母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表樣表

1、母嬰保健技保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許務(wù)執(zhí)業(yè)許可申可申請(qǐng)表（表（樣表）表）（計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)）被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：西城區(qū)衛(wèi)生局申請(qǐng)單位名稱：西城區(qū)新欣醫(yī)院地址：西城區(qū)廣外天寧寺西街321號(hào)機(jī)構(gòu)類別：綜合醫(yī)院所有制形式：全民總床位數(shù)：300其中計(jì)劃生育病房床位數(shù)：10申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目1、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)；2、取出宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)；3、孕10周以內(nèi)人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)；4、孕7周以內(nèi)藥物流產(chǎn)術(shù)；5、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)；6、緩釋系統(tǒng)避孕技術(shù)；7、各種男性絕育術(shù)；8、各種

2、女性絕育術(shù)；9、男性絕育術(shù)后的復(fù)通術(shù)；10、女性絕育術(shù)后的復(fù)通術(shù)；11、腹腔鏡技術(shù)；12、宮腔鏡技術(shù)；提交材料目錄及真實(shí)性保證：1、《行政許可申請(qǐng)表》；2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件；3、原《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；4、原開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目、技術(shù)條件、設(shè)備、技術(shù)人員配備和規(guī)章制度無改變的書面說明；如有改變需提交以下相應(yīng)材料：人員變員變更需提交：更需提交：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》；規(guī)

3、章制度章制度變更需提交：更需提交：開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的規(guī)章制度；如果科室、流程、服如果科室、流程、服務(wù)項(xiàng)務(wù)項(xiàng)目有目有變動(dòng)變動(dòng)，屬于，屬于變更范疇，更范疇，應(yīng)另行另行變更手更手續(xù)。以上所提交的文件、證件及有關(guān)材料真實(shí)、可靠，復(fù)印件與原件一致，我（單位）對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，對(duì)因材料虛假所引起的一切后果承擔(dān)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位：（章）2005年10月13日填表說明1此登記書為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（計(jì)

4、劃生育技術(shù)服務(wù)）時(shí)專用。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件及市區(qū)縣衛(wèi)生局的有關(guān)規(guī)定填寫。3表（一）隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填寫一個(gè)號(hào)碼。4表（一）所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填寫一個(gè)號(hào)碼。5表（一）服務(wù)對(duì)象：填寫要求同4。6表（一）法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7表（二）：在

5、科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。凡在第一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目，未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目。8表（三）：在科室設(shè)置情況表中，如有相應(yīng)的科室請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫各項(xiàng)內(nèi)容。9表（四）：在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。10表（五）：此表只填寫從事計(jì)劃生育手術(shù)且取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的技術(shù)人員。11表（六）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的裝備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填