從藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程探討抗菌藥物的選擇

1、從ADME過(guò)程探討抗菌藥物的選擇,,,,,,,,,,基本情況,既往史,主訴,藥物及食物過(guò)敏史,,女，53歲，體重60kg，身高157cm, 2017.12.18日入院。,腰痛，尿血，尿頻，伴發(fā)熱3天。,,高血壓、雙腎多發(fā)性結(jié)石，冠心病，甲狀腺瘤病史。2013年診斷為冠心病。,頭孢類、青霉素類過(guò)敏史，表現(xiàn)為皮疹,案例 1,,體格檢查,,,體溫38.4 ℃；脈搏72次/min；呼吸20 次/min；血壓150/80 mmHg；腹軟，

2、無(wú)壓痛反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無(wú)明顯水腫。,血常規(guī)：WBC 11.81×109/L N% 81.74尿常規(guī)：紅細(xì)胞 30.1/uL 白細(xì)胞 568.1/uL生化：CRP 38.6mg/L PCT 0.13ng/ml,輔助檢查,,入院診斷,1. 急性腎盂腎炎2. 冠心病 心絞痛型3. 高血壓病3級(jí) 很高危4. 糖耐量異常5. 腎結(jié)石,主要治療藥物,,,,,,,12月18日,,,,12月29日,體溫38.

3、4 ℃尿常規(guī)：紅細(xì)胞 30.1/uL 白細(xì)胞 568.1/uL尿培養(yǎng),體溫37.5 ℃無(wú)發(fā)熱、尿頻尿痛藥敏結(jié)果,,好轉(zhuǎn)出院口服左氧氟沙星片,12月24日,,體溫38.5 ℃仍有尿頻、尿痛藥師建議換用左氧氟沙星0.4g ivgtt Qd,,12月20日,,,藥敏結(jié)果,,,,,討論——藥代動(dòng)力學(xué),大部分以原型經(jīng)腎臟排泄,經(jīng)腎臟排泄出20%,討論——尿路感染,適應(yīng)癥,基本情況,診斷,主要治療,ADR表現(xiàn),患者男，81歲，20

4、17年11月29日入院尿毒癥血液透析治療5年，糖尿病、高血壓病史10年,1. 2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性腎衰竭 CKD5期2. 高血壓病3級(jí) 很高危3. 社區(qū)獲得性肺炎,,11月30日頭孢他啶1g ivgtt Bid其它：降糖、降壓、護(hù)腎,12月6日煩躁不安，胡言亂語(yǔ)，拒絕進(jìn)食和口服藥物，神志不清,案例 2 ——1例抗生素腦病的ADR,分析,1. 臨床資料+?？茣?huì)診排除了腦血管病變、高血壓腦病、糖尿病并發(fā)癥、尿毒癥腦病。

5、2. 排除其它合并用藥產(chǎn)生的ADR。3. 停用頭孢他啶，增加血液透析頻率，12月11日精神癥狀好轉(zhuǎn)。,抗生素腦病,由抗生素中毒（過(guò)量）引起的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的綜合癥常見(jiàn)藥物：β-內(nèi)酰胺類 （頭孢菌素） 碳青酶烯類 喹諾酮類,,時(shí)間,從開(kāi)始使用抗生素到出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀2～14天,,并發(fā)癥,幾乎都發(fā)生在有不同程度的慢性腎衰患者,,年齡,個(gè)別發(fā)生在年齡偏大而沒(méi)有慢性腎衰的老年患者,,原

6、因,應(yīng)用抗生素原因多為感染,頭孢菌素類抗生素腦病特點(diǎn),頭孢他啶,頭孢他啶90%以上以原形經(jīng)腎臟排泄,正常人血漿半衰期為2 h, 腎衰竭時(shí)其血漿半衰期為25 h。頭孢他啶穿透完整血腦屏障的能力差，腦膜有炎癥時(shí)腦脊液濃度高。,藥代動(dòng)力學(xué)上引發(fā)抗生素腦病可能機(jī)制,1 慢性腎功能不全致抗生素排泄減少。2 低蛋白血癥使游離血藥濃度升高。3 代謝性酸中毒的存在使酸性藥物(如頭孢菌素)的血清游離水平升高。4 尿毒癥毒性物質(zhì)影響了微血管的內(nèi)皮細(xì)

7、胞代謝,造成微循環(huán)障礙,同時(shí)也使血腦屏障受損,而在炎癥狀態(tài)時(shí)血腦屏障的通透性可增加，從而使腦脊液中藥物濃度增加。,考慮因素,嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用的適應(yīng)證藥物血中濃度及有效藥物濃度藥物的代謝方式和排泄途徑腎功能狀況和藥物的腎毒性大小透析對(duì)該種藥物的清除能力,,1.消化道吸收2.消化道外吸收： 吸入給藥 局部給藥 注射給藥：i.m s.c i.v,吸收 Abs

8、orption,iv 無(wú)吸收過(guò)程，起效快，重癥感染首選,分布 Distribution,影響分布的因素：1. 血漿蛋白結(jié)合率2. 器官血流量3. 組織細(xì)胞結(jié)合4. 體液pH和藥物的解離度5. 體內(nèi)屏障：血腦屏障、胎盤屏障,腦脊液中抗菌藥物的分布情況,骨組織中抗菌藥物的分布情況,代謝Metabolism和排泄Excretion,代謝：藥物在體內(nèi)發(fā)生的化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變 主要部位：肝臟排泄：藥物及其代謝產(chǎn)物從體內(nèi)排