2016院感醫(yī)護會議

1、院感兼職人員會議內(nèi)容2016.4.院感科,一、2016年工作計劃（重點）二、 、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理持續(xù)改進）、考核辦法三、迎檢臺賬,對兼職人員的工作要求,主要內(nèi)容,2016年工作計劃重點,1、利用院感軟件實時監(jiān)控功能和其他信息手段加強與臨床科室的溝通，促進各項感控措施的落實；2、加強傳染病上報管理，努力降低漏報率，提高我院傳染病上報質(zhì)量；3、繼續(xù)做好三級醫(yī)院復(fù)評準(zhǔn)備工作：根據(jù)三甲管理要求，結(jié)合我院實際情況，完

2、善我院院感管理的各項預(yù)案、管理制度和流程，收集院感管理資料；4、做好感控管理重點部門、重點環(huán)節(jié)的院感風(fēng)險管理，準(zhǔn)備在ICU繼續(xù)開展呼吸機相關(guān)肺炎、三管監(jiān)測的目標(biāo)性監(jiān)測，并以目標(biāo)性監(jiān)測為推手，促進手衛(wèi)生、消毒隔離等工作；5、根據(jù)日常院感監(jiān)控管理及開展目標(biāo)性監(jiān)測工作需求組織多種形式的院感知識培訓(xùn)；6、配合衛(wèi)生行政部門做好重點傳染病的防控工作。,,一、科室醫(yī)院感染管理小組成員及工作職責(zé)（一）、醫(yī)院感染管理小組成員組長（主任）：

3、副組長（護長）：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：（二）、院感管理小組工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，落實醫(yī)院感染管理制度。2、組織科內(nèi)院感培訓(xùn)，定期開展院感管理質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)及時查因整改并體現(xiàn)持續(xù)改進（PDCA循環(huán)）。3、做好《醫(yī)院感染管理小組工作手冊》及各類監(jiān)測的記錄，妥善保管院感資料。4、監(jiān)督檢查科室人員落實醫(yī)院染管理制度情況 ，嚴(yán)格執(zhí)行無菌、消毒隔離技術(shù)等規(guī)范，配合院感科開展監(jiān)測工作。5、負(fù)責(zé)管理本科室醫(yī)院感

4、染病例監(jiān)測，督促醫(yī)生及時處理院感系統(tǒng)預(yù)警，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例按要求報告；掌握本科室院感發(fā)病情況和特點，并制定相應(yīng)管理制度；對感染重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，采取有效措施，降低院感發(fā)病率。一旦發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告院感科，并積極協(xié)助調(diào)查，防控暴發(fā)流行。6、加強多重耐藥菌的監(jiān)控管理，合理使用抗感染藥物的管理。7、對清潔員、陪護探視人員等進行衛(wèi)生宣教和管理。（注：監(jiān)控醫(yī)生、護士相對固定，如換人應(yīng)提前做好各項工作的交接和帶教，并報告院感科）

5、,2016年醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃,一、培訓(xùn)對象包括全院醫(yī)務(wù)人員、工勤人員及進修、實習(xí)人員等。二、培訓(xùn)形式1、院感科組織全院醫(yī)務(wù)人員進行集中培訓(xùn)（考核）。間有聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、藥學(xué)部舉辦，另將邀請上級專家來院授課。2、由于院級培訓(xùn)次數(shù)有限所以院感知識培訓(xùn)仍以科級培訓(xùn)為主，各科室應(yīng)根據(jù)?？萍肮ぷ魈攸c，重點科室每月、其它科室每季度組織1-2次培訓(xùn)，工作中遇到醫(yī)院感染相關(guān)問題隨時學(xué)習(xí)。3、院感科針對重點科室、相關(guān)人員的培訓(xùn)，現(xiàn)場指導(dǎo)

6、、考核。4、院感科針對新上崗人員包括來院進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)，考核合格方可上崗。5、院感科對保潔部、支持系統(tǒng)等工勤人員進行相關(guān)培訓(xùn)。三、培訓(xùn)內(nèi)容及學(xué)時要求1、醫(yī)院感染管理科專職人員參加國家級、省市級醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，及時掌握醫(yī)院感染防控的最新信息動態(tài)，培訓(xùn)時間不少于12學(xué)時。2、加強全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置、重點醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測、多重耐藥菌防控知識、職業(yè)暴露防護,以及當(dāng)前流行傳染病的院內(nèi)感染的防控等，培

7、訓(xùn)時間不少于6學(xué)時。3、后勤保潔人員重點進行手衛(wèi)生、醫(yī)院環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物分類處置運送方法，個人防護方法等的培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時。4、新上崗人員，包括實習(xí)生、進修生進行醫(yī)院感染管理基本知識的崗前培訓(xùn)，重點為消毒隔離制度、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)、個人職業(yè)防護的培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時。5、各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，提高共同參與感控管理的責(zé)任和意識，培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時。四、考核、考試納入

8、院感質(zhì)檢評比內(nèi)容：1、全院培訓(xùn)，涉及的相關(guān)科室和重點部門，其參加人員不應(yīng)少于80%，否則扣質(zhì)檢分2分；2、科內(nèi)培訓(xùn)，須有科室培訓(xùn)記錄和考核記錄，科室無學(xué)習(xí)記錄扣質(zhì)檢分2分；3、院級、科級理論考試每季度一次，結(jié)合平時院感質(zhì)檢或督查過程中的現(xiàn)場提問，考核成績合格率90%以上，否則扣質(zhì)檢分2分。五、附院感培訓(xùn)計劃表,2016年醫(yī)院感染質(zhì)控檢查計劃,一、時間定期：每月1-2次。一般安排在當(dāng)月第二個周二（1天），遇特殊情況適當(dāng)調(diào)整。非

9、定期：院感科隨機抽查。二、人員檢查工作主要由院感科負(fù)責(zé)，部分檢查項目為聯(lián)合質(zhì)檢，有護理部、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、重點科室護長或院感小組成員參加。請相關(guān)人員提前安排好工作，確因特殊情況無法參加質(zhì)檢的需提前告知。三、檢查內(nèi)容和對象普查：常規(guī)檢查科室院感小組工作情況、醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離管理、醫(yī)療廢物管理等，具體內(nèi)容參照“醫(yī)院感染常規(guī)質(zhì)控評分表” （稍后定稿掛網(wǎng)）。專項檢查：主要有手衛(wèi)生、重點科室管理、重點項目監(jiān)控等，具體內(nèi)容參照各項質(zhì)

10、控評分表（稍后定稿掛網(wǎng)）。四、匯總反饋院感科每月將院感質(zhì)量檢查情況以及存在問題匯總以內(nèi)網(wǎng)通報形式進行反饋，存在缺陷將扣罰相應(yīng)質(zhì)控分值，并落實院感管理獎懲制度。五、持續(xù)改進科室院感小組負(fù)責(zé)人根據(jù)通報反饋涉及內(nèi)容，指定科室院感兼職醫(yī)生或護士進行查因、落實整改要求，同時在“院感小組工作手冊”上做好記錄（體現(xiàn)持續(xù)改進過程）。同時在一周內(nèi)填寫“院感管理質(zhì)量持續(xù)改進表”交院感科。附表1：2016年醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查計劃,,《醫(yī)院感染管理

11、小組工作手冊》,,,,,,注1：屬院感科督查反饋或通報的問題，需在一周內(nèi)將此表手寫或發(fā)OA到院感科。2：PDCA循環(huán)注解：P-有計劃、規(guī)章制度等；D-能有效執(zhí)行；C-有監(jiān)管和檢查結(jié)果；A-行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，有持續(xù)改進措施落實。,,,,,,,,,,,,,,,,二、物體和環(huán)境表面 消毒處理后4h內(nèi)與使用前1、棉拭子采樣法 用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，連續(xù)采樣4個。用浸有采樣液棉拭子1支

12、在規(guī)格板內(nèi)來回涂擦5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子。剪去手接觸部分后，將棉拭子投人含10mL采樣液試管內(nèi)，立即送檢。門把手等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂抹采樣。2、壓印采樣法采樣時將平板上的瓊脂表面直接壓貼在被檢物體表面10s，連續(xù)采樣4處，后送檢。置37℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)24h，根據(jù)平皿面積計算出細(xì)菌菌落總數(shù)。,,,,,七、紫外線強度指示卡使用方法（四環(huán)牌）（1）打開紫外線燈管開關(guān)5-7分鐘之后將指示卡置于燈管下垂直1米中央處，有圖案一

13、面朝向燈管，照射1分鐘關(guān)燈，立即讀卡。（2）紫外線照射后，圖案正中光敏色塊由乳白色變成不同程度的淡紫色。（3）將光敏色塊與標(biāo)準(zhǔn)色塊（90µW/cm²和70µW/cm²）進行對比，測得照射強度，記錄。（4）30W新燈管≥90µW/cm²為合格，使用中的舊燈管≥70µW/cm²為合格，<70µW/cm²應(yīng)更換燈管。注意事項：監(jiān)

14、測前先用95%乙醇紗塊擦除燈管表面灰塵和油垢。監(jiān)測人穿工衣、手套、戴眼鏡、口罩等個人防護。勿直視紫外線燈管。因光敏涂料的顏色變化后，時久會變淡，應(yīng)及時記錄判定結(jié)果。指示卡用黑紙包裝，貯存于4℃冰箱內(nèi)。,,,三甲醫(yī)院評審,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,迎檢臺賬,,,,幾項重點：手衛(wèi)生、多耐菌防控、VAP監(jiān)控、一類切口感染監(jiān)控,2015下半年手衛(wèi)生2015年5-6月調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低（僅46.5%），

15、尤其是接觸病人前、清潔操作前的手衛(wèi)生容易被忽略，此外干手方法不正確，仍以使用大毛巾為主。針對上述問題成立了QC小組，院感科、護士長、總務(wù)科、清潔部齊抓共管。對手衛(wèi)生執(zhí)行率低的情況查因整改，強化院科兩級的培訓(xùn)，重新學(xué)習(xí)手衛(wèi)生手冊，我院手衛(wèi)生制度與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，提高醫(yī)生、護士、工人對手衛(wèi)生知識知曉度。嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生指征，并進行理論及操作考核。由護長、院感護士及時檢查、添加手衛(wèi)生用品的齊備。發(fā)揮院感醫(yī)生護士指導(dǎo)、監(jiān)督作用，不

16、定期對查房及治療護理操作過程中的醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，依從率低于70% 的科室對相關(guān)人員針對性培訓(xùn)，并實施考核。院感科把明察暗訪進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查及監(jiān)測的結(jié)果進行通報，繪制魚骨圖，詳細(xì)分析手衛(wèi)生依從性低的原因，對癥下藥認(rèn)真整改。通過手衛(wèi)生各類干預(yù)措施的落實，醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的重視程度有了明顯的提高，手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施配備基本合理。較2015年5月相比，下半年調(diào)查結(jié)果顯示大部分科室的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到60%以

17、上。實施后基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，科室手衛(wèi)生依從性較前明顯提高。但仍有較大改進空間，仍有部分醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的重要性認(rèn)識不足，操作不夠規(guī)范。手衛(wèi)生工作處于持續(xù)改進中。需要制定下一步的改進方案，逐步提高手衛(wèi)生依從性，爭取復(fù)評時達(dá)到三級醫(yī)院評審的要求：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%，手衛(wèi)生依從性95%以上、洗手正確率大于90%,手術(shù)室、ICU洗手正確率100%。。,,多重耐藥菌防控措施落實存在較大缺陷，急待改進預(yù)控制度是有了，但院

18、感科檢查發(fā)現(xiàn)防控措施未能有效執(zhí)行，和三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求存在很大差距：細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌未按危急值報告臨床；部分醫(yī)務(wù)人員不熟悉MDRO管理相關(guān)要求，有關(guān)消毒隔離措落實不到位；病人安置不符合要求；MDRO標(biāo)識使用不規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率未達(dá)到要求；無隔離收費醫(yī)囑。主要原因分析：1、多重耐藥菌沒有列入危急值報告范圍2、對此類病人未實行常規(guī)的隔離收費3、病人難以安置在單間或同病源病房4、 醫(yī)務(wù)人員對MDRO標(biāo)識使用要求不

19、清晰5、 醫(yī)務(wù)人員不熟悉MDRO管理相關(guān)要求6、醫(yī)務(wù)人員和工勤人員相關(guān)培訓(xùn)與監(jiān)督管理存在不足。對策：已成立多重耐藥菌預(yù)防與控制質(zhì)量管理小組，有院感科科長及護理部主任擔(dān)綱。重點科室如ICU、NICU主任和護長、細(xì)菌室人員及各病區(qū)護長參與。爭取2016年1-6月實施并完成該項整改項目。具體措施：重新完善多重耐藥菌監(jiān)測報告處理流程，要求細(xì)菌室應(yīng)按危急值（電話）報告臨床科室登記并開出隔離醫(yī)囑；科主任或護長通知全科醫(yī)生、護士、保潔員；