第二章--胃食管反流病

1、372第二章胃食管反流病胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（refluxesophagitis，RE），以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。胃食管反流病在西方國家十分常見，人群中約7％～15％有胃食管反流癥狀，發(fā)病率隨年齡增加而增加，40～60歲為高峰發(fā)病年齡，男女發(fā)病無差異，但反流性食管炎中，男性多于女性（2～3:1）。胃

2、食管反流病在北京、上海兩地的患病率為5.77％，反流性食管炎為1.92％，低于西方國家，病情亦較輕。有相當(dāng)部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可無食管炎表現(xiàn)，這類胃食管反流病又稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流?。╪onerosiverefluxdisease，NERD）?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制】胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對食管黏膜攻擊作用的結(jié)果。（一

3、）食管抗反流防御機(jī)制減弱（一）食管抗反流防御機(jī)制減弱抗反流防御機(jī)制包括抗反流屏障，食管對反流物的清除及黏膜對反流攻擊作用的抵抗力。1抗反流屏障是指在食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約肌（loweresophagealsphincter，LES）、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。LES是指食管末端約3~4cm長的環(huán)形肌束。正常人靜息

4、時LES壓為10～30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流人食管。LES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時可使LES壓下降，如賁門失弛緩癥手術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。一些因素可導(dǎo)致LES壓降低，如某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等）及胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）均可引起LES壓相對降低而導(dǎo)致胃食管反流。一過性LES松弛（tran

5、sitLESrelaxation，TLESR）是近年研究發(fā)現(xiàn)引起胃食管反流的一個重要因素。正常情況下當(dāng)吞咽時，LES即松弛，食物得以進(jìn)人胃內(nèi)。TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛，其松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛的時間。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。2食管清除作用正常情況下，一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反流物通過1～2次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動性收縮將食管內(nèi)容物排

6、入胃內(nèi)，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的則由唾液緩慢地中和。故食管蠕動和唾液產(chǎn)生的異常也參與胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管對酸的清除，導(dǎo)致胃食管反流病。3食管黏膜屏障反流物進(jìn)入食管后，食管還可以憑借食管上皮表面黏液、不移動水層和表面HCO3—、復(fù)層鱗狀上皮等構(gòu)成的上皮屏障，以及黏膜下豐富的血液供應(yīng)構(gòu)成的后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對食管黏膜損傷的作用。因此，任何導(dǎo)致

7、食管黏膜屏障作用下降的因素（長期吸煙、飲酒以及抑郁等），將使食管黏膜不能抵御反流物的損害。（二）反流物對食管黏膜的攻擊作用（二）反流物對食管黏膜的攻擊作用在食管抗反流防御機(jī)制下降的基礎(chǔ)上，反流物刺激和損害食管黏膜，其受損程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也與反流物與黏膜的接觸時間、部位有關(guān)。胃酸與胃蛋白酶是反第四篇消化系統(tǒng)疾病374B級：一個或一個以上黏膜破損，長徑大于5mm，但沒有融合性病變；C級：黏膜破損有融合，但小于75％的食管周徑；D級

8、：黏膜破損融合，至少達(dá)到75％的食管周徑。（二）（二）2424小時食管小時食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測是診斷胃食管反流病的重要檢查方法。應(yīng)用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對患者進(jìn)行24小時食管pH連續(xù)監(jiān)測，可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據(jù)，并了解酸反流的程度及其與癥狀發(fā)生的關(guān)系。常用的觀察指標(biāo)：24小時內(nèi)pH＜4的總百分時間、pH＜4的次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長反流時間等指標(biāo)。但要注意在行該項檢查前3日應(yīng)停用抑酸藥與促胃腸動力的

9、藥物。（三）食管吞鋇（三）食管吞鋇X線檢查線檢查該檢查對診斷反流性食管炎敏感性不高，對不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者行該檢查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X線征。（四）食管滴酸試驗（四）食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性，且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。（五）食管測壓（五）食管測壓可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為1

10、0～30mmHg，如LES壓＜6mmHg易導(dǎo)致反流。當(dāng)胃食管反流病內(nèi)科治療效果不好時可作為輔助性診斷方法。【診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷】胃食管反流病的診斷是基于：①有反流癥狀；②內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；③食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時食管pH監(jiān)測，如證實

11、有食管過度酸反流，診斷成立。由于24小時食管pH監(jiān)測需要一定儀器設(shè)備且為侵人性檢查，常難于在臨床常規(guī)應(yīng)用。因此，臨床上對疑診為本病而內(nèi)鏡檢查陰性患者常用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作試驗性治療（如奧美拉唑每次20mg，每天2次，連用7～14天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對癥狀不典型患者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時食管pH監(jiān)測和試驗性治療進(jìn)行綜合分析來作出診斷。雖然胃食管反流病的癥狀有其特點，臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管病變（如真菌性食

12、管炎、藥物性食管炎、食管癌和食管賁門失弛緩癥等）、消化性潰瘍、膽道疾病等相鑒別。胸痛為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛進(jìn)行鑒別。還應(yīng)注意與功能性疾病如功能性燒心、功能性胸痛、功能性消化不良作鑒別?！局委熤委煛课甘彻芊戳鞑〉闹委熌康氖强刂瓢Y狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。（一）一般治療（一）一般治療改變生活方式與飲食習(xí)慣。為了減少臥位及夜間反流可將床頭抬高15～20cm。避免睡前2小時內(nèi)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立