(2016年修訂)院感核心制度(1)

1、深圳曙光醫(yī)院1醫(yī)院感染管理核心制度醫(yī)院感染管理核心制度目錄(2016(2016年4月修訂月修訂)1、醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制22、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度33、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告與控制制度44、醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報(bào)和控制制度65、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度8感染性疾病科的醫(yī)院感染管理8手術(shù)室的醫(yī)院感染管理9檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理10口腔科的醫(yī)院感染管理11手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程12導(dǎo)管相關(guān)血流

2、感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程13導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程14下呼吸道感染的預(yù)防與控制措施標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程16皮膚、軟組織感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程186、消毒隔離制197、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度208、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度229、消毒藥械管理制度2310、手衛(wèi)生管理制度深圳曙光醫(yī)院3定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記、上報(bào)院內(nèi)感染病例，漏報(bào)率≤10%。六、臨床醫(yī)師應(yīng)按照《醫(yī)院感染分類

3、診斷標(biāo)準(zhǔn)》，對所經(jīng)治的住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，對發(fā)生院內(nèi)感染的病人應(yīng)完整、準(zhǔn)確上報(bào)院內(nèi)感染病例。七、各科室應(yīng)按照要求做好消毒隔離和清潔衛(wèi)生保潔工作，并按規(guī)定執(zhí)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。八、開展病原微生物以及耐藥情況監(jiān)測，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，并且不定期檢查臨床抗菌藥物使用情況。九、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對一次性醫(yī)療器具、醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，任何科室或個人不得違反本規(guī)定自行購入。進(jìn)購前必須經(jīng)醫(yī)院感染管

4、理科對其進(jìn)行相關(guān)審核索證，并定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查。醫(yī)療保障部負(fù)責(zé)做好質(zhì)量驗(yàn)收、儲存、發(fā)放、登記等工作、各科室做好正確使用及規(guī)范處置。十、制定詳細(xì)的知識培訓(xùn)計(jì)劃，對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，宣傳教育。十一、醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行處理。十二、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療或護(hù)理操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和消毒隔離制度，不得隨意簡化和變更操作程序。十三、所有醫(yī)護(hù)人員要提高自我防護(hù)意識，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及手衛(wèi)生