結(jié)核性腦膜炎教學(xué)查房ppt課件

1、護(hù)理查房1病情介紹xx，男，32歲，因“陣發(fā)性神志恍惚半月伴頭昏，頭痛5天，短暫四肢抽搐3次”入院，于2011年5月18日16：00輪椅車推入病房。2患者半月前無明誘因出現(xiàn)陣發(fā)性神志恍惚，未引起重視，5天前（2011.5.13）出現(xiàn)頭昏，頭痛，短暫四肢抽搐3次，每次持續(xù)時(shí)間約12分鐘，在xx醫(yī)院攝胸片及胸部CT示雙肺結(jié)核，未痰檢，住院診斷為1.癥狀性癲癇2.慢性酒精中毒性腦病3.雙肺粟粒性肺結(jié)核，給予抗癲癇，抗炎，抗癆及對(duì)癥治療，患者未

2、再癲癇發(fā)作，但出現(xiàn)發(fā)熱（體溫在T38℃T39℃之間），嘔吐，無明顯咳嗽、咳痰；無盜汗。考慮患者肺結(jié)核，故轉(zhuǎn)來我院治療。3查體：T38.7℃，P80次分，R20次分BP11672mmHg慢性病容推入病房，意識(shí)恍惚，言語含混不清，對(duì)答不切題。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏感。未見惡心、嘔吐，頸阻陽性，呼吸20次分，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕羅音。心率80次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛、無反跳痛、無肌緊張。肝脾未捫及

3、，雙腎區(qū)無叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)反射存在雙側(cè)巴氏征可疑陽性。4既往史：無傳染病史，吸煙史10年，20支天，飲酒史78年，每天飲啤酒78瓶，偶飲少量白酒，約5年前患者持續(xù)出現(xiàn)肢體不自主抖動(dòng)，靜止及活動(dòng)時(shí)均出現(xiàn)，飲酒后好轉(zhuǎn)，未正規(guī)診治。胸片(2011513)外片雙肺上中下可見大小，密度，分布欠均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)影，雙肋膈角銳利。胸部CT示（2011.5.17.外片）雙肺上中下可見大小，密度，分布欠均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)影，左上部分有融合。診斷：1.亞急性血

4、播性肺結(jié)核2.結(jié)核性腦膜炎3.繼發(fā)性癲癇4低鈉低氯血癥5.慢性酒精中毒6藥物性肝炎5處理1.抗炎，糾正電解質(zhì)紊亂，脫水，擬以HREZ抗癆，激素治療。2.予以病危，心電監(jiān)護(hù)5月24日患者神志轉(zhuǎn)清，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏感，語言基本清晰，對(duì)答切題。訴頭昏、頭痛，未見惡心、嘔吐。患者住院30天，頭昏好轉(zhuǎn)，頭痛無明顯變化，無惡心、嘔吐，無明顯咳嗽、咳痰，無盜汗，5月18—19日中度發(fā)熱T波動(dòng)在3838.7℃，20—24日低熱T波動(dòng)在3637

5、.9℃，5月25日體溫恢復(fù)正常，抗癆一周無厭油，乏力等肝腎功損害的臨床表現(xiàn)。6月7日復(fù)查肝功能提示：ALT119.5ULAST49.1UL腎功尿酸：491.6umolL仍無肝腎功損害的臨床表現(xiàn)6月8日醫(yī)囑停用利福霉素，改異煙肼劑量為0.3g，6月14日復(fù)查肝功能提示：ALT176.8UL醫(yī)囑停用患者所用抗結(jié)核藥物。6月16日家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，于6月16日出院。6病因發(fā)病機(jī)制及病理機(jī)制7結(jié)核性腦膜炎的病因結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)

6、入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)，包括室管膜下等部位并在此復(fù)制當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔隨腦脊液播散，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。8發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種需氧菌，菌壁富含多種脂質(zhì)結(jié)核菌多經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部，先形成小區(qū)域的感染，由于該菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反應(yīng)宿主也無任何癥狀。數(shù)周后桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)包括室管膜下等部位并在此復(fù)

7、制當(dāng)引起宿主免疫反應(yīng)，則使T淋巴細(xì)胞致敏，激活巨噬細(xì)胞并移至感染灶巨噬細(xì)胞可吞沒桿菌并融合一起形成多核巨細(xì)胞(Langerhans巨細(xì)胞)，此時(shí)大多數(shù)桿菌經(jīng)此免疫反應(yīng)而被殺滅，少量仍可留在巨噬細(xì)胞內(nèi)這種肉芽腫性病灶被不完全的囊壁樣組織包繞其體積微小可在腦膜或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)靜止存在多年或終生。9當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔隨腦脊液播散歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。炎性反應(yīng)可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物質(zhì)

8、引起的超敏反應(yīng)有一定的關(guān)系炎性過程產(chǎn)生的大量滲出物多沉積在腦底池，隨時(shí)間的進(jìn)展可引起蛛網(wǎng)膜炎，此時(shí)成纖維細(xì)胞進(jìn)入滲出物腦膜漸漸增殖變厚，當(dāng)影響腦膜對(duì)腦脊液的吸收可引起交通性腦積水若因粘連而阻塞第四腦室正中孔及側(cè)孔可引起梗阻性腦積水10結(jié)核性腦膜炎（TuberculousMeningitis，TBM）的絕大多數(shù)病例是由人結(jié)核分枝桿菌（MycobactriumTuberculosisVarHominis）感染所致。少數(shù)病例是由牛型結(jié)核分枝桿

9、菌（MycobactriumBovis）感染所致；艾滋病患者易合并鳥胞內(nèi)分枝桿菌（MycobactriumAviumIntracellulare）感染。11病理改變腦部腫脹，軟腦膜呈彌漫性混濁灰黃色漿液纖維素性滲出物遍布其下以腦底部橋池、視交叉池及額葉底部最為顯著。炎性滲出物侵入腦神經(jīng)鞘可包繞并擠壓神經(jīng)纖維鏡下可見軟腦膜彌漫性炎細(xì)胞浸潤以單核、淋巴細(xì)胞為主，并有少量巨噬細(xì)胞及漿細(xì)胞軟腦膜可查見散在的粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)，多由數(shù)個(gè)多核巨細(xì)胞大量

10、單核細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成并有少量漿細(xì)胞后者多見于較晚期此外，結(jié)節(jié)內(nèi)常有干酪樣壞死物質(zhì)。大腦實(shí)質(zhì)水腫，有時(shí)可見結(jié)核瘤，但其成因尚未明確。室管膜及脈絡(luò)叢均可顯示炎性反應(yīng)或結(jié)核結(jié)節(jié)。軟腦膜血管及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的小動(dòng)脈常有血管炎性改變，炎性過程由外膜開始，破壞彈力纖維并引起血管內(nèi)膜炎，進(jìn)一步引起血管閉塞、腦梗死或出血。12臨床表現(xiàn)13結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率高低和結(jié)核病的總發(fā)病率成正比。這必然取決于一定地區(qū)和社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生情況。營養(yǎng)不良、酒精中毒、糖

11、尿病和細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)制缺陷等宿主因素是結(jié)核病的危險(xiǎn)因素。　　結(jié)核性腦膜炎一般是原發(fā)結(jié)核感染的并發(fā)癥，經(jīng)血流播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，它也可在其他形式的慢性結(jié)核病過程中發(fā)生，前者多見于兒童，后者是成年人的主要感染形式。結(jié)核性腦膜炎也可作為結(jié)核感染的惟一臨床表現(xiàn)?！　〗Y(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)為腦和脊髓表面的腦膜混濁，增厚，以腦基底處受累最重，腳間池、橋腦池、外側(cè)裂池、環(huán)池、枕大池和視交叉池皆充滿濃稠的滲出物，并有纖維化形成。滲出物包繞腦基底部的顱神經(jīng)和大

12、血管，并覆蓋腦室內(nèi)的脈胳叢，侵及室管膜造成顆粒性室管膜炎。無數(shù)白色小結(jié)核結(jié)節(jié)滿布腦膜，脈絡(luò)叢和其下腦實(shí)質(zhì)。腦凸面受累相對(duì)較輕。該患者酒精中毒是結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，14結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實(shí)質(zhì)的淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實(shí)際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎”，而不是單純的腦膜炎；腦血管主干和分支受累造成的血管炎可導(dǎo)致缺血、梗塞，偶可為出血；結(jié)核結(jié)節(jié)可發(fā)展成很大稱作結(jié)核瘤而出現(xiàn)占位效應(yīng)；炎性滲出物阻塞基底池可造成腦積

13、水。15多數(shù)患者呈亞急性起病。若不經(jīng)治療，多數(shù)病例病情進(jìn)行性加重直至死亡?！　〉湫蚑BM的臨床表現(xiàn)：不經(jīng)治療時(shí)，TBM自然病程可分為三期：　　第一期：為前驅(qū)期，表現(xiàn)有非特異性的癥狀，持續(xù)1～2周或更長些，可長達(dá)3個(gè)月。在兒童表現(xiàn)為無欲，易激惹，夜眠不安，輕度頭痛，厭食，惡心，嘔吐，腹痛，體重下降和間斷低熱。5歲以下兒童可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。成年人則表現(xiàn)為倦怠，抑郁，精神混亂和人格改變。部分病例可呈急性發(fā)病。16第二期：為腦膜炎期，腦膜

14、刺激癥狀開始以頭痛，嘔吐為主要癥狀，并伴有輕重不等的發(fā)熱。頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kerneg征和Brudzinski征陽性，但在嬰幼兒表現(xiàn)可不明顯，更不會(huì)像化膿性腦膜炎那樣顯著。此期除腦膜刺激癥外，更具特征性的是伴發(fā)多種多樣原發(fā)或繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，常見的有：　　(1)顱神經(jīng)麻痹：見于20%～30%的患者，可作為首發(fā)癥狀。第6顱神經(jīng)最多受累，其次為第3和第4顱神經(jīng)。第7、8和視顱神經(jīng)亦可受累，第8顱神經(jīng)損害多見的原因是附加鏈霉素中毒的致病因素

15、。視神經(jīng)受累雖少見，但可造成視神經(jīng)萎縮和眼盲，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。　　(2)抽搐：癲癇發(fā)作可見于病程各期，局限性發(fā)作于成年人多見。兒童則以全身性發(fā)作更多。部分兒童患者中，癲癇發(fā)作可作為首發(fā)或早期癥狀。該患者神智恍惚，頭昏，頭痛，四肢抽搐，無惡心、嘔吐。17(3)顱內(nèi)壓增高：在疾病早期，顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征不明顯，但偶可于腦膜刺激征前出現(xiàn)。在結(jié)核病高發(fā)區(qū)，腦積水兒童患者或疑為腦瘤成年人最后證實(shí)為結(jié)核性腦膜炎的病例并不少見。隨病程進(jìn)展

16、，顱內(nèi)壓增高日趨明顯和嚴(yán)重，當(dāng)腦脊液循環(huán)和吸收障礙進(jìn)一步惡化時(shí)，腦積水的癥狀和體征可成為最突出的臨床表現(xiàn)。該患者顱內(nèi)壓增高：5月18日腰椎穿刺術(shù)測(cè)壓為：330mmH2o(正常值《180mmH2o)，為談黃色微混濁的腦脊液?！?4)局限性神經(jīng)功能缺損和血管炎：雖然局限性神經(jīng)功能缺損可能會(huì)是較大的孤立結(jié)核病所致或是癲癇發(fā)作后的Todd現(xiàn)象，但最多還是由于血管炎造成的缺血或梗塞所致。因頸內(nèi)動(dòng)脈系的大腦中和前動(dòng)脈主干和其分支最多受累，故偏癱，失

17、語最多見。血管炎可于發(fā)病早期或疾病后期發(fā)生。由于兩側(cè)梗塞造成四肢癱偶可見于疾病晚期。小血管病損可造成單癱，見于疾病早期。兒童患者和少數(shù)成人患者；在疾病晚期可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，諸如舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，偏身揮舞，手足徐動(dòng)，全身性震顫，肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)都可見到?！≡摶颊?年前患者持續(xù)出現(xiàn)不自主抖動(dòng)。　結(jié)核性腦膜炎的炎性病變波及脊膜和其下實(shí)質(zhì)可造成神經(jīng)根脊髓炎。炎性浸出物機(jī)化后可形成蛛網(wǎng)膜粘連，而造成椎管梗阻，臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性截癱。脊髓血管炎可造成急

18、性橫斷性脊髓炎。但孤立性脊髓結(jié)核瘤極罕見。18第三期：病程晚期，腦功能障礙日趨嚴(yán)重。從無欲和易激惹進(jìn)展為昏睡，精神混亂，木僵和昏迷，于昏迷極深時(shí)，腦膜刺激征可消失，但發(fā)熱持續(xù)。終期表現(xiàn)為深昏迷，呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直姿態(tài)，或呈伸張僵直或痙攣或角弓反張狀態(tài)。瞳孔擴(kuò)大并固定，脈搏增快，呼吸不規(guī)律，呈CheyneStokes型呼吸。腦干功能障礙常是因小腦幕疝引起，也可能是血管炎造成腦干梗塞或是機(jī)化滲出物絞窄血管的結(jié)果?！　{液性結(jié)核性腦膜炎

19、（seroustuberculousmeningitis）也稱作結(jié)核性腦病（tuberculousencephalophthy）。只見于兒童，臨床特征為彌散性腦功能受累。臨床表現(xiàn)為抽搐，頭痛，昏睡，精神混亂，木僵或昏迷，沒有明顯的腦膜刺激征。腦脊液呈現(xiàn)輕度淋巴細(xì)胞增高和蛋白增高，但糖不低，有時(shí)腦脊液可完全正常。腦白質(zhì)水腫是主要的病理改變，所以臨床上表現(xiàn)為顱壓增高的癥狀，呈自限性病程，歷經(jīng)1月左右，多能自然恢復(fù)。該型腦膜炎可能是腦和腦膜對(duì)

20、腦膜旁的結(jié)核病灶的反應(yīng)，該病灶最終局限并被包圍失去致病力。19診斷201.早期診斷依靠詳細(xì)詢問病史　包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀察及對(duì)本病的高度警惕性。凡有結(jié)核病接觸史，結(jié)素反應(yīng)陽性或已有結(jié)核病的小兒，當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀時(shí)，如性情改變、輕微發(fā)熱、頭痛、無原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時(shí)，應(yīng)考慮到本病的可能性。2.對(duì)可疑為本病的小兒應(yīng)早做結(jié)素試驗(yàn)　陽性反應(yīng)對(duì)診斷有助，但結(jié)腦患兒對(duì)結(jié)素反應(yīng)有時(shí)較弱，因此OT0.1mg或PP

21、D5IU不引起反應(yīng)時(shí)，應(yīng)以O(shè)T1～2mg或PPD250IU的劑量復(fù)試。3.胸部X線攝影對(duì)診斷有幫助　根據(jù)1180例結(jié)腦患兒X線檢查，顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核者達(dá)86.9%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者454例，占活動(dòng)性肺結(jié)核的44.2%。但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都年長兒童。4.臨床表現(xiàn)　皮膚粟粒疹的發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有決定性意義。眼底檢查對(duì)診斷亦有幫助。眼脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)與肺X線片中見到粟粒型肺結(jié)核有同等的價(jià)值。215.腦CT檢查　北京兒

22、童醫(yī)院自1986～1992年對(duì)50例結(jié)腦患兒做腦CT檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)腦CT所見異常與我院過去152例病理檢查結(jié)果極為相似，說明腦CT檢查對(duì)結(jié)腦診斷有意義。6.腦電圖檢查　急性期患兒絕大多數(shù)腦電圖異常，表現(xiàn)為彌漫性δ（3周秒以下)及θ（4～7周秒)慢活動(dòng)，不對(duì)稱?？梢姴粚?duì)稱偶發(fā)尖式棘、尖慢、棘慢等現(xiàn)理波。于合并結(jié)核瘤或局部腦梗塞時(shí)可見占位性或局灶性改變；表現(xiàn)為局部δ波。但腦電圖的改變無特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對(duì)病原的鑒別診斷方面意義

23、不大。而對(duì)隨訪治療效果、判斷預(yù)后及后遺癥有幫助。7.最可靠的診斷根據(jù)是從腦脊液查見結(jié)核桿菌　應(yīng)盡量爭取在未進(jìn)行治療以前認(rèn)真檢查。將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到結(jié)核桿菌。曾統(tǒng)計(jì)50例腦脊液留膜檢查結(jié)核桿菌陽性率高達(dá)54%。除用直接涂片檢查外，還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查、進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)或豚鼠接種。228.尚有一些早期診斷方法可供參考（1)腦脊液的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測(cè)定腦脊淮淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，

24、見到在結(jié)腦時(shí)在PPD刺激下腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期診斷意義。（2)腦脊液乳酸鹽測(cè)定：對(duì)鑒別結(jié)腦及病毒性腦炎有意義。因此腦脊液乳酸鹽測(cè)定對(duì)鑒別腦與病毒腦炎很有意義，對(duì)鑒別結(jié)腦與化腦也有一定價(jià)值。（3)腦脊液腺苷脫氨酸的活性測(cè)定：結(jié)腦病人的腦脊液大多數(shù)腺苷脫氨酶活性高于正常（正常人9UL)，試驗(yàn)的敏感性甚高，簡單易行，可做為早期診斷的協(xié)助。（4)腦脊液免疫球蛋白的測(cè)定：結(jié)腦時(shí)腦脊液IgG明顯升高，高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎；

25、IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。23【鑒別診斷】　有明顯的腦膜刺激征出現(xiàn)以前應(yīng)與一般非神經(jīng)疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲病、傷寒、手足搐搦癥等，此時(shí)做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷。在出現(xiàn)腦膜刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患相鑒別。1.化膿性腦膜炎　其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細(xì)胞數(shù)有時(shí)不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球

26、菌腦膜炎。鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細(xì)胞數(shù)高于1000106L（1000mm3)，且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時(shí)，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細(xì)菌學(xué)檢查242.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染　主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需要加以鑒別。各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：①常有特定之流行季節(jié)。②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴

27、腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細(xì)胞數(shù)及分類與結(jié)腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜炎腦脊液糖及氯化物正?；蛏愿撸鞍自龈卟幻黠@，多低于1GL（100mgdl)。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等（參閱各有關(guān)專章節(jié)。)輕型病毒腦炎和早期結(jié)腦鑒別比較困難，處理原則是：①先用抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如結(jié)素試驗(yàn)、肺X線片等以協(xié)助診斷。②不用激素治療，如短期內(nèi)腦脊液恢復(fù)正常則多為病毒腦炎而

28、非結(jié)腦。③鞘內(nèi)不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變?cè)黾予b別診斷之困難。253.新型隱球菌腦膜腦炎　其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長，可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行。本病在小兒較少見，故易誤診為結(jié)腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上可有新型隱球菌生長。4.腦膿腫　腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時(shí)繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先

29、天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變?cè)谖蠢^發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)，細(xì)胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細(xì)胞，糖及氯化物多正常，蛋白正?；蛟龈?。鑒別診斷困難時(shí)可借助于超聲波、腦電圖、肺CT及腦血管造影等檢查。265.腦腫瘤　但腦瘤與結(jié)腦不同處為：①較少發(fā)熱。②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。③昏迷較少見。④顱壓高癥狀與腦征不相平行。⑤腦脊液改變甚少或輕微。⑥結(jié)素試

30、驗(yàn)陰性，肺部正常。為確診腦瘤應(yīng)及時(shí)作腦CT掃描以協(xié)助診斷。典型的結(jié)腦診斷比較容易，但不些不典型的，則診斷較難。不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)可以驚厥為第1癥狀。②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。④同時(shí)合并腦結(jié)核瘤時(shí)，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識(shí)別。⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。對(duì)于以

31、上各種不典型的情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診。27實(shí)驗(yàn)室檢查入院急查血常規(guī)、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治黾澳X脊液結(jié)果：血常規(guī)：WBC5.8109L參考范圍：4.0010.00N0.78↑0.50.7RBC4.711012L4.005.5HB143gL120160PLT175109L10030028電解質(zhì)：K3.98mmolL3.55.3Na129.5mmolL↓136144Cl89.2mmolL。?！?6108血?dú)夥治觯ㄎ鯛顟B(tài)）：PH7.50

32、7.357.45PO2129mmHg》80%PCO234mmHg30~40HCO3~26mmoll22~27SO299%》95%29腦脊液生化：Cl98.9mmoll↓120132糖0.99mmoll↓2.54.5蛋白4182mgL150450腦脊液常規(guī)：腦脊液顏色淡黃，微渾（有少量懸浮物）蛋白3細(xì)胞總數(shù)：1200106L↑010有核細(xì)胞：158106L分類：單核細(xì)胞：0.88有核細(xì)胞：0.12腦脊液結(jié)核抗體：陰性陰性結(jié)果提示：血常規(guī)正

33、常，電解質(zhì)：低鈉低氯血癥動(dòng)脈血?dú)夥治稣ＤX脊液：支持結(jié)核性腦膜炎305月19日肝腎功TBLL總膽紅素：13.1umoll3.4220.5TP總蛋白：64.4gL6083ALB白蛋白35.5gL3450ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶20.1UL040AST谷草轉(zhuǎn)氨酶41.0UL037BUN尿素5.55mmoll1.78.3UA尿酸153.5umoll202416CREA肌酐75.7umoll60120空腹葡萄糖：4.77mmoll3.896.131TB

34、AB血結(jié)核抗體：陽性陰性C反應(yīng)蛋白36mgL↑010SR血沉:40mmh↑020血凝：正常小便常規(guī)：正常結(jié)果：肝功：ALT升高；腎功：正常；血糖：正常結(jié)核抗體：陽性；C反應(yīng)蛋白升高；血沉：升高血凝：正常；小便常規(guī)：正常325月20腦脊液普培：培養(yǎng)2日無細(xì)菌生長腦脊液集菌：陰性5月23日腦脊液生化：Cl104.2mmoll↓糖1.7mmoll↓蛋白2703.8mgL↑腦脊液常規(guī)：腦脊液無色，透明，蛋白2細(xì)胞總數(shù)：142106L↑有核細(xì)胞：

35、136106L分類：單核細(xì)胞：0.88有核細(xì)胞：0.12電解質(zhì)：K3.61mmolLNa134.5mmolL↓Cl94.9mmolL↓結(jié)果提示：低鈉低氯血癥，醫(yī)囑停用口服補(bǔ)濃氯化鈉，予以靜脈滴注濃氯化鈉335月25日：腦脊液癌胚抗原：陰性乙肝兩對(duì)半：正常丙肝：陰性癌胚抗原：陰性5月26日電解質(zhì)：K4.23mmolLNa140mmolLCl97mmolL電解質(zhì)恢復(fù)正常腦脊液生化：Cl106.8mmoll↓糖2.21mmoll↓蛋白2949

36、.3mgL↑腦脊液常規(guī)：腦脊液無色，透明，蛋白2細(xì)胞總數(shù)：100106L↑有核細(xì)胞：90106L分類：單核細(xì)胞：0.91有核細(xì)胞：0.09345月27日：肝腎功：正常血常規(guī)：血常規(guī)：WBC12.21109L↑中性粒細(xì)胞百分比：77.4%↑RBC4.461012LHB136gLPLT505109L↑血常規(guī)血象升高，醫(yī)生考慮運(yùn)用激素后的應(yīng)激性反應(yīng)，停用頭孢西丁，用加替沙星加強(qiáng)抗癆5月30日：腦脊液常規(guī)：腦脊液無色，透明，蛋白3細(xì)胞總數(shù)：40

37、106L↑有核細(xì)胞：25106L分類：無法計(jì)數(shù)分類腦脊液生化：Cl108.4mmoll↓糖2.48mmoll↓蛋白3535.2mgL↑356月7日：血常規(guī)：血常規(guī)：WBC10.81109L↑中性粒細(xì)胞百分比：78.3%↑RBC3.9112LHB119gLPLT191109L肝腎功:ALT119.5UL↑AST49.1UL↑UA尿酸491.6umoll↑空腹葡萄糖：4.51mmoll抗癆20天，6月7日復(fù)查肝腎功結(jié)果提示：藥物性肝損，醫(yī)囑

38、停用LFP、PZA，加強(qiáng)保肝治療，腎功尿酸升高，血糖正常6月10日腦脊液常規(guī)：腦脊液無色，透明，蛋白2細(xì)胞總數(shù)：214106L↑有核細(xì)胞：202106L分類：單核細(xì)胞：0.93有核細(xì)胞：0.07腦脊液生化：Cl110.6mmoll↓糖2.72mmoll↓蛋白3943.7mgL↑366月14日血常規(guī)：血常規(guī)：WBC13.44109L↑中性粒細(xì)胞百分比：81.7%↑RBC3.9912LHB124gLPLT160109L肝腎功:ALT176.

39、8UL↑AST32.2ULUA尿酸329.4umoll空腹葡萄糖：4.37mmoll肝腎功結(jié)果提示：肝功能進(jìn)一步損害，停用INH、EMA6月15日腦脊液常規(guī)：腦脊液無色，透明，蛋白細(xì)胞總數(shù)：100106L↑有核細(xì)胞：80106L分類：單核細(xì)胞：0.85有核細(xì)胞：0.15腦脊液生化：Cl116.4mmoll↓糖1.93mmoll↓蛋白2751.8mgL↑37治療38結(jié)核性腦膜炎的合理治療結(jié)核能否治愈，關(guān)鍵再于能否盡早開始有效的肝結(jié)核治療。

40、不少學(xué)者都指出，為了早期治療，只要不能排除結(jié)腦，就應(yīng)先行抗癆治療，而不必提高治愈率，減少后遺癥，應(yīng)該采取綜合治療措施，治療應(yīng)該有重點(diǎn)，全面，因人而異制定具體治療方案。391.基礎(chǔ)治療結(jié)腦屬重癥結(jié)核病，應(yīng)住院治療。需要臥床休息，直到腦膜刺激征消失，腦脊液明顯好轉(zhuǎn)才允許逐漸起床活動(dòng)。應(yīng)給病人高熱量，高維生素，易消化的食物?；杳圆∪藨?yīng)鼻飼。應(yīng)用脫水、利尿藥物的病人極易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意及時(shí)糾正。不能忽視昏迷病人的眼部、口腔護(hù)理。尿尿潴留

41、者予導(dǎo)尿，防治褥瘡發(fā)生。402.藥物治療一方面要遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的化療原則，另外。要選用具有殺菌作用且能順利通過血腦脊液屏障，在腦脊液中有較高濃度的藥物。藥物選擇：①異煙肼（INH）：無論腦膜是否有炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。②鏈霉素（SM）：能部分透過炎性的血腦屏障，是結(jié)腦早期治療的重要藥物之一。③利福平（RFP）：不透過正常的腦膜，只部分透過炎性腦膜，是治療結(jié)腦的最常用藥物之一。④吡嗪酰胺（PZA）：能自由通過正常

42、或炎性腦膜，是治療結(jié)腦必備的結(jié)核藥物。5.乙胺丁醇EB:不能或很少通過正常人腦膜，結(jié)腦示腦脊液濃度僅為血清濃度的10%~50%。乙胺丁醇不作為結(jié)腦治療的首選藥，但四聯(lián)以上的化療方案，或乙胺丁醇有毒性反應(yīng)或耐藥，鞏固期用藥有時(shí)仍用乙胺丁醇。6.對(duì)氨水楊酸（PAS）：不易通過血腦屏障，但可減少異煙肼的乙酰化，有輔助治療作用。41方案及療程：以HRSZ聯(lián)合方案最多，有時(shí)應(yīng)用EMB，適宜的療程以12～18個(gè)月為宜。復(fù)治、復(fù)發(fā)的病人根據(jù)既往用藥史

43、選擇敏感藥物必要時(shí)加用鞘內(nèi)注藥，總療程18個(gè)月以上。治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用藥。該患者予以HREz抗癆。423.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜剌激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好。出現(xiàn)以下情況可給于激素治療：1.意識(shí)障礙者2.有嚴(yán)重毒血癥狀者3.顱內(nèi)壓增高或

44、有交通性腦積水者4.椎管梗死者。激素使用劑量、療程和用法：可選用強(qiáng)的松每日1～2mgkg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mgkg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5～10mgkg靜點(diǎn)3～5天后改為強(qiáng)的松口服。該患者予以：地塞米松10mg天靜脈滴注。434.鞘內(nèi)注藥治療鞘內(nèi)注藥優(yōu)點(diǎn):1.可提高腦脊液中抗結(jié)核藥物、激素的濃度，形成局部高濃度的殺菌環(huán)境。2.避免口服異煙肼通過肝臟乙?；纬?/p>

45、乙酰異煙肼。3.可較快降低腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白含量，有效地預(yù)防和治療椎管粘連和阻塞。指癥1.頑固性高顱壓者；腦脊液蛋白定量明顯增高者；脊髓膜炎，有早期椎管梗阻者；較重病人，有梗阻者；肝功能異常，致使部分抗結(jié)核藥物停用者；慢性、復(fù)發(fā)或耐藥者。藥物及療程：一般椎管注入INH0.1＋地塞米松3～5mg混合鞘內(nèi)緩慢注入，每周2～3次，總療程根據(jù)病人病情，好轉(zhuǎn)后逐漸減少給藥次數(shù)，直至逐漸減完。該患者未進(jìn)行鞘內(nèi)注藥治療。445.高顱壓的治療高顱壓、

46、腦水腫的處理是結(jié)腦的急救措施之一，常常采取綜合治療方法：1.一般治療：頭高位臥位（頭部抬高15~20），持續(xù)氧氣吸入。嚴(yán)格控制病人液體出入量，控制飲水量，尤其是靜脈輸液量與輸液速度。每日液體入量應(yīng)在1500~2000ml，24小時(shí)尿量應(yīng)在600ml以上。應(yīng)使液體出入量大致平衡或輕度負(fù)平衡。輸入的液體以5%~10%GNS或NS為宜，不宜單輸GS，糖迅速透過血腦屏障被利用，剩下大量水分使顱內(nèi)壓增高。在腦屏障結(jié)構(gòu)破環(huán)時(shí)，此作用更加明顯。要預(yù)防

47、病人發(fā)生上呼吸道感染，避免大便干結(jié)，用力屏氣引起顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝。該患者予以氧氣吸入，NSGS液體量：1500~2000ml。452.脫水療法：包括高滲性脫水藥和利尿性脫水藥。二者可根據(jù)病情決定單用、聯(lián)用?，F(xiàn)將常用的幾種藥分別介紹如下：⑴高滲性脫水藥：①甘露醇：20%甘露醇250ml，快速靜點(diǎn)，一般在20min內(nèi)滴完，20min內(nèi)發(fā)揮其作用，降顱壓0.14～0.19kPa，2～3h降低至最低水平，持續(xù)時(shí)間4～6h，因此6h后可重復(fù)使用

48、。②高滲糖：50%葡萄糖60～100ml快速靜點(diǎn)或靜脈注射，3～6h可重復(fù)1次，其療效差，作用時(shí)間短，可與甘露醇交替使用。③山梨醇：25%山梨醇250ml，快速靜點(diǎn)，時(shí)間同甘露醇，其發(fā)揮作用慢，2h達(dá)高效，維持療效短，2～3h。④尿素液：30%尿素液90ml靜脈注射，作用最強(qiáng)，湊效最快15～30min，持續(xù)時(shí)間長4～8h，可適用于顱壓較高者。其不良反應(yīng)有反跳作用，局部刺激性強(qiáng)，能增加血中非蛋白氮，腎功能不全者禁用。。46以上4種為高滲性

49、脫水藥，其中任選2種可交替使用，也可與下列利尿性脫水藥交替使用。該患者甘露醇125ml一日四次⑵利尿性脫水藥：包括速尿、雙氫克尿塞、氨苯喋啶、利尿酸、醋氮酰胺等。醋氮酰胺除利尿作用外，還有抑制腦脊液分泌作用，常用量250mg，3次d，長期服用產(chǎn)生耐藥性，可間斷服用，逐漸減量至停用。肌注速尿20～40mg，20min后，降顱壓0.39～0.49kPa。該患者未用利尿性脫水藥。473.腰穿引流：對(duì)上述藥物治療效果不滿意，癥狀持續(xù)存在，顱壓在

50、1.8～2.7kPa（200～300mmH2O）之間，可考慮腰穿引流。一般引流腦脊液10～15ml，每周1～2次，每次時(shí)間不能少于10min，如腦壓過高，引流速度過快，也易形成腦疝，因此穿刺放液時(shí)穿刺針芯不能全部抽出，以便控制速度。一次引流腦脊液10ml立即降壓1.47～1.96kPa，立竿見影，簡單易行。操作結(jié)束患者去枕平臥4h后，才可以加枕，或適當(dāng)下地活動(dòng)。484.側(cè)腦室引流：結(jié)核性腦膜炎顱壓急劇升高為臨床上常見的一種危象，腦干生命

51、中樞受壓可很快造成呼吸停止。由于此種方法易出現(xiàn)感染，操作較為復(fù)雜，并不常用。適應(yīng)證：①在緊急情況下可以應(yīng)用，如結(jié)核性腦膜炎急性期顱壓升高迅速，給予脫水劑、腰穿引流療效不佳。②有嚴(yán)重的梗阻性腦積水、腦室增寬，有嚴(yán)重的顱壓增高出現(xiàn)危象。③慢性腦積水急性發(fā)作，或慢性進(jìn)行性腦積水用其他措施無效時(shí)，可考慮應(yīng)用。495.鞘內(nèi)注藥：本方法是目前比較公認(rèn)有效的一種方法，常用藥物INH50～100mg地塞米松1～2mg，一次鞘內(nèi)注入，開始每日1次，3天后

52、隔日1次，7次為一療程。注藥前要放腦脊液5～6ml。有人主張加入α糜蛋白酶效果更好，有助于減少蛛網(wǎng)膜粘連。待病情好轉(zhuǎn)，腦脊液恢復(fù)正常，則逐漸停用。鞘內(nèi)注藥的優(yōu)點(diǎn)：①局部藥物濃度增高，發(fā)揮充分的治療作用。②由于激素有抗纖維化作用，減少或防止蛛網(wǎng)膜粘連。③迅速降低炎性細(xì)胞和蛋白含量，有效的預(yù)防和治療椎管內(nèi)腦脊液的阻塞。適應(yīng)證：①常規(guī)治療1個(gè)月不見好轉(zhuǎn)，或腦脊液繼續(xù)惡化。②耐藥、晚期和復(fù)發(fā)病例。③腦脊液細(xì)胞分離現(xiàn)象，即細(xì)胞數(shù)低而蛋白含量高。④

53、有發(fā)生椎管粘連或梗阻的趨勢(shì)。⑤脊髓型結(jié)核性腦膜炎。⑥脊髓蛛網(wǎng)膜炎導(dǎo)致椎管已經(jīng)狹窄或阻塞。506.腦血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用：結(jié)核性腦膜炎可繼發(fā)動(dòng)脈內(nèi)膜炎和全動(dòng)脈炎，動(dòng)脈內(nèi)膜纖維增生，管徑變細(xì)，血流不足，供血障礙或血栓形成，出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎并發(fā)缺血性腦血管病。表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性偏癱，半身感覺障礙，偏盲等，若病變發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球則出現(xiàn)失語。腦缺血缺氧可致腦水腫出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙等。主要發(fā)生在小兒或中青年結(jié)核性腦膜炎的中晚期。預(yù)防和治療動(dòng)脈內(nèi)

54、膜炎除用激素外，還可應(yīng)用煙酸（200mgd），或罌粟堿（60mgd）或6542（40mgd）靜脈滴注，1次d用藥期限2～4周左右。51(六)腦代謝活化劑的治療結(jié)核性腦膜炎炎癥、水腫和充血可使腦細(xì)胞功能受到嚴(yán)重?fù)p害，為促進(jìn)腦代謝，改善腦功能，防止或減少后遺癥，可在急性期過后，病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，改善腦功能。常用處方：10%葡萄糖500ml加入輔酶A100u三磷酸腺苷40mg細(xì)胞色素C20mg胞二磷膽堿500mg靜脈點(diǎn)滴，1次d。

55、52(七)腦疝的搶救一旦出現(xiàn)腦疝先兆，立即爭分奪秒進(jìn)行搶救。搶救步驟：①建立“降壓環(huán)”，即甘露醇快速連續(xù)靜注，速尿肌注，地塞米松肌注或靜注；或甘露醇速尿地塞米松靜注。②使用上述治療后，腦壓仍持續(xù)較高，在3.15～3.6kPa（350～400mmH2O）以上，可立即加用腰穿引流，緩慢放液，放液量根據(jù)腦壓而定，但不能超過25ml。③如腦壓下降后又回升，應(yīng)采取側(cè)腦室引流，保持腦壓的穩(wěn)定性。53（8）.對(duì)癥處理1.高熱、驚厥高熱者宜物理降溫（2

56、5%～50%酒精擦??；冷鹽水灌腸；頸旁、腋下、腹股溝等大血管處置冰敷等方法），或遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥（如安痛定等）2.因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)足所需的水分和鈉鹽。該患者予以物理降溫（25%～50%酒精擦拭。54該患者于2011.5.18入院醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理病危、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保留外置導(dǎo)尿患者病情平穩(wěn)，患者從入院開始，予頭孢西丁2g每日兩次靜滴抗炎治療于5.30停用改加替沙星0.4每日一次靜滴繼續(xù)抗炎治療，五肽1mg每日一次靜滴

57、增免治療、甲維B10mg、古拉定1.2g、多烯磷脂酰膽堿456mg每日一次靜滴保肝治療，妥泰每日兩次分別為早上7：0025mg晚上20:0025mg于6.14調(diào)整劑量為每晚50mg口服抗癲癇治療。10%氯化鈉10ml每日三次口服糾正電解質(zhì)。55護(hù)理診斷56P1自理缺陷意識(shí)障礙有關(guān)P2體溫過高肺結(jié)核的毒性反應(yīng)有關(guān)P3語言溝通障礙神志改變，意識(shí)障礙有關(guān)P4頭痛結(jié)核性腦膜炎有關(guān)P5營養(yǎng)失調(diào)疾病所致代謝率增加有關(guān)P6功能性尿失禁意識(shí)障礙有關(guān)P7

58、潛在并發(fā)癥：有受傷的危險(xiǎn)意識(shí)障礙有關(guān)P8潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的可能患者意識(shí)障礙，臥床有關(guān)P9潛在并發(fā)癥：有肝損的可能結(jié)核藥物抗癆治療有關(guān)57健康教育58該患者病原已侵犯大腦機(jī)能，入院時(shí)有陣發(fā)性的神志恍惚，入院后醫(yī)療人員對(duì)其生命體征進(jìn)行了隨時(shí)觀察，同時(shí)告知患者家屬，患者必須絕對(duì)臥床休息，不要?jiǎng)×覔u晃患者頭部，以免病情加重，如出現(xiàn)胡言亂語，躁動(dòng)，雙目凝視，嗜睡等腦膜刺激征表現(xiàn)，呼吸突然變化（重型結(jié)核性腦膜炎患者，常伴血壓升高，脈搏緩

59、慢，呼吸深慢），劇烈頭痛、惡心、噴射性嘔吐，肢體運(yùn)改變時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員59該患者為了預(yù)防顱內(nèi)高壓，使用了甘露醇等脫水劑進(jìn)行脫水治療，由于脫水劑對(duì)腎臟等有一定的影響，所以要嚴(yán)密觀察患者的24小時(shí)出入量，同時(shí)告知患者及家屬，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員記錄小便及飲食的量時(shí)，不能多記和漏報(bào)，以及隱瞞，導(dǎo)致延誤病情，同時(shí)作為滲透性利尿劑，甘露醇靜脈點(diǎn)滴必須高濃度、快速度才能迅速提高血漿滲透壓，進(jìn)而發(fā)揮脫水利尿的作用，所以應(yīng)該告知患者及家屬不可隨意調(diào)節(jié)滴數(shù)，