常用血管活性藥物應(yīng)用

1、ICU常用藥物應(yīng)用時注 意 事 項(xiàng),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院徐 林 珍,一: 常用血管活性藥物應(yīng)用時的注 意 事 項(xiàng) (一)給藥途徑問題,外周靜脈給藥 中心靜脈給藥 骨髓輸注 ：適用于6歲以下兒童 氣管內(nèi)用藥：如腎上腺素、阿托品、 利多卡因、納絡(luò)酮,(二)、持續(xù)應(yīng)用在監(jiān)護(hù)治療中注意的問題,保證給藥劑量的準(zhǔn)確性 配制時，正確選擇稀釋液。 認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，定期核查輸入速度 。持續(xù)靜注給藥以使用單獨(dú)靜脈通路為宜，

2、輸 液泵 體重×3×ug/kg.min控制輸液速度ml／h＝ 輸液泵藥量給藥后，要嚴(yán)密觀察患者的用藥反應(yīng)。 需血藥濃度監(jiān)測者，取血標(biāo)本時應(yīng)避開正在給藥的靜脈。必須及時糾正酸中毒，因?yàn)橐?/p>

3、切血管活性藥物在酸性環(huán)境下（ph<7．3）均不能發(fā)揮應(yīng)有作用。,,(三)具體血管活性藥物腎上腺素(1mg／支)0.05～2ug／(kg·min)能增加周圍血管阻力，包括皮膚、內(nèi)臟和腎血管收縮，保證心、腦血供。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；副作用有心動過速、高血壓，可逆轉(zhuǎn)奎尼丁和胺碘酮對有效不應(yīng)期的作用，全身感染患者需用較大劑量。使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，提高除顫效果。瞳孔變大。常用于心跳驟停,嚴(yán)重低血壓.,異丙腎上腺素(1mg／支)1

4、～l0ug／min急性心肌梗死慎用；有明顯心律失常及心動過速和低血壓傾向。主要用于AVB,心動過緩去甲腎上腺素 2～20ug／min 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；具強(qiáng)大的a腎上腺素能作用；漏入血管外可致局部組織壞死；需要時可大劑量使用。最近幾年小劑量用于感染性休克,胺碘酮(150mg／支) 5ug／(kg·min) ，一天用量800 ～2000 mg，每支150 mg，稀釋到20ml，靜推時間需要20分鐘,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用

5、。各種室上性與室性快速性心律失常。心外毒性:最嚴(yán)重為肺纖維化，可致死亡；轉(zhuǎn)氨酶升高，偶致肝硬化；光過敏，角膜微粒沉著；胃腸道反應(yīng)；甲亢與甲減；心臟方面：心動過緩，室性快速性心律失常加重（有時發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室?guī)В?，充血性心力衰竭加重?米力農(nóng)(5mg／支) 50ug／kg(10min) 0.25～1ug／(kg·min) 增加心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管。腎衰患者必須調(diào)整劑量；可加重室性心律失常和心絞痛,多巴酚丁胺（獨(dú)步催）

6、 2～20ug／(kg·min) 具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸?shù)淖饔?。為非洋地黃類正性肌力藥物。對外周血管阻力沒有影響；半衰期2～3min；可出現(xiàn)心動過速及心律失常；特發(fā)性肥大性主動脈下狹窄者禁用；急性心肌梗死者慎用 。,間羥胺(10mg／支)0.6～7.0ug／(kg·min臨床效應(yīng)取決于劑量。>20ug／ kg·min時，腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用，可增強(qiáng)膈肌張力和血流 按

7、升壓需要調(diào)節(jié)靜脈輸注速度?？芍滦膭舆^速。能顯著減少腎臟血流量。,多巴胺 2～50ug／(kg·min)臨床效應(yīng)取決于劑量。＜5 ug(kg·min)，顱內(nèi)血管、冠狀動脈、腸系膜動脈、腎動脈擴(kuò)張，>20 ug(kg·min)時，a腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用，可增強(qiáng)膈肌張力和血流。,硝酸甘油5～50ug／min硝酸甘油作用是松弛平滑肌，以對血管平滑肌的作用最顯著。最小有效量的硝酸甘油

8、即可明顯擴(kuò)張靜脈血管，特別是較大的靜脈血管，從而減少回心血量，降低了心臟的前負(fù)荷， 選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管，由于硝酸甘油擴(kuò)張了體循環(huán)血管及冠狀血管，降低心肌耗氧量，擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注，,降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷 每5～10min增加劑量5～l0ug／min直到出現(xiàn)理想作用；可導(dǎo)致心動過速和低血壓。,使用硝酸甘油注意事項(xiàng)：1 AMI早期治療不用長效制劑，可以舌下

9、含化硝酸甘油或使用貼劑。舌下含服劑量為 0.5mg，1-2min起效，療效可維持20-30min，半衰期為2-4min。2 血液動力學(xué)監(jiān)測：尤其是血壓和心率。3 注意硝酸甘油耐受。靜脈滴注24小時，約有50%發(fā)生耐藥，48小時后絕大多數(shù)耐藥；24小時持續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確的口服方式也可在幾天或1～2周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象。4 硝酸甘油可降低對肝素敏感性，要增加肝素劑量以達(dá)到抗凝，終止硝酸甘油

10、時，先停用或減少肝素劑量，以免增加出血危險(xiǎn)性。5 硝酸甘油簿膜寫明時間,呋塞米(20mg／支)0.5～1.5mg／kg(1～2min內(nèi))0.1～0.4mg／(kg·h)(<4mg／min)大劑量可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂(Na+，K+，Ca2+，CI-，Mg2+)及耳毒性，尤其是腎衰或應(yīng)用氨基糖苷類藥物的患者。干擾比色法肌酐測定。,利多卡因 主要用于室性心律失常。首次劑量1～2mg／kg ， 20分后可重復(fù)用，第一個小

11、時可用300 mg，24小時總量小于1000 mg。血漿有效濃度2～6ng／ml；血漿濃度9ng／ml中毒，中毒無特殊藥物對抗。輸注速度>5mg／min可致癲癇、驚厥、木僵及負(fù)性肌力作用。肝功能障礙、慢性心衰、休克或應(yīng)用西咪替丁的患者半衰期延長。,硫酸鎂(2.5g／支) 1 ～ 2g(15min)1.2～2.5g／h ，用于驚厥而非慢性低鎂血癥的劑量，頑過性低血鉀， 尖端扭轉(zhuǎn)性室速。1g為8mEq。血清濃度>4mEq

12、／L可致深腱反射抑制，8～10mEq／L可致四肢軟弱、呼吸抑制和低血壓。極度高鎂血癥可致房室傳導(dǎo)阻滯和心跳驟停；靜注葡萄糖酸鈣可對抗致死性呼吸抑制效應(yīng)。,硫酸嗎啡(10mg／支)0.03-0.2mg／kg 0.05-0.3mg／(kg·h) 用于人機(jī)對抗、疼痛、心衰。直接抑制延髓呼吸中樞；呼吸功能不全和胃腸疾病患者慎用；有負(fù)性變時作用，增加低血壓危險(xiǎn)性（組織胺釋放增加）。,尼莫通:0.5ug／(kg·min)

13、主要成分尼莫地平,使用特殊輸液裝置(可與PVC輸液管結(jié)合)；不能與堿性藥物同一通路。增加低血壓的危險(xiǎn)性；避光冷藏保存；肝功能衰竭患者必須減量。副作用:心率加快,臉色潮紅,低血壓。,硝普鈉:0．5～l0ug／(kg·min)主要用于急性左心衰和高血壓危象,可迅速減低心臟的前后負(fù)荷，緩解心衰癥狀。性質(zhì)不穩(wěn)定，在體內(nèi)半衰期僅數(shù)分鐘，靜脈滴注一停，藥物很快被代謝，作用迅速消失。在肝臟中形成最終產(chǎn)物硫氰酸鹽，由腎排出，腎功能正常者

14、疏氰酸鹽排泄時間約為3天。長期使用時，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血氰化物濃度并保持其低于10mg／d1在電解質(zhì)溶液內(nèi)輸注可致沉淀，因此稀釋必須為葡萄糖,見光分解需避光；必須監(jiān)測血壓以免低血壓；可致血小板功能障礙；不能使用已褪色的藥液。,維拉帕米（verapamil）(5mg/支)1 ～ 5ug/(kg.min)主要降低竇房結(jié)傳導(dǎo)和自主性，增加房室結(jié)不應(yīng)期。各種折返性室上性心動過速，預(yù)激綜合征利用房室結(jié)作為通道的房室折返性心動過速；心房撲動與顫

15、動時減慢心室率；某些特殊類型室速.,維拉帕米心臟方面：已應(yīng)用β阻滯劑或有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)用時易引起低血壓、心動過緩、 AVB、心搏停頓；可能使慢性心衰加重；肝腎功能受損患者慎用；偶有肝毒性，提高地高辛血濃度；禁用于：嚴(yán)重心力衰竭、Ⅱ--ⅢAVB、嚴(yán)重竇房結(jié)病變、室性心動過速、心源性休克以及其低血壓狀態(tài).,開搏通 ①改善血流動力學(xué)，直接擴(kuò)張血管；②降低腎素、AngⅡ及醛固酮水平，間接抑制交感神經(jīng)活性；③糾正低鉀、低鎂，降低室性

16、心律失常危險(xiǎn)，減少心臟猝死(SCD)：④逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，阻止心室擴(kuò)大； ACE抑制劑廣泛用于治療CHF和高血壓。服用從小劑量開始（6.25mg）TiD 。 副作用：WBC↓蛋白尿、咳嗽。,β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安) lmg／kg 3～8mg／h具有負(fù)性變時效應(yīng)，不宜用于哮喘、COPD及慢性心衰患者；可掩蓋低血糖，過量可用異丙腎上腺素和(或)胰高血糖素治療。艾司洛爾（200mg／支）50～200ug／kg·

17、min起效快，作用持續(xù)時間<30min；作用是減慢心率和擴(kuò)張外周血管。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；負(fù)荷量后可出現(xiàn)低血壓；可用于COPD患者。主要用于CABG術(shù)后心率偏快而血壓有偏高的病人(減輕心臟后負(fù)荷)。,。,培他洛克 5mg／支起效快，靜脈注射5～10mg／5min.若靜脈用β受體阻滯劑導(dǎo)致不良反應(yīng)，如A-VB、嚴(yán)重心動過緩或低血壓時，可通過滴注β受體激動劑(異丙腎上腺素5μg/min)，迅速予以糾正,β受體阻滯劑 1 AMI治

18、療的建議：①梗死發(fā)作12小時內(nèi)，并且無β受體阻滯劑治療的禁忌證，無論是否同時做溶栓治療或直接PTCA。②無ST段抬高的AMI。 2 急診搭橋手術(shù)(CABG)后，減慢心率，減輕心臟后負(fù)荷。 3 β受體阻滯劑使用劑量：梗死后最初幾小時即可靜脈注射培他洛克5~10mg，可減少未溶栓病人梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，也可降低溶栓病人的再梗死率。,.3 β受體阻滯劑的禁忌證①心率0.24秒；④二度或三度A-VB；⑤中、重度心衰；⑥末

19、梢循環(huán)灌注不良；⑦嚴(yán)重周圍血管?。虎鄧?yán)重阻塞性肺?。虎嵯∈?；⑩胰島素依賴性糖尿病。,地高辛為唯一可以長程服用的強(qiáng)心藥。①地高辛為迄今唯一被證明既能改善癥狀又不增加死亡危險(xiǎn)的強(qiáng)心劑，地高辛對病死率呈中性作用 。②能改善血流動力學(xué)，提高LVEF，提高運(yùn)動耐量，緩解癥狀；,西地蘭 負(fù)荷劑量：成人小于1.2mg/d治療心肌收縮力減小引起的心衰，如室上性心動過速、房撲、房顫。過量可有惡心、嘔吐、食欲不振、心動過緩、心律失常

20、，頻發(fā)室性早搏等中毒現(xiàn)象。禁與任何藥物混合使用，禁與鈣劑同用。房室傳導(dǎo)阻滯，特發(fā)性肥大性主動脈下狹窄者，肥厚性梗阻心肌病禁用；急性心肌梗死者慎用。血鉀要求在3.5mEq/L以上。地高辛濃度監(jiān)測。,碳酸氫鈉 復(fù)蘇時一般先給5％碳酸氫鈉5ml／kg，必要時10分鐘重復(fù)1次。根據(jù)血?dú)庋a(bǔ)堿mmol=-堿剩余*0.3*kg。換成ml（全量） =堿剩余*0.3*kg ∕0.6一般使PH達(dá)到7.2即可。高碳酸血癥，用量過大易引起血滲透壓升

21、高，高鈉血癥和代謝性堿中毒。禁與酸性藥物配伍。對皮膚有刺激，低血鉀伴二氧化碳潴留者慎用，臨床上寧酸勿堿。,阿托品成人靜滴：每次0．5～2mg／kg，每10～20分鐘重復(fù)1次，至末梢循環(huán)改善為止。治療嚴(yán)重竇性心動過緩，尤其是迷走神經(jīng)對心臟的抑制。主要用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 禁與多巴酚丁胺、碳酸氫鈉、嗎啡、戊巴比妥、芬太尼配用。心律失常，常發(fā)生在用藥后2分鐘，多為房室分離，腦損傷嬰兒可有發(fā)熱、腹脹、食物返流、瞳孔散大、睫狀肌麻痹。青光

22、眼禁用。停藥時逐漸減量。,心律平 成人靜注：每次70mg 3～5分鐘注入。適用于竇性和室上性心動過速、預(yù)激綜合征、電轉(zhuǎn)復(fù)律后室顫等。還可用于局部缺血性和難治性心律失常。起效快，作用時間短。不良反應(yīng)主要有口干、舌麻。嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克禁用。,氯化鈣 減慢竇房結(jié)節(jié)律和房室傳導(dǎo)，心肌收縮力加強(qiáng)。 10%氯化鈣10ml（含元素鈣272mg） 10%葡萄糖酸鈣10ml （含元素鈣93mg）,尖端扭轉(zhuǎn)型室速治療 1 硫酸鎂：1 ～

23、 2g(15min)稀釋后靜脈注射硫酸鎂改變鉀離子的分布，鎂離子能抑制異位興奮點(diǎn)。極度高鎂血癥可致房室傳導(dǎo)阻滯和心跳驟停。1g為8mEq。血清濃度>4mEq／L可致深腱反射抑制，8～10mEq／L可致四肢軟弱、呼吸抑制和低血壓。靜注葡萄糖酸鈣可對抗致死性呼吸抑制效應(yīng)。 2 氯化鉀 3 臨時起搏4 利多卡因5 若尖端扭轉(zhuǎn)型室速在發(fā)作前，患者心率不快者用異丙腎上腺素提高心率，若尖端扭轉(zhuǎn)型室速在發(fā)作前，心率快者在用艾司洛爾,

24、納絡(luò)酮 靜脈注射，維持量為5ug／kg．min心跳驟停時2mg／kg·h，半衰期僅30—40min。為嗎啡受體拮抗劑。適用于阿片類藥物引起的呼吸抑制，用于術(shù)中、術(shù)后催醒、酒精中毒、安眠藥中毒、逆轉(zhuǎn)腦缺血引起的神經(jīng)功能障礙（心跳驟停往往繼發(fā)各種應(yīng)急，伴有β-內(nèi)啡肽的釋放增加）無明顯副作用。,右旋糖酐 每克可增加血容量15ml，因此能降低血液的粘稠度，減少紅細(xì)胞凝集，以改善微循環(huán)血流，無營養(yǎng)價(jià)值。中分子右旋糖酐(6 – 7

25、萬、6%）維持時間 6-12小時，低分子右旋糖酐(2 – 4萬、10%）維持時間1.5小時，24小時用量多限于1000ml。血小板減少和有出血傾向者不用，少尿者慎用。它覆蓋血小板和血管壁，不能釋放凝血活酶而引起出血。低分子右旋糖酐能進(jìn)入腎小管細(xì)胞，使腎小管堵塞而發(fā)生腎功能衰竭。,賀斯(萬文),分子量為20萬，目前臨床用6%濃度，主要用于低血容量性休克。初期10-20ml速度略慢，以觀察有無過敏，如無特殊500 ml可在15-30分鐘內(nèi)

26、輸完。24小時用量可答2000ml。維持時間達(dá)8小時。血小板減少和有出血傾向者可用.賀斯禁忌癥（1）充血性心力衰竭（2）嚴(yán) 重腎功能衰竭,白蛋白成人白蛋白總量為125g，其中40%在血管內(nèi)，60%在血管外。正常人的血清白蛋白為35-50g ／L.輸注1g白蛋白可產(chǎn)生6mmHg的滲透壓，增加微循環(huán)血量13-24ml，白蛋白從組織間隙吸水到血循環(huán)中來，降低血液的粘稠度，以改善微循環(huán)，減少Dic的發(fā)生。,ICU常用抗凝藥物應(yīng)用時應(yīng)注意

27、 問題一；肝素:抑止凝血酶,抑止血小板聚集.肝素半衰期隨劑量而有所變化,100u/kg肝素使用時半衰期為1h.400u/kg肝素使用半衰期為1.5-2h.肝素分子量大,不能通過胎盤也不能進(jìn)入乳汁,因此,孕婦可以用肝素抗凝.肝素用量過大引起出血用魚精蛋白對抗.根據(jù)ACT或DIC全套,二:華佛林主要使凝血因子合成減少,對血小板無作用.檢測PT,正常11-14’’.口服華佛林抗凝使PT保持在正常值的1.5-2.5倍.

28、影響PT的食物,使PT縮短有下列幾種:1)魚.魚油 2)花菜 3)蛋黃 4)乳酪 5)卷心菜6)番茄 7)肝 8)生脈飲華佛林會致胎兒畸形:早產(chǎn),流產(chǎn),死胎(華佛林能通過胎盤和乳汁),魚精蛋白稀釋劑:1)NS 2)GS 3)林格氏液魚精蛋白使用時速度不能太快,會引起血管擴(kuò)張?血壓下降,胸悶氣促,甚至心跳停止魚精蛋白1mg對抗肝素100u(常規(guī)情況下),ICU常用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用時注意 問題,鎮(zhèn)靜劑當(dāng)中對循環(huán)影響最小的鎮(zhèn)靜劑為芬

29、太尼度冷丁最容易成癮要從中心管道進(jìn)的鎮(zhèn)靜劑為異丙芬稀釋劑要用糖的鎮(zhèn)靜劑為異丙芬作用時間最短暫的為異丙芬,一般停藥后10分鐘就失去作用嗎啡用的最多,鎮(zhèn)靜劑藥物應(yīng)用的監(jiān)測 包括氧合、通氣、循環(huán)和體溫的監(jiān)測。鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測，理想的鎮(zhèn)靜水平為3～5分。,評分 意識狀態(tài) 標(biāo)準(zhǔn)1 清醒 焦慮不安或不安靜2 清醒 平靜合作，定向力好3 嗜睡