兒科教學(xué)查房—結(jié)核性腦膜炎

1、兒科教學(xué)查房結(jié)核性腦膜炎TBM,主任醫(yī)師：,,大家應(yīng)該看過《唐人街探案》，主角曾說：“福爾摩斯說過：排除所有不存在，你認(rèn)為最不可能的就是答案”。而我們今天卻是要無限接近答案，接下來，大家請(qǐng)進(jìn)入今天的“案情分析”。,患者基本信息,姓 名：15床性 別：女年 齡：11月入院時(shí)間：2016年06月10日 10時(shí)16分民 族：漢族住址：元陽縣南沙鎮(zhèn),主訴,嘔吐6天，發(fā)熱3天，突發(fā)抽搐40余分鐘,現(xiàn)病史,患兒1周前從約

2、70cm高的床上跌下，著地部位不詳，次日嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量少，無嘔血及咖啡渣樣物，到我科門診就診，診斷“皰疹性咽峽炎”，輸液“頭孢唑林、喜炎平”治療3天。仍嘔吐胃內(nèi)容物，每天1-2次，之后又到我院綜合科就診，診斷“鼻炎”，予口服藥（不詳）及“滴鼻9用藥不詳）治療，仍時(shí)有嘔吐胃內(nèi)容物；前天晚上開始發(fā)熱，熱峰不詳（感身上燙），熱型不規(guī)則，無寒戰(zhàn)、抽搐，繼續(xù)服藥（不詳）治療。,現(xiàn)病史,今早上起床后感患兒精神差，40余分鐘前突然抽

3、搐發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼上翻、頭向左側(cè)歪、面色發(fā)青、口唇發(fā)紺、呼之無反應(yīng)、雙手握拳、四肢抖動(dòng)，無大小便失禁，急送至中醫(yī)院就診，醫(yī)生予“吸氧”及“安定1.5mg”灌腸后打我院120轉(zhuǎn)入我科，急予“地西泮2mg”靜推后約1分鐘左右抽搐停止，進(jìn)入睡眠狀態(tài)，急診以“抽搐原因待查”收住院。病程中偶聲咳。,,為什么會(huì)出現(xiàn)“嘔吐6天，發(fā)熱3天，突發(fā)抽搐40余分鐘”？帶著這個(gè)問題，進(jìn)入“查案”。,既往史,既往無抽搐史及特殊病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”傳染病

4、史及接觸史，否認(rèn)手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物或藥物過敏史，按時(shí)預(yù)防接種。,個(gè)人史、家族史,個(gè)人史:患兒第1胎第1產(chǎn)產(chǎn)孕足月在南沙人民醫(yī)院順產(chǎn)，出生體重7.5斤，無窒息、搶救史，生后因無母乳一直配方奶喂養(yǎng)至今，4月添加輔食，現(xiàn)混合喂養(yǎng)；3月會(huì)抬頭，現(xiàn)剛學(xué)走路，扶著能走，不能獨(dú)自站立及行走，不會(huì)講話，生長發(fā)育有待觀察。家族史:父母均體健，非近親婚配，否認(rèn)家族遺傳病史。,,以上病史僅供參考（患兒家屬情急，敘述有待補(bǔ)充）【證人和證據(jù)的差異，證人

5、有主觀意向，證據(jù)才會(huì)說實(shí)話】大家一起來尋找證據(jù)吧！,?？茩z查,肛溫:39.7℃，脈搏:138次/分，呼吸:32次/分，血壓:112/73mmHg，體重8kg，頭圍46cm，胸圍46cm。營養(yǎng)欠佳，抽搐狀，眼神固定，牙關(guān)緊閉，嘴唇抽動(dòng)，無肢體抽動(dòng)，面色紅，呼吸平，無明顯鼻扇及三凹征，唇無發(fā)紺，皮膚無皮疹、黃染及出血點(diǎn)，無花斑，手足心無皰疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟約0.5cm×0.5cm，張力不明顯，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無

6、黃染，球結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)約3mm，對(duì)光反射弱，咽充血，雙扁桃體無腫大，口腔粘膜光滑，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齊，無病理性雜音，腹軟，未及包塊，肝、脾肋下未觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，甲床無發(fā)紺，肢端暖，CRT：2"，右側(cè)肢體肌張力降低，左側(cè)肢體肌張力正常，四肢肌力檢查不滿意，生理反射存在，頸軟，克氏征、布氏征陰性，左側(cè)巴氏征可

7、疑陽性，右側(cè)巴氏征、查多克征、奧本漢母征、戈登征均陰性。,初步診斷,1.抽搐原因待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？中毒性腦??？ 2.癲癇持續(xù)狀態(tài)3.腦疝？（綜合上述線索，假設(shè)的案情結(jié)果。）繼續(xù)......,入院即刻,查體：肛溫:39.7℃，脈搏:138次/分，呼吸:32次/分，血壓:112/73mmHg，體重8kg，頭圍46cm，胸圍46cm。營養(yǎng)欠佳，抽搐狀，眼神固定，牙關(guān)緊閉，嘴唇抽動(dòng)，無肢體抽動(dòng)，面色紅，呼吸平，無明顯鼻扇及三凹

8、征，唇無發(fā)紺，皮膚無皮疹、黃染及出血點(diǎn)，無花斑，手足心無皰疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟約0.5cm×0.5cm，張力不明顯，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，球結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)約3mm，對(duì)光反射弱，咽充血，雙扁桃體無腫大，口腔粘膜光滑，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齊，無病理性雜音，腹軟，未及包塊，肝、脾肋下未觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/分。雙下肢無水

9、腫，甲床無發(fā)紺，肢端暖，CRT：2"，右側(cè)肢體肌張力降低，左側(cè)肢體肌張力正常，四肢肌力檢查不滿意，生理反射存在，頸軟，克氏征、布氏征陰性，左側(cè)巴氏征可疑陽性，右側(cè)巴氏征、查多克征、奧本漢母征、戈登征均陰性。,入院2小時(shí),為“偵破案情”，行“腰椎穿刺術(shù)”。經(jīng)積極脫水治療，現(xiàn)患兒雙側(cè)瞳孔基本等大，約3mm/3mm，對(duì)光反射靈敏，神志清楚，左側(cè)肢體活動(dòng)自如，右側(cè)肢體肌力、肌張力低下。,入院24小時(shí)-腦脊液,腦脊液生化：腦脊液I

10、gM，31.4mg/L，腦脊液總蛋白，2167mg/L，腦脊液IgA，66.1mg/L，腦脊液IgG，306.6mg/L，腦脊液白蛋白，1399mg/L，腦脊液糖，2.63mmol/L，腦脊液氯，109mmol/L，腦脊液C反應(yīng)蛋白，0.5mg/L；腦脊液常規(guī)：Pandy試驗(yàn)，+，白細(xì)胞，85*10^6/L，紅細(xì)胞，10*10^6/L，淋巴細(xì)胞比率，75%，中性細(xì)胞比率，25%；腦脊液革蘭、抗酸、墨汁染色未見異常。蛋白明顯升高，提示顱內(nèi)

11、病變。（后續(xù)有對(duì)比，此處稍作分析。）,入院24小時(shí),患兒家中無結(jié)核病人【是否真實(shí)？】，左上臂未見卡疤。檢查回報(bào)：頭顱CT平掃未見異常。電話與CT室醫(yī)師溝通后告知患兒腦室有擴(kuò)大跡象，建議行頭顱MRI檢查。腹部B超：1.肝周少量積液聲像；2.肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常聲像。胸片：兩肺、心、膈未見異常。,,一起來分析患兒的頭顱CT和MRI影像。,,,,,,,,到底“患兒家中無結(jié)核病人”是真的嗎？是？為什么孩子有“病毒性腦炎”的佐證？

12、不是？證據(jù)在哪？繼續(xù)尋找......,2016年6月14日（入院第4天）,終于......2016年6月14日（入院第4天）再次追問病史：患兒外公20年前有結(jié)核病史，當(dāng)時(shí)治療后痊愈，近一段時(shí)間經(jīng)?？人浴＝袢諒?fù)查胸片口頭回報(bào)右上肺有空洞型肺結(jié)核。看看“證據(jù)”吧......,,,,,,只是這樣嗎？還有證據(jù)！患兒母親的胸片......,,,,,,回顧患兒的檢查報(bào)告......,腦脊液常規(guī),腦脊液常規(guī),,腦脊液—

13、生化,腦脊液—生化,,體溫-治療,體溫變化,,,患兒病程中生命征隨治療的變化。請(qǐng)看下一頁。。。,,臨床診斷,1、結(jié)核性腦膜炎2、膿毒癥3、癲癇持續(xù)狀態(tài)4、低鈉血癥。,,鑒別診斷。,鑒別診斷,,綜合分析,如何預(yù)防肺結(jié)核？,結(jié)核病的傳染主要是呼吸傳染（空氣傳播），可采取以下五項(xiàng)措施： 1、注意病人對(duì)著你大聲說話、咳嗽、打噴嚏~~ 2、室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)，冬季也要每天通風(fēng)一次。 3、遠(yuǎn)離病人的痰液。4、家中的寢具（特別是病

14、人的）要時(shí)常在陽光下晾曬。 5、有條件時(shí)可用紫外線消毒燈每天滅菌。（特別是冬季，如開門窗通風(fēng)，還會(huì)使人感冒。） 預(yù)防結(jié)核病，目前世界上還沒有更好的辦法，只是接種卡介苗，（即人工感染減毒的結(jié)核菌，使人體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的免疫力）這一辦法主要應(yīng)用于嬰幼兒，因我國成年人絕大多數(shù)都感染過結(jié)核菌，這種功能已經(jīng)存在。,結(jié)核的治療,1、 抗結(jié)核治療 （1）、常用抗結(jié)核藥物及劑量 異煙肼 （H） 晨起頓服

15、， 利福平(R) 晨起頓服 鏈霉素 (S) 肌注 乙胺丁醇(E) 分2-3次/周口服 吡嗪酰胺 (Z) 分2-3次/周口服。 （2）、標(biāo)準(zhǔn)化療方案 S+H+E,S3-4個(gè)月，E9個(gè)月，H1.5－2年，耐藥菌感染時(shí)加用R。晚期病