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1、一 概述二 妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響三 妊娠合并糖尿病診治推薦指南(2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)) 四 妊娠合并糖尿病的監(jiān)測(cè)處理,內(nèi) 容,廣泛篩查及診治,GDM發(fā)病逐漸升高 。重視GDM孕期管理, 嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)和控制,圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善。,一、概述,(一)對(duì)孕婦的影響:1.先兆子癇 2.羊水過(guò)多 3.早產(chǎn)4.酮癥、酮癥酸中毒 5.感染,二、妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦的影響,(二)妊娠合并糖尿病對(duì)圍產(chǎn)
2、兒的影響胎兒的影響:流產(chǎn)、胎兒發(fā)育畸形、巨大 兒及胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)新生兒的影響:新生兒RDS、產(chǎn)傷、低血糖等,致畸、流產(chǎn),胎兒高胰島素血癥,產(chǎn)婦、子代代謝異常,不同時(shí)期血糖升高對(duì)胎兒影響,孕前/早孕,中、晚孕,遠(yuǎn)期,,,1. 胎兒畸形 研究表明: 血糖水平 畸形率 孕前血糖控制 0.8% 血糖正常水平 2.1%
3、 7.8—13.1mmol/l 4.9% HBA1c水平 畸形率 正常水平 無(wú)心臟畸形 <7.9% 3.2% 8.9%--9.9% 8.1% >10% 23.5%,
4、常為多發(fā)畸形主要畸形種類有:(1)心血管系統(tǒng),如大血管錯(cuò)位, 單心室等;(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng),無(wú)腦兒、腦脊膜膨出;(3)消化系統(tǒng),肛門(mén)或直腸閉鎖,以及發(fā)育不全、多囊腎;(4)肺發(fā)育不全,內(nèi)臟逆位。(5)骨骼畸形,常見(jiàn)于尾骨退化綜合癥,2 巨大兒母體高血糖-→胎兒高血糖-→胎兒高胰島素血癥,3.胎兒生長(zhǎng)受限孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育,胚胎發(fā)育落后。合并腎病、視網(wǎng)膜等微血管病變。胎盤(pán)血管也常伴有異常如血管腔狹窄等,胎兒血流供
5、應(yīng)減少,影響胎兒發(fā)育。胎兒畸形存在。少數(shù)見(jiàn)于:飲食控制過(guò)度。糖尿病腎病孕婦,F(xiàn)GR發(fā)生率達(dá)21%。,4.糖代謝異常對(duì)新生兒的影響RDS--胎兒高胰島素血癥,抑制肺II型細(xì)胞發(fā)育,表面活性物質(zhì)釋放減少NRDS增加(尤其未足月分娩)1990年美國(guó)Kjos:但孕期血糖控制好、孕38周后終止妊娠者,新生兒RDS 極少不明原因的胎死宮內(nèi):極少發(fā)生,4.糖代謝異常對(duì)新生兒的影響新生兒窒息新生兒RBC增多癥新生兒低血糖新生兒入I
6、CU率增加,5.糖代謝異常圍產(chǎn)兒死亡率資料統(tǒng)計(jì):正常組 7.8‰ (5/645) GDM組 11.4‰ (9/787) DM組 49.3‰ (4/81),(三).糖尿病母親子代遠(yuǎn)期并發(fā)癥肥胖癥機(jī)會(huì)增加:巨大兒1歲時(shí),體重正常,14~17歲出現(xiàn)肥胖成年后2型糖尿病發(fā)病增多,三、妊娠合并糖尿病診治推薦指南 (2011年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)),『診斷』(200
7、7年妊娠合并糖尿病臨床診治指 南)1.糖尿病合并妊娠妊娠前已確診為糖尿病者2.妊娠期糖尿病概念:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。診斷方法:50gGCT OGTT,『診斷』 (2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)) (一).糖尿病合并妊娠 1.妊娠前已確診為糖尿病者。 2.妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦,尤其糖尿病高 危因素者,首次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行空腹血糖或者隨機(jī) 血糖檢查,達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為孕前糖尿病,而非GDM.
8、(1)妊娠期空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L.(2)孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿,體重不升或下降,甚至并發(fā)酮癥酸中毒,伴血糖明顯升高,隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L者。,『診斷』 (2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)) (二)妊娠期糖尿病( GDM):診斷:1.孕期首次產(chǎn)檢應(yīng)行血糖檢查(空腹或隨機(jī)血糖)篩查孕前糖尿?。ㄟ_(dá)前述標(biāo)準(zhǔn)者為孕期糖尿病)血糖低于7.0mmol/L.隨機(jī)血糖低于11.1mmol/L者。,『診斷』(
9、2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)) (三)妊娠期糖尿?。?GDM):2. 妊娠24周后對(duì)非糖尿病的孕婦,進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT). 75g OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)推薦標(biāo)準(zhǔn):空腹、服葡萄糖后1、2小時(shí)三項(xiàng)血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L.任何一項(xiàng)血糖達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM.,『診斷』 (2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)) (三)妊
10、娠期糖尿?。?GDM):3.孕婦具有糖尿病高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū),建議妊娠24-28周首先檢查FPG.FGP ≥5.1mmol/L可以直接診斷GDM,不必再做75g OGTT. FGP ≥4.4-5.1mmol/L者,盡早做75g OGTT,『診斷』 (2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn))注意:所有孕婦首次產(chǎn)檢應(yīng)進(jìn)行血糖檢查不建議孕期進(jìn)行50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)不需進(jìn)行服糖后3小時(shí)血糖測(cè)定OGTT前3-7天停用影響試驗(yàn)藥物,
11、試驗(yàn)前3天碳水化合物不少于150g受試前晚空腹8-14小時(shí),試驗(yàn)應(yīng)在早7-9時(shí)開(kāi)始,可飲水采血后盡快送檢測(cè)定血糖。,『治療』(一)糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢與管理1.一般建議 所有計(jì)劃懷孕的糖尿病婦女進(jìn)行一次專業(yè)的健康咨詢,如果以往患有GDM目前已經(jīng)產(chǎn)后一年以上,最好計(jì)劃懷孕前行OGTT,或至少在早孕期行OGTT,若血糖正常,26-28周再做評(píng)價(jià)(B級(jí)證據(jù))。已伴有糖尿病慢性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病的女性,孕期病變
12、可能加重,不但孕前需進(jìn)行評(píng)價(jià),并且在孕期檢查時(shí)再次評(píng)價(jià)。,『治療』 2.糖尿病婦女孕前藥物合理應(yīng)用(1)孕前患糖尿病應(yīng)停用妊娠期禁忌的藥物(2)糖尿病合并慢性高血壓的孕婦,目標(biāo)血壓110-129/65-79mmHg.(3)糖尿病者孕前和孕早期應(yīng)補(bǔ)充葉酸(4)應(yīng)用二甲雙胍和/格列本脲的2型糖尿病,視可能的益處與不良反應(yīng),如果愿意,可繼續(xù)使用。,『治療』3.孕前血糖控制 計(jì)劃懷孕的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖: GHbA1c%<
13、6.5%(如應(yīng)用胰島素,則<7%)(B級(jí)證據(jù))。GHbA1c% <6.5%相應(yīng)的毛細(xì)血管血糖大概是餐前<6.5mmol/L,餐后8.5mmol/L.GHbA1c% >8%不建議懷孕,直至血糖控制接近正常,『治療』(二)妊娠期治療原則1.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT) 確診GDM,立即進(jìn)行MNT推薦總熱量:應(yīng)基于孕前體重和孕期體重增長(zhǎng)速度,表1 能量系數(shù)=(Kcal/Kg理想體重)平均能量=(Kcal/d)體重=(Kg) 總能量
14、不宜孕早期<1500Kcal,孕晚期<1800Kcal,表1 孕婦每日能量攝入推薦(基于孕前體重推薦),『治療』(二)妊娠期治療原則2.GDM運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法作用:降低胰島素抵抗方法: 中等強(qiáng)度 有氧運(yùn)動(dòng) 大中肌肉群參加時(shí)間:10分鐘漸延至30分鐘頻率:3-4次/周注意:防止低血糖及延遲性低血糖,低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止運(yùn)動(dòng);避免清晨空腹運(yùn)動(dòng),『治療』(二)妊娠期治療原則3.藥物治療 (
15、1) 胰島素治療 常用胰島素制劑:超短效人胰島素類似物:門(mén)冬胰島素 10-20min生效 高峰40-60min短效胰島素:30分鐘生效 藥效7-8小時(shí)中效胰島素:2-4h生效 高峰6-10h 藥效14-18h預(yù)混胰島素:以餐后血糖升高為主,不太適用于孕期,『治療』(二)妊娠期治療原則3.藥物治療 (1) 胰島素治療 時(shí)機(jī):飲食治療3-5天后,測(cè)定孕婦24小時(shí)血糖輪 廓試驗(yàn)(大輪廓末梢血糖)及尿酮體。若空腹或餐前≥
16、5.3mmol/L,或餐后2小時(shí)血糖 ≥6.7mmol/L,或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥,增加飲 食血糖又超過(guò)孕期標(biāo)準(zhǔn)者,『治療』3.藥物治療 (1) 胰島素治療方案:最符合生理要求的胰島素治療方案:基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效/短效胰島素。①基礎(chǔ)胰島素治療②餐前超短效胰島素治療③胰島素聯(lián)合治療:中效+超短效或短效聯(lián) 合,目前應(yīng)用最普遍的方法。,『治療』 3.藥物治療 (1) 胰島素治療注意事項(xiàng):小劑量開(kāi)始調(diào)整后2-3天判斷療
17、效每次增減2-4u或不超過(guò)胰島素用量的20%妊娠32-36周胰島素用量高峰期,『治療』(二)妊娠期治療原則3.藥物治療 (2)口服降糖藥在GDM中應(yīng)用二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中可以知情同意選用,(2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn))(一)孕婦血糖監(jiān)測(cè) 1.方法:小輪廓-每日四次 大輪廓-每日七次,適用于:血糖控制不良、不穩(wěn)定者用胰島素者(血糖穩(wěn)定者 每周 進(jìn)行血糖大輪廓檢查一次),四、妊娠合并糖尿病
18、的監(jiān)測(cè)處理,(一)孕婦血糖監(jiān)測(cè)2.孕期血糖控制目標(biāo):空腹/餐前血糖<5.3mmol/L餐后2小時(shí)<6.7mmol/L;夜間血糖不低于3.3mmol/L ,孕期糖化血紅蛋白最好低 于5.5%(胰島素治療期間1-2月查一次) 3.檢測(cè)尿酮體,早期發(fā)現(xiàn)DKA,(二)胎兒的監(jiān)測(cè)1.胎兒發(fā)育異常的檢查2.胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)3.胎兒宮內(nèi)安危的評(píng)價(jià)4.羊膜腔穿刺:對(duì)血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者,計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)穿刺并腔內(nèi)注射
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