小兒臨床用藥網(wǎng)上版

1、小兒臨床用藥,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 陳福雄,兒童年齡分期,新生兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期青春期,小兒時(shí)期的特點(diǎn)：機(jī)體處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育中，組織、器官功能逐步成熟。兒童期感染性疾病、遺傳代謝性疾病均比較常見(jiàn)，環(huán)境因素對(duì)機(jī)體的影響也非常明顯。因此，小兒用藥機(jī)會(huì)較多，用藥特點(diǎn)也與成人有異。小孩不是大人的縮小版,由于兒童的肝、腎的解毒和排泄功能以及血腦屏障的功能均不成熟,對(duì)許多藥物的代謝、排泄和耐受性差，兒童用藥的安全合理

2、是至關(guān)重要的。大多數(shù)藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)在小兒各年齡組中有相當(dāng)大的差異，年齡越小，差異越明顯，與成人之間的差異更為顯著。,小兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),吸收,不同用藥吸收快慢順序 靜脈＞肺泡（氣霧吸入）＞肌肉或皮下注射＞粘膜給藥（口服、直腸、舌下給藥） ＞皮膚給藥?？诜o藥既經(jīng)濟(jì)方便，又可減少注射給患兒帶來(lái)的不良刺激，因此能口服時(shí)盡量口服給藥，對(duì)較大患兒應(yīng)鼓勵(lì)其自己吃藥。對(duì)嬰兒及不會(huì)吞服藥片、膠囊的小兒，可以選用水劑、沖劑、滴劑或干糖漿制劑，

3、或臨時(shí)將藥片壓碎加水溶化后再喂服。,吸收,口服給藥嬰幼兒胃酸分泌較少胃酸缺乏會(huì)影響藥物的溶解和解離，但因小兒多用液體劑型，對(duì)藥物吸收影響較小。青霉素G、氨芐西林、奈夫西林等胃酸減少使其破壞減少，吸收增加且較快。苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平及維生素B2在pH值相對(duì)偏堿時(shí)，解離型增加，生物利用度降低。嬰幼兒，尤其是新生兒膽汁分泌較少，脂溶性藥物吸收較差。,吸收,胃腸道外給藥嬰幼兒，尤其是新生兒皮下脂肪少，肌肉未充分發(fā)育，疾病時(shí)末梢

4、循環(huán)欠佳，皮下注射給藥吸收不良，故病情較重時(shí)應(yīng)以靜脈給藥途徑為首選。嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，皮膚黏膜給藥易經(jīng)皮膚吸收，如長(zhǎng)期涂用腎上腺皮質(zhì)激素，甚至可以抑制腎上腺皮質(zhì)；甚至嬰兒穿戴用樟腦丸保存的衣物時(shí)，部分葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可因萘經(jīng)皮吸收，導(dǎo)致溶血性貧血的發(fā)生。,分布,機(jī)體構(gòu)成變化 嬰幼兒，尤其是新生兒體液含量大，脂肪含量低而影響藥物分布。體液量大，使水溶性藥物的分布容積增大，峰濃度降低，消除減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，由于

5、嬰幼兒細(xì)胞內(nèi)液較少，藥物在細(xì)胞內(nèi)濃度較成人高，使水溶性藥物能較快輸送至靶細(xì)胞。脂肪含量少，使脂溶性藥物分布容積降低，血漿中藥物濃度升高，這是嬰幼兒易致藥物中毒的原因之一。即使某些藥物有效血藥濃度與成人相同，也較易引起中毒，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物更是如此，如阿司匹林、苯妥英鈉、苯巴比妥等。藥物與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)可使游離膽紅素濃度增高，而引發(fā)核黃疸，故1周內(nèi)新生兒禁用磺胺類、阿司匹林和維生素K等。,分布,血漿蛋白結(jié)合率低血漿

6、蛋白濃度低；蛋白與藥物的親和力低；血pH較低；血漿中存在競(jìng)爭(zhēng)抑制物，如膽紅素等。血腦屏障未發(fā)育健全嬰幼兒，尤其是新生兒和早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，多種藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥、全身麻醉藥、四環(huán)素類抗生素等可透過(guò)血腦屏障，作用增強(qiáng)。另外，小兒在酸中毒、缺氧、低血糖和腦膜炎等病理狀況，亦可影響血腦屏障功能，使藥物較易進(jìn)入腦組織。,代謝,肝臟藥物代謝酶系統(tǒng)在不同年齡階段活性不一新生兒肝微粒體酶及葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶發(fā)育未成熟需

7、經(jīng)氧化代謝的藥物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英鈉、利多卡因等，或需與葡萄糖醛酸結(jié)合代謝的藥物如氯霉素、吲哚美辛、水楊酸鹽等，在新生兒體內(nèi)代謝率均低，半衰期延長(zhǎng)，若不調(diào)整劑量，可造成藥物蓄積中毒。葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足是新生兒黃疸的主要原因之一。若孕婦在分娩前一周始應(yīng)用苯巴比妥，則可誘導(dǎo)新生兒的肝微粒體酶，促進(jìn)葡萄醛酸結(jié)合酶增生，有預(yù)防高膽紅素血癥發(fā)生的作用。新生兒黃疸的治療中，服用苯巴比妥鈉以誘導(dǎo)肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性是主要的措施之一。

8、,代謝,兒童肝微粒體酶活性較高兒童肝微粒體酶活性比成人高，對(duì)某些藥物如安替比林、保泰松、苯妥英鈉等的代謝超過(guò)成人，因此每公斤體重用藥劑量較成人大。某些藥物在嬰幼兒體內(nèi)轉(zhuǎn)化途徑及轉(zhuǎn)化產(chǎn)物與成人不同如在嬰幼兒有相當(dāng)數(shù)量的茶堿轉(zhuǎn)化生成咖啡因，而在成人并無(wú)此變化，且消除速率差異很大。茶堿在兩者的半衰期分別24~36h和3~9h。影響小兒藥物代謝因素較多，應(yīng)多方面考慮，綜合分析。,排泄,不同年齡階段腎臟的排泄功能不一新生兒腎功能發(fā)育不

9、完善，藥物清除能力較差，尿pH較低，弱酸性藥物排泄尤慢。因此，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排泄的藥物如地高辛、慶大霉素等，和經(jīng)腎小管分泌的藥物如青毒素等，在新生兒半衰期明顯延長(zhǎng)。小兒腎功能發(fā)育迅速，1年后腎排泄功能甚至超過(guò)成人，這是某些藥物的小兒用量相對(duì)較大的一個(gè)原因。,小兒的藥效學(xué)特點(diǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng),藥物敏感性增高小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較遲，對(duì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物反應(yīng)多較成人敏感。智力發(fā)育障礙長(zhǎng)期應(yīng)用中樞抑制藥，可抑制小兒學(xué)習(xí)和記憶功能，出

10、現(xiàn)智力發(fā)育遲緩或障礙。毒性反應(yīng)嬰幼兒，尤其是新生兒由于血腦屏障發(fā)育未完善，有些藥物易致神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。如抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷及驚厥；氨基苷類抗生素引起第8對(duì)腦神經(jīng)損傷；呋喃妥因可引起前額頭痛及多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)素、維生素A等可致顱內(nèi)壓增高、囪門隆起等。,水、電解質(zhì)代謝,水、電解質(zhì)平衡嬰幼兒對(duì)瀉藥和利尿藥特別敏感，易致失水，因而對(duì)某些藥物耐受性差。鈣鹽代謝小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。如苯妥英鈉可影響鈣鹽吸收，皮質(zhì)

11、激素除可影響鈣鹽吸收外還影響骨質(zhì)鈣鹽代謝，如加快骨骺融合，抑制小兒骨骼生長(zhǎng)。四環(huán)素能與鈣鹽形成絡(luò)合物，可隨鈣鹽沉積于牙齒及骨骼中，使牙齒黃染，影響骨質(zhì)，使生長(zhǎng)發(fā)育受抑制。,遺傳性疾病,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏我省常見(jiàn)，服用某些藥物如磺胺類藥、抗瘧藥、硝基呋喃類藥物、對(duì)乙酰氨基酚及砜類抗麻風(fēng)藥等可出現(xiàn)溶血反應(yīng)。其他酶缺乏乙?；溉狈φ弋悷熾聹缁罹徛粚?duì)位羥化酶不足者苯妥英鈉滅活減慢。,內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)代謝,藥物對(duì)小兒內(nèi)分泌的影響長(zhǎng)

12、期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可對(duì)抗生長(zhǎng)激素，抑制兒童骨成長(zhǎng)及蛋白質(zhì)合成；應(yīng)用影響垂體分泌促性腺激素的制劑可影響性征發(fā)育，如人參、蜂皇漿等中藥均可興奮垂體分泌促性腺激素，使小兒出現(xiàn)性早熟；對(duì)氨基水楊酸、磺胺類及保泰松等可抑制甲狀腺激素的合成，造成生長(zhǎng)發(fā)育障礙。藥物對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的影響有惡心副作用的藥物、抗膽堿藥等可使小兒食欲下降；廣譜抗生素等可影響維生素的吸收異煙肼可影響維生素B6利用抗葉酸藥、苯妥英鈉、乙胺嘧啶等的抗葉酸代謝作用，可影

13、響小兒身體及智力的正常生長(zhǎng)發(fā)育。,兒童用藥可發(fā)生的一些特殊反應(yīng),灰嬰綜合征嬰幼兒應(yīng)用氯霉素劑量大于100mg·kg-1·d-1時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹脹，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，全身呈灰色，病死率很高。牙色素沉著四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等可沉積于骨組織和牙齒，引起永久性色素沉著。四環(huán)素還可抑制骨的生長(zhǎng)發(fā)育。故妊娠4個(gè)月后、哺乳期母親、8歲以下的兒童除局部應(yīng)用于眼科外都應(yīng)禁用四環(huán)素。,影響小兒用藥的因素,母親用

14、藥與新生兒,撤藥綜合征近年來(lái)對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥引起的“撤藥綜合征”在臨床上時(shí)可見(jiàn)到，由于孕婦長(zhǎng)期用某些藥物使胎兒成癮，胎兒娩出后由于藥物供應(yīng)中斷而出現(xiàn)戒斷癥狀。治療方法是使小兒安靜并防止驚厥，一般主張用原藥過(guò)渡，控制了戒斷癥狀后，再漸減用量至停藥。母乳中藥物對(duì)嬰兒的影響 孕婦應(yīng)用某些可以通過(guò)胎盤的藥物以預(yù)防、減輕或控制某些新生兒疾患腎上腺皮質(zhì)激素以促進(jìn)胎兒肺泡表面活性物質(zhì)的生成，預(yù)防早產(chǎn)兒肺透明膜病的發(fā)生或減輕病情；苯

15、巴比妥可誘導(dǎo)胎兒肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生；服用地高辛可作用于胎兒的心臟。,用藥依從性,小兒不遵照醫(yī)囑用藥較為常見(jiàn)，依從性差可致用藥量不足或過(guò)量而影響療效。引起依從性差的原因 許多因素可致依從性差，包括給藥方案、疾病、患兒、醫(yī)生、家長(zhǎng)、治療環(huán)境等。提高依從性的方法藥物劑型、味道及外觀用藥次數(shù)喂藥方法,小兒合理用藥,小兒用藥劑量計(jì)算,小兒用藥劑量一直是兒科治療工作中既重要又復(fù)雜的問(wèn)題。由于小兒

16、的年齡、體重逐年增加，體質(zhì)各不相同，用藥的適宜劑量也就有較大的差別。一定要謹(jǐn)慎計(jì)算并認(rèn)真核對(duì)。小兒藥物劑量計(jì)算方法很多，包括按體重、體表面積或年齡等方法計(jì)算，目前多采用前二者。,根據(jù)小兒體重計(jì)算,小兒體重推算出生6個(gè)月體重（kg）=出生體重+月齡×0.77～12個(gè)月體重（kg）=出生體重+月齡×0.61～10歲體重（kg）=年齡×2+8（城市）或+7（農(nóng)村） 每次劑量=體重（kg）×藥量

17、/（kg體重·次）如已知成人劑量而不知每公斤體重用量時(shí)，可將該劑量除以成人體重（按60kg計(jì)）即得每公斤體重藥量，這種計(jì)算法對(duì)年幼兒童量偏小，年長(zhǎng)兒偏高，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)做適當(dāng)調(diào)整。,根據(jù)體表面積計(jì)算,根據(jù)小兒體表面積計(jì)算藥物劑量，該法科學(xué)性強(qiáng)，成人及各年齡小兒均適用，可按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確地給藥，但計(jì)算方法較復(fù)雜，首先需計(jì)算相應(yīng)的體表面積，還要記住每平方米用藥量。體重在30kg以下者，可按下式計(jì)算體表面積：體表面積（m2）

18、=0.035（m2/kg）×體重（kg）+0.1（m2）體重在30～50kg者，應(yīng)按體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2，依次遞增。,根據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算,根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)計(jì)算出藥物的各種藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，如生物利用度、分布容積、半衰期等，用藥時(shí)再根據(jù)這些參數(shù)計(jì)算出達(dá)到有效血藥濃度的劑量 同一藥物的這些參數(shù)在不同生理病理情況下數(shù)值不同。具備完整的小兒藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的藥物尚不多，且決定劑量的有效血濃度多以成人數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，目前我國(guó)血

19、藥濃度監(jiān)測(cè)還不普遍，因此，這種計(jì)算方法雖較合理，但在應(yīng)用方面還受一定的限制。,給藥途徑及方法,胃腸道給藥 是小兒最常用的給藥途徑。胃腸道外給藥病情嚴(yán)重的患兒需要藥物迅速起效；昏迷或嘔吐不能服藥；患消化道疾病藥物不易吸收；選擇的藥物只有注射劑型。,兒童藥物劑型,固體劑型片劑膠囊粉劑顆粒劑,液體劑型液劑糖漿劑溶液劑懸液劑,液劑,優(yōu)點(diǎn)：接受度較高吸收速度快劑量容易根據(jù)年齡調(diào)整缺點(diǎn)：容易變質(zhì)，藥瓶開(kāi)封后常須