李崇劍血管活性藥物在急性左心衰竭中的應(yīng)用

1、血管活性藥物在急性左心衰竭治療中的臨床應(yīng)用,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 心血管病研究所 中國協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院李崇劍,急性心力衰竭的定義,根據(jù)95年ACC/AHA HF的指南，分為：急性心原性肺水腫(Aute Cardiogenic Pulmonary Edema)心原性休克(Cardiogenic Shock)急性失代償心力衰竭(Acute decompensated HF)急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮

2、力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征,AHF診治特點(diǎn),危重急癥。需準(zhǔn)確診斷和立即處理死亡率高，預(yù)后差。多為晚期，又有急性發(fā)作，會(huì)進(jìn)展為休克、MODS或死亡，要相當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)，才能駕馭病情走向病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別，診治原則相同，但不同病因又有差別，需加以注意復(fù)雜、治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認(rèn)真分析非藥物治療手段多、進(jìn)展

3、快，需了解；心臟外科治療和心臟移植是治療的重要手段，別錯(cuò)過機(jī)會(huì),AHF的基礎(chǔ)病因,冠心?。捍竺娣eMI（一次、多次）、心肌缺血AMI機(jī)械并發(fā)癥(VSD、MR、心臟破裂、心包填塞)重癥心肌炎（心功能中重度受損）瓣膜性心臟病（MR、AI、SBE瓣穿孔）先心病（VSD、PDA、單心室等復(fù)雜先心）心包積液（大量）急重癥高血壓急性肺栓塞、嚴(yán)重肺高壓（左室受壓充盈受限）快速心律失常（老年Af者）,AHF的誘因,感染（肺部）快速Af者

4、（舒張性心力衰竭和MS時(shí)）容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）血壓升高心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NST-ACS）抑制心肌收縮力藥物（CCB、BB和抗心律失常藥）過量飲酒內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）,AHF的藥物治療原則,利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑去神經(jīng)分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）強(qiáng)心（最次要）：兒茶

5、酚胺、磷酸二脂酶抑制劑,各自優(yōu)先順序如何？（緊急時(shí)同時(shí)用） 利尿：最基礎(chǔ)—鈉水潴留，迅速改善癥狀 擴(kuò)血管：最迅速—能迅速改善血流動(dòng)力學(xué) 強(qiáng)心：最次要—因SNS激活強(qiáng)心作用已很強(qiáng) 抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要—既能擴(kuò)血管，又 能改善預(yù)后（心臟重構(gòu)）,原則應(yīng)用側(cè)重點(diǎn),AHF

6、的處理流程,急性心衰診斷和治療指南,中華心血管病雜志,2010,38（3）,急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用,血管擴(kuò)張藥物,機(jī)制：降左、右心室充盈壓和全身血管阻力，緩解肺淤血和肺水腫，不增加心肌氧耗，不影響心排指征：血壓正常伴低灌注狀態(tài)或明顯淤血且尿量少的患者應(yīng)盡早應(yīng)用藥物：硝酸鹽、硝普鹽、rhBNP、烏拉地爾、酚妥拉明,硝普鈉與硝酸酯在急性心衰指南中的地位,ESC急性心力衰竭指南 2005年血管擴(kuò)張劑往往為急性心衰的首選藥硝

7、酸酯類的應(yīng)用(Ⅰ類B) 隨機(jī)臨床研究表明硝酸酯類逐漸滴定至血流動(dòng)力學(xué)可耐受的最大劑量合并小劑量利尿劑治療優(yōu)于單純大劑量的利尿劑硝普鈉的應(yīng)用(Ⅰ類C)ACS所致急性左心衰時(shí)硝酸酯類優(yōu)于硝普納（由于冠脈竊血）,心肌血液重分布，改善缺血區(qū)的灌注：選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈大的輸送血管和側(cè)枝血管促使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地流到缺血區(qū)(若非選擇性擴(kuò)張冠脈小阻力血管?“冠脈竊流”),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,心外膜,心內(nèi)膜,,,給硝酸甘油后,降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血：回心血量??左室舒張末壓力?, 左室肌壁張力??心內(nèi)膜血管阻力? ?心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)↑,給硝酸甘油前,rhBNP,新活素（凍干重組人腦利鈉肽）那西立肽非單純擴(kuò)血管，而是血管活性作用,rhBNP治療AHF的藥理機(jī)制,整合/調(diào)節(jié)性平衡的血管擴(kuò)張作用，利尿排鈉，降低心臟負(fù)荷,選擇性擴(kuò)張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供,顯著降低心肌耗氧，無正性肌

9、力和正性心率作用，無致心律失常,明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS的惡性上調(diào),迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，改善呼吸困難，搶救心衰患者生命,遏制循環(huán)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，保護(hù)腎臟 ，改善遠(yuǎn)期效果,擴(kuò)張腎臟血管，提高腎小球率過濾，增加尿量,,,,,,新活素藥代動(dòng)力學(xué),起效快 2-15min，緩解呼吸困難最快2min，最大藥效時(shí)間30minT1/2 18min，藥效半衰期長于藥物清除半衰期，停藥后藥效持續(xù)2－3h獨(dú)特的代謝/排泄途徑C型

10、受體分解失活(血管內(nèi)皮細(xì)胞)中性肽鏈內(nèi)切酶腎臟過濾清除(<2%)擴(kuò)腎血管，增加濾過，腎功能不全或者速尿耐藥者,rhBNP循證,VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。 應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0

11、15μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。 （推薦類別Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）,其它擴(kuò)血管藥物,烏拉地爾：外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，不增加心率，Ⅱa類，C級(jí)ACEI類：Ⅱb類，C級(jí) 急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。 AMI的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。Ⅱa類，C級(jí) 在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量，療程至少6

12、周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。Ⅰ類，A級(jí),正性肌力藥物,,目前應(yīng)用情況,支持衰竭心臟，改善急性心衰的組織灌注一般用擬交感藥物和磷酸二酯酶抑制劑僅使用靜脈制劑，僅用于急性心衰或慢性心衰的短期治療一般不作為首選，在利尿，血管擴(kuò)張劑，洋地黃的基礎(chǔ)上使用2009ACC/AHA心衰指南：當(dāng)前或既往癥狀性心衰，低EF患者長期靜脈應(yīng)用正性肌力藥可能有害，不推薦使用（III,C），除非晚期心衰患者標(biāo)準(zhǔn)藥物治療不能穩(wěn)定病情需要緩解癥狀時(shí)可

13、以使用靜脈正性肌力藥,多巴胺臨床應(yīng)用,多巴胺 ( IIa, C)：內(nèi)源性兒茶酚胺、去甲腎上腺素的前體，刺激β-腎上腺素能受體，增加心肌收縮力和心輸出量，治療效應(yīng)隨劑量而改變 小劑量（＜3μg/kg·min）時(shí)激活多巴胺受體，降低外周血管阻力，增加腎臟、冠脈和腦血流 中等劑(3～5μg/kg·min）時(shí)刺激β受體，增加心肌收縮力和心輸出量大劑量（＞5μg/kg·min）時(shí)作用于α受體，血管收縮和外周血管

14、阻力增加，起到升壓作用可致心動(dòng)過速和心律失常的危險(xiǎn)。建議短期使用,多巴酚丁胺臨床應(yīng)用,多巴酚丁胺（IIa,C）：興奮β1受體具有正性肌力和正性變時(shí)作用，大劑量則引起血管收縮短期應(yīng)用可緩解癥狀，無降低病死率臨床證據(jù)常見不良反：心律失常、心動(dòng)過速，大劑量可加重心肌缺血正在應(yīng)用β受體阻滯劑患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺,去甲腎上腺素臨床應(yīng)用,去甲腎上腺素：興奮外周血管a受體具有血管收縮作用，使血壓升高；興奮心臟b1受體具有正性肌力作

15、用適用于心源性休克，但不是首選，在多巴胺治療效果不滿意時(shí)用不良反應(yīng)有頭痛，心動(dòng)過速，血壓升高和血管過度收縮等,左西孟旦臨床應(yīng)用,左西孟旦 （I, B）：為鈣增敏劑和K-ATP通道開放劑，既有正性肌力和擴(kuò)血管雙重功能不增加心肌細(xì)胞鈣濃度，而是增加心肌肌絲鈣反應(yīng)性，該藥和心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C緊密結(jié)合促進(jìn)心肌收縮。通過ATP依賴性K通道開放作用使血管擴(kuò)張。此外，還具有輕度抑制磷酸二酯酶的作用臨床研究表明，急性心衰患者可明顯增加心輸出

16、量和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；不增加冠心病患者病死率。對(duì)于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓,磷酸二酯酶抑制劑,磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）（IIb, C）：抑制心肌和外周血管平滑肌的環(huán)腺苷酸(cAMP)降解，cAMP可促使心肌肌漿網(wǎng)鈣離子內(nèi)流而增強(qiáng)心肌收縮力；血管平滑肌的cAMP抑制鈣離子與調(diào)鈣蛋白結(jié)合導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張。增加SV和CO，降低肺動(dòng)脈壓、PCWP、