事故案例安全學習

1、千里之堤，潰于蟻穴。由此可以想起著名的“海恩法則”，飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩曾經(jīng)在航空界提出一個關于飛機安全的法則：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故，300起未遂先兆和1000起事故隱患。,,1、金陵電廠“5.1”電氣誤操事故 2、5.13大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡 7人受傷,3,金陵電廠“5.1”電氣誤操作 事故過程點評,,,4,一、工作安排階段,二、操作票生成階

2、段,三、操作票執(zhí)行階段,將此次事故分為以下三個階段進行分析,5,一、工作安排階段,4月29日 電廠運行部通過OA系統(tǒng)將《關于6kV61C段母線停電工作安排》下達各值，規(guī)定： 5月1日運行白班進行6kV61C段母線停電操作； 5月1日運行中班完成6kV61C段母線轉檢修操作。,6,5月1日 運行白班（乙值）完成了6kV61C段母線上所有負載轉移操作，剩余兩項操作未進行（即“備用電源開關

3、61C02停電”和“6kV61C段母線PT停電”） 。 運行專工口頭通知,要求： 1.運行中班（甲值）完成6kV61C段母線由運行轉冷備用操作，暫不掛接地線； 2.5月2日，運行白班完成母線轉檢修的操作。,7,,電氣一次主系統(tǒng)圖,事故位置,,6kV61C段母線,,#02啟動變,#1煤機正在B修中,8,6kV61C段母線接線圖,6kV61C段母線,工作電源進線柜61C01電源來自#1高廠變,備用

4、電源進線柜61C02電源來自#02啟動變,,,,,母線PT柜61C03,9,暴露的問題,運行專工口頭通知改變了已經(jīng)批準的工作計劃，即將5月1日應由運行中班完成“母線轉檢修”的操作改為“母線轉冷備用”，卻未作明確的書面要求。,10,5月1日16:00 運行中班（甲值）接班后，值長按照運行專工的口頭通知，安排吳某某（實習集控副值，傷者）擔任監(jiān)護人、李某某（巡檢B崗，死者）擔任操作人，執(zhí)行“6kV61C段母線由運行轉冷備用”的

5、操作，同時要求兩人在寫票和操作中遇到問題應及時向運行專工匯報。,工作安排階段（續(xù)）,11,暴露的問題,1. 值長不清楚操作人員的操作資格和技能水平，指派了沒有操作權限、不是工作票許可人的李某某當操作人。違反了電廠《崗位工作標準》和運行部《電氣防誤操作措施》（所有電氣操作均應由具備電氣操作監(jiān)護人及工作票許可人資格的人員擔任）的規(guī)定。2. 值長不熟悉電氣系統(tǒng)，不知道如何進行空載運行母線轉冷備用的操作，而是要求“遇到問題應及時向運行專工匯報

6、”，沒有履行《運行部值長安全生產(chǎn)職責》規(guī)定的職責。3. 值長技能水平和安全素質與廠部規(guī)定的值長崗位職責嚴重不符。,12,二、操作票生成階段,監(jiān)護人在微機上填寫了操作票，打印、手寫編號、簽名；操作人簽名；19:00，值長詢問監(jiān)護人得知已經(jīng)與運行專工確認了“母線轉冷備用”的操作任務后，簽字批準了操作票。,13,本次操作使用的操作票、危險點分析與預防控制措施票,14,暴露的問題,1.電廠沒有同類型的典型操作票，操作票手寫編號。2.監(jiān)護

7、人代替操作人填寫操作票，失去了監(jiān)護人的審核作用。3.監(jiān)護人對“母線冷備用”的設備狀態(tài)不清晰，未核對一次系統(tǒng)圖，憑自己的想象填寫了一張操作票。4.操作票中增加了掛接地線的操作項，與操作任務“母線轉冷備用”嚴重不符。5.接地線操作項內容有重大錯誤，即接地線掛在#1機6kV61C段備用電源PT上端帶電處（電廠6kV母線接地只能使用廠家專配的接地手車）。6.值長得知監(jiān)護人已與運行專工確認了母線轉冷備用的操作任務，未對操作票進行復核就簽字

8、批準操作票，失去關鍵審核作用，由此誕生了一張帶電掛接地線的惡性電氣誤操作票。,15,③手寫編號,,④未操作就打勾,⑤操作未完就簽結束時間,,,,②操作項目與操作任務不符,,,,①本操作票是由監(jiān)護人填寫的,此操作票中的問題,16,,,正常情況電廠6kV母線接地只能使用廠家專配的接地手車,該事故使用的接地線,來自# 02啟備變（帶電）,17,該操作票填寫、審核和批準的流程，違反了集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》第2.3.5條“倒閘操作由操

9、作人填寫操作票”、“操作人和監(jiān)護人應根據(jù)接線圖和實際運行方式核對所填寫的操作項目”、操作票“經(jīng)運行值班負責人審核”的規(guī)定。,18,三、操作票執(zhí)行階段,19:05，操作人與監(jiān)護人開始操作。在操作過程中，發(fā)現(xiàn)6kV61C段備用電源PT柜門打不開，監(jiān)護人未向值長報告，直接電話聯(lián)系運行專工，運行專工答復找檢修處理。監(jiān)護人通知了檢修人員（上海檢修公司南京項目部電氣班）。檢修人員使用檢修班組保存的解鎖鑰匙打開了6kV61C段備用電源PT柜電磁鎖及

10、柜門，離開6kV開關室。19:26，操作人未驗電就在6kV61C段備用電源進線PT上端頭（帶電?。旖拥鼐€，致使慘劇發(fā)生。,19,暴露的問題,1.操作人執(zhí)行操作任務時，未攜帶驗電器，未佩戴防護面罩和絕緣手套等安全防護用品；2.監(jiān)護人在6kV61C段備用電源PT柜門打不開時未向值長報告；3.電廠防誤閉鎖鑰匙的管理混亂，致使外包檢修班組違規(guī)保存和使用電廠電磁鎖解鎖鑰匙；4.操作人與監(jiān)護人未認真執(zhí)行操作程序，跳項操作，未經(jīng)驗電直接掛接

11、地線（監(jiān)護人在操作完成前已將“操作票”和“危險點分析與預控措施票”的全部項目打勾，填寫了操作結束時間）。,20,手寫編號,,操作未完就簽結束時間,,,,,,,21,整個操作過程，嚴重違反了集團公司有關防止電氣誤操作事故的規(guī)定。即： 集團公司《防止電力生產(chǎn)事故重點要求（試行）》中第2.1條“嚴格執(zhí)行操作票”，第2.2條“操作時不允許改變操作順序”、“當操作發(fā)生疑問時,應立即停止操作，并報告調度部門，不允許隨意修改操作票，不允

12、許解除閉鎖裝置”，第2.4條“建立完善的萬能鑰匙使用管理制度”、“短時間退出防誤閉鎖裝置時，應經(jīng)當值值長批準”。 集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》第2.3.7條“操作中應認真執(zhí)行監(jiān)護復誦制”、“操作過程中必須按照操作票填寫順序逐項操作。每操作完一項，應檢查無誤后做一個√記號”。,22,事故現(xiàn)場照片,事故現(xiàn)場照片,事故現(xiàn)場照片,事故現(xiàn)場照片,26,金陵電廠“5.1”惡性電氣誤操作事故，教訓十分慘痛，我們要深刻反思。安監(jiān)部作為集團

13、電力安全生產(chǎn)監(jiān)督的職能部門，對事故中暴露出來的各級崗位責任制不落實、教育培訓不扎實、人員素質不滿足工作需求等問題監(jiān)督不到位，有著不可推卸的責任，在此，我向大家作深刻檢討。 我們將認真貫徹落實曹總4.18講話精神，與各產(chǎn)業(yè)公司、區(qū)域公司一道，深刻反思一些深層次原因，扎實做好安全生產(chǎn)工作，確保電力企業(yè)員工“零”死亡目標的實現(xiàn)。,大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡 7人受傷,2011年5月13日08時09分，甘肅XX發(fā)

14、電廠處理#2爐（SG-1025/18.55-M725）撈渣機（GBL12tX40）故障結束后，在處理冷灰斗蓬灰渣過程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣從冷灰斗噴出，導致在撈渣機上部平臺和地面工作的9人不同程度燙傷。目前，其中兩人（設備部主任、發(fā)電部副主任）搶救無效死亡，其他七名傷員（設備部副主任、發(fā)電部除灰專工、兩名檢修工、三名消防員）已經(jīng)轉送西安救治。事故的詳細情況正在調查中，為廣泛深入吸取事故教訓，現(xiàn)將事故簡要情況通報

15、如下，請各單位組織學習。一、事故經(jīng)過5月12日9時15分，檢修人員處理“撈渣機找中心、鏈條入軌并找平衡”，開出熱力機械第一種工作票，工作內容為“2號爐撈渣機鏈條調整消缺”，發(fā)電部運行值班人員于10時07分許可開工。17時30分檢修工作完工，押票試轉，撈渣機過流跳閘，判斷故障為撈渣機鏈條刮板卡澀，隨即辦理工作票延期手續(xù)，處理刮板脫落、銷軸掉落缺陷。22時47分消缺結束。運行人員進行系統(tǒng)恢復。13日0時25分注水結束，運行人員組織開始

16、排渣。西側關斷門打開后焦渣排放正常，東側焦渣下落不暢，經(jīng)檢查在冷灰斗處灰渣蓬住。,2時10分，值長向帶班領導匯報后聯(lián)系設備部、消防隊等有關人員，并調來消防車進行沖渣排渣。工作至13日5時許，效果仍不明顯?，F(xiàn)場生產(chǎn)管理人員、工程技術人員等到集控室旁會議室研究下一步處理方案。7時40分左右，生產(chǎn)副廠長、設備部主任、副主任、鍋爐點檢長、副總工程師兼發(fā)電部主任、發(fā)電部副主任、發(fā)電部除灰專工、檢修項目部經(jīng)理等人返回現(xiàn)場。生產(chǎn)副廠長看了情況后，回

17、辦公樓組織8點生產(chǎn)調度會，副總工程師兼發(fā)電部主任接電話后去查看脫硫系統(tǒng)缺陷，發(fā)電部副主任回集控室，鍋爐點檢長身體不適也離開了現(xiàn)場。約08時10分，突然發(fā)生大量灰渣塌落,鍋爐下水封被破壞，熱汽、熱灰渣從撈渣機與液壓關斷門（打開狀態(tài)）結合部噴出，造成9名人員被燙傷。電廠立即啟動應急預案，將傷員送往醫(yī)院搶救。,二、事故暴露問題目前事故還在調查中，具體情況有待調查結束后詳細分析，根據(jù)初步調查顯示這起事故暴露出若干問題：1. 現(xiàn)場檢修組織不

18、力，缺陷處理時間過長設備健康水平差，缺陷頻發(fā)，現(xiàn)場缺陷工作組織不力，導致消缺時間過長。在“撈渣機鏈條調整消缺”結束后，試轉時又出現(xiàn)撈渣機過流跳閘，最后發(fā)現(xiàn)“刮板脫落、銷軸掉落”，從許可開工到消缺最后結束進行了12小時40分鐘，致使灰渣過長時間無法排除。2.危險點分析不夠，安全措施不完善鍋爐異常運行，冷灰斗上部大量積存灰渣的情況下，對作業(yè)可能存在灰渣塌落的風險認識不足，安全措施不完善，管理人員急于處置，造成多人聚集在撈渣機附近，以至

19、突然發(fā)生塌落后人員躲閃不及燙傷。3.安全意識不強，自我防范意識欠缺個人的安全意識不強，日常的安全學習針對性不夠。對作業(yè)本身和周邊環(huán)境存在風險估計不足，對于可能造成的人身傷害意識不到，自我防范意識欠缺，個人防護不夠。,三、相關要求這起人身傷害事故，性質嚴重、影響惡劣。請各單位立刻組織學習事故通報，吸取事故教訓，避免同類事件發(fā)生：1.各級領導和管理人員必須牢固樹立安全第一的思想，切實把安全生產(chǎn)放在各項工作的首位。在設備異常運行，故障

20、處理安全底數(shù)不清時，嚴禁冒險作業(yè)。2.進一步完善職責分工明確、快速有效的安全生產(chǎn)指揮體系，生產(chǎn)領導和技術人員要有很強的責任心和安全生產(chǎn)憂患意識，堅決杜絕違章、麻痹、不負責任的行為。3.加強危險點分析，做好風險防范措施,抓好現(xiàn)場措施落實。對于沖渣等安全風險較大的作業(yè)，防護措施必須經(jīng)企業(yè)生產(chǎn)領導現(xiàn)場檢查確認后方可進行。4.切實開展反“三違”治理活動，嚴明紀律、嚴格管理。加大安全生產(chǎn)規(guī)章制度學習、執(zhí)行的檢查力度，營造領導和專業(yè)技術人員學

21、規(guī)程、嚴格執(zhí)行規(guī)程的氛圍，培養(yǎng)良好的工作習慣，堅決杜絕經(jīng)驗主義、克服管理工作的隨意性。5.各級領導及專業(yè)技術人員要認真學習、嚴格執(zhí)行 “二十五項重點反措”，加強安全生產(chǎn)保證體系的能力建設。6.各單位要針對這起事故，從規(guī)章制度的執(zhí)行、反事故措施的落實、作業(yè)現(xiàn)場的管理和現(xiàn)場安全設施標準化等方面，認真開展隱患排查活動，舉一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的發(fā)生。,每日甘肅網(wǎng)-甘肅日報天水訊(記者趙建卿)5月13日8時10分，大唐甘谷發(fā)電廠

22、發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故。電廠作業(yè)人員在冷卻蓬灰時，被溢出的水、汽燙傷，現(xiàn)場9人燒傷。事故發(fā)生后，大唐甘谷發(fā)電廠立即采取應急措施，將傷者送往醫(yī)院進行救治。目前，9名受傷人員中2人經(jīng)搶救無效死亡，2人傷勢較重，5名輕傷人員病情穩(wěn)定。,大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡 7人受傷,接到報告后，天水市委、市政府高度重視，主要領導和分管領導第一時間分別作出批示，要求千方百計救治受傷人員，妥善做好死亡人員的善后事宜，盡快查明事故原因，追究相關人

23、員責任，同時立即組織召開事故分析會，采取有效措施，堅決防止重特大事故的發(fā)生。省安監(jiān)局有關領導專程趕赴現(xiàn)場指導事故調查處理工作。5月14日凌晨，省政協(xié)副主席、天水市委書記張景輝等領導趕赴醫(yī)院看望了正在救治的燒傷人員?！　?名作業(yè)人員在冷卻蓬灰時不慎被溢出的水、汽所燙，事故致2死7傷,大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡 7人受傷,,大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡 7人受傷現(xiàn)場,每日甘肅網(wǎng)-蘭州晨報天水訊(記者王蘭芳)5月1

24、3日，大唐甘谷發(fā)電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故。事故造成2人死亡，2人重傷，5人輕傷?！　?jù)了解，當日上午8時10分許，大唐甘谷發(fā)電廠9名作業(yè)人員在冷卻蓬灰時，不慎被溢出的水、汽燙傷。事故發(fā)生后，大唐甘谷發(fā)電廠立即采取應急措施，將傷者送往天水新天壇醫(yī)院、天水祥麟燒傷醫(yī)院進行救治。截至目前，9名受傷人員中，2人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡?！　〗拥绞鹿蕡蟾婧?，天水市委、市政府高度重視，主要領導和分管領導第一時間分別作出批示，要求千方百計救治受傷

25、人員，妥善做好死亡人員的善后事宜，并盡快查明事故原因，追究相關人員責任；立即組織召開事故分析會，采取有效措施，堅決防止重特大事故的發(fā)生。　　14日凌晨，省政協(xié)副主席、天水市委書記張景輝，天水市市長李文卿帶領市上相關領導和部門負責人趕赴天水新天壇醫(yī)院和天水祥麟燒傷醫(yī)院看望了正在救治的燒傷人員，同時進一步安排相關部門盡快聯(lián)系組織省內外有關專家救治危重病人。　　14日上午，天水市委常委、市紀委書記楊維俊，市委常委、副市長郭奇若帶領甘谷縣,

26、大唐甘谷電廠發(fā)生一起安全生產(chǎn)事故2人死亡 7人受傷,委、縣政府主要領導、分管領導以及市、縣安監(jiān)局、工信委等有關部門負責人前往事故現(xiàn)場對事故原因作進一步調查。同時，省安監(jiān)局副巡視員安軍光專程趕赴現(xiàn)場指導事故調查處理工作。14日下午3時許，記者來到天水新天壇醫(yī)院采訪時發(fā)現(xiàn)，在該院收治的5名傷者中，2人因傷勢較重，正準備轉往西安進行救治，醫(yī)院門口醫(yī)護人員和傷者家屬及單位有關人員正在做轉院前的準備工作，轉院工作緊張有序。據(jù)了解，其他5名輕傷人