為異常,,(五) 對藥物的依從性差依從性是指謹慎地遵照醫(yī)囑按時按量用藥，它是藥物治療獲得成功的關鍵表現(xiàn)：老年人不遵醫(yī)囑用藥的占60%，包括與醫(yī)生的合作、飲食的控制、用藥的間隔、停藥和加用其它藥物等原因:老年人固執(zhí)、記憶力減退、對藥物不了解或一知半解、忽視按規(guī)定用藥的重要性

21、等措施：對老年人用藥宜少，盡量避免合并用藥，療程要簡化，用藥方法要詳細囑咐,第4節(jié) 老年人安全合理用藥對策,一、選藥原則1.需有明確的用藥指征 2.避免應用不適于老年患者的藥物 3.選擇合適的藥物劑型 4.慎用滋補藥或抗衰老藥,老年人禁用或慎用藥物,二、用藥準確合理,（1）選藥合理：明確診斷，根據(jù)病情、體重、性別、用藥史、目前用藥情況及肝腎功能等選擇安全有效的藥物，配伍用藥不宜超過3～ 4種，避免同類型或相似副作用的藥物合

22、并應用；不宜選用不適合老年人的藥物（如巴比妥、鎮(zhèn)痛新、利血平）；慎用可能對老人會產生嚴重和罕見副作用的藥物（苯海索、氯丙嗪、依他尼酸、甲芬那酸、甲基多巴、丙吡胺、異煙肼）；對尚無合適治療藥物治療的病癥，寧可不用,（2）劑量要恰當，劑型應適宜：根據(jù)年齡、體重、體質狀況，以成人用量的1/5、1/4、1/2、2/3或3/4順序用藥，最好使劑量個體化靠調整劑量效果不理想者，可通過調整給藥次數(shù)或給藥方式達到目的，有條件應進行TDM，盡量

23、避免長期用藥，療程宜短吞藥困難者不宜選用片劑或膠囊劑；老年人宜選用顆粒沖劑、口服液或噴霧劑，因老年人胃排空及腸運動減慢，使緩、控釋劑釋放增加，吸收量增加而產生ADR，不宜用這兩類制劑,（3） 應盡量簡化治療方案不宜間隙用藥和長期用藥病情好轉后應及時停藥必須長期服藥者，應請家屬或親友協(xié)助監(jiān)督定期檢查肝功能等,（4）應掌握用藥最佳時間：引起消化道刺激癥狀的藥物應飯后服，如四環(huán)素、鐵劑等有些藥物，如健胃藥、利膽藥、抗酸藥、胃腸解

24、痙藥、驅腸蟲藥應飯前服有些藥物的作用因藥動學的晝夜節(jié)律的改變而發(fā)生相應的節(jié)律性變化，應遵循這一變化，掌握最佳用藥時間以提高療效，減少不良反應，如糖尿病患者在上午10點給胰島素比下午給藥效果好,（5）注意飲食調整：服用抗癌、抗菌化療藥須補充營養(yǎng)，以提高老人對藥物的耐受力老年糖尿病患者必須控制飲食用降壓藥須控制鈉鹽攝入使用保鉀利尿藥，應限制富含鉀鹽的食物食用富含維生素B的食物可避免或減少飲酒老年患者維生素B缺乏,（6）控制嗜好：

25、吸煙：a.可誘導肝藥酶，加快許多藥物的代謝速率，使其血藥濃度降低，如普萘洛爾、丙米嗪、噴他佐辛等；b.提高茶堿的血漿清除率；c.影響某些藥物在體內的分布飲酒：a.可誘導肝藥酶，加快某些藥物的代謝速率，如戊巴比妥、華法林、甲苯磺丁脲；b.可與許多藥物發(fā)生相互作用，如增強阿司匹林引起胃腸出血的不良反應飲茶：鐵劑、抗精神病藥氟奮乃近、氟哌利多與茶共飲可形成沉淀不易吸收,（7）注重提高用藥的依從性1. 盡量簡化治療方案2. 用藥簡單，

26、盡量減少用藥次數(shù)和合并用藥3. 詳細解釋處方用藥的目的、劑量及用法4. 酌情給予文字或圖示說明用法用量5. 必要時在社區(qū)醫(yī)療保健監(jiān)控下用藥6. 對自理能力差者，親友進行監(jiān)督檢查,老年人常用藥物及注意防止不良反應發(fā)生心血管系統(tǒng)1．降壓藥 噻嗪類利尿藥和β-受體阻斷藥或鈣拮抗劑為首選，其它ACEI（如卡托普利，依那普利）也可應用，但腎功能不良時慎用。 ADR:應用β-受體阻斷藥時要防止直立性低

27、血壓、抑制心臟、哮喘等發(fā)生，該藥忌與鈣拮抗劑聯(lián)合應用。,,抗高血壓藥物 鈣拮抗劑(CCB) 轉換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 利尿劑 β-受體阻滯劑,聯(lián)合用藥從小劑量開始　 緩慢降壓（1～3周內使血壓緩慢降至正常）　目標血壓達到后以最小有效量長期維持注意合并癥和藥物副反應 合并雙側頸動脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀者，降壓治療應慎重,老年抗高血壓藥物使用原則,,2．強心苷成人常規(guī)劑

28、量的1/2或1/4；與噻嗪類利尿藥合用時須加用KCL如地高辛　易中毒　嚴格掌握適應癥從小劑量開始　必要時監(jiān)測血藥濃度3．抗心律失常藥易致心率緩慢　傳導阻滯　應密切觀察奎尼丁宜減量利多卡因滴注宜低速度或做TDM,,4. 冠脈擴張劑 硝酸酯類 如消心痛等　易出現(xiàn)耐藥性及反跳現(xiàn)象 預防耐藥措施包括：保證每日10小時以上“無硝酸酯期”與其它擴冠藥物交替使用，如地爾硫卓等補充含巰基食物或藥物　如卡托普利,5

29、．利尿藥 應用雙氫克尿噻時要防止低鉀、直立性低血壓發(fā)生。6．抗凝血藥 對華法林敏感而且老年人血漿白蛋白低，使華法林游離型增加。,中樞神經系統(tǒng)藥物 對CNS藥物敏感，易出現(xiàn)血壓改變、腦出血及精神紊亂，尤其藥物之間聯(lián)合應用更易抑制呼吸或血管運動中樞。 1．鎮(zhèn)靜催眠藥 老年人失眠發(fā)生率達26%，常用苯二氮卓類藥如舒樂安定，長期用藥使半衰期延長（地西泮在老年人t1/2為50～110h,年輕人20～60

30、h）,并且可產生依賴性。,2．解熱鎮(zhèn)痛藥 每日口服小劑量阿司匹林（50～80mg）有預防心肌梗塞或腦栓塞作用，但要防止對胃刺激，誘發(fā)胃潰瘍甚至胃出血。 風濕類疾病是老年人常見病，常用非激素(NSAIDs)及糖皮質激素，二者均可誘發(fā)胃潰瘍。布洛芬對胃刺激較少。,3．鎮(zhèn)痛藥 常用哌替啶，但要防止體位性低血壓發(fā)生，宜減量，忌與其它中樞抑制藥合用，以免抑制呼吸或血壓下降 4．抗精神病及抗抑郁藥

31、氯丙嗪等易引起直立性低血壓和錐體外系統(tǒng)反應。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三環(huán)類抗抑郁藥有阿托品樣作用，忌用于青光眼、前列腺肥大病人,抗菌藥物 抗生素應用應有明確細菌感染，用藥前盡量行細菌培養(yǎng)及藥敏，感染控制后維持數(shù)日停用合理聯(lián)合用藥，避免殺菌藥如青霉素類與抑菌藥物避免頻繁盲目更換抗生素，抗生素應使用2～3天方可見效,抗菌藥物 宜用高效、廣譜抗生素，隨時監(jiān)測肝、腎及造血功能，并注意防止二重感染 不能僅憑體外藥敏實驗結

32、果選藥，體外敏感的抗生素而實際療效差，因為老年人免疫功能減退，防御功能差,1．腎功能減退慎用由腎原形排泄的或對腎有刺激性藥物，易發(fā)生蓄積中毒，如氨基糖苷類抗生素，長期或大量應用阿米卡星、慶大霉素等易造成Ⅷ對腦神經損害或腎毒性。復方新諾明（SMZ+TMP）等磺胺類藥經腎排泄，形成結晶刺激腎臟。,2．肝功能減退時使主要經肝代謝的藥物滅活減少， 半衰期延長，引起毒性反應。如紅霉素，四環(huán) 素，利多卡因等3．長期應用廣譜